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Sesiones Científicas AHA 2019

Uno de los encuentros más importantes de la agenda científica mundial convoca a expertos para una puesta el día acerca de las enfermedades cardiovasculares
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Fuente: IntraMed 
FA: anticoagulación >75 años

Beneficio clínico neto de la anticoagulación oral en adultos mayores con fibrilación auricular
Sachin J. Shah, Daniel E. Singer, Margaret C. Fang, Kristi Reynolds, Alan S. Go, Mark H. Eckman. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006212 Circulación: Calidad cardiovascular y resultados.

Resumen
Antecedentes:

Si bien las pautas recomiendan la anticoagulación para todos los pacientes con fibrilación auricular (FA) ≥75 años, la evidencia del beneficio clínico neto (BCN) del anticoagulante en adultos mayores es escasa.

Intentamos determinar la asociación entre la edad y el BCN de la anticoagulación en adultos mayores con FA.

Métodos y resultados:

Examinamos adultos ≥75 años con FA incidente en la cohorte de la Anticoagulación y los factores de riesgo en la fibrilación auricular-Cardiovascular Research Network.

Utilizando un modelo de transición de estado de Markov, estimamos el beneficio clínico neto (BCN) de por vida de warfarina y apixabán en relación con ningún tratamiento en años de vida ajustados por calidad (AVAC).

En el modelo de decisión, cada mes los pacientes enfrentan una posibilidad de accidente cerebrovascular, hemorragia o muerte por una causa competitiva; la probabilidad de cada uno es una función del riesgo de accidente cerebrovascular, el riesgo de hemorragia y la esperanza de vida de los pacientes individuales.

Definimos beneficios mínimos de por vida clínicamente relevantes como 0.10 años de vida ajustados por calidad (AVAC). En un análisis de sensibilidad, examinamos el efecto de los riesgos competitivos de muerte en BCN utilizando 2 modelos, uno que incluye riesgos competitivos y el segundo sin riesgos competitivos.

Se incluyeron 14.946 pacientes, con una mediana de edad de 81 años y una puntuación media de CHA2DS2-VASc de 4. En el análisis principal, después de los 87 años, los BCN asociados con warfarina disminuyeron por debajo de los 0,10 AVAC de por vida, mientras que los BCN asociados con apixaban no disminuyeron por debajo de 0,10 AVAC de por vida hasta después de los 92 años.

En los análisis de sensibilidad, en un horizonte de 3 años, la eliminación de los riesgos competitivos de muerte resultó en un BCN más alto (a los 90 años, la diferencia de mediana usando warfarina 0.010 AVAC [IC 95%, 0.009–0.013], diferencia de mediana utilizando apixaban 0.025 QALYs [IC 95%, 0.024–0.026]).


Beneficio clínico neto de por vida con la anticoagulación por edad utilizando la puntuación de accidente cerebrovascular Anticoagulación y factores de riesgo en la fibrilación auricular (ATRIA). A, warfarina. B, Apixaban. El marcador indica el beneficio clínico neto promedio de por vida para la edad, la barra indica el rango intercuartil. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico se calculó utilizando la puntuación ATRIA. AVAC indica año de vida ajustado por calidad.

Conclusiones:

El BCN de la anticoagulación disminuye con la edad avanzada. El riesgo competitivo de muerte disminuye el BCN de anticoagulación para pacientes mayores con FA.

Los médicos deben considerar competir con los riesgos de mortalidad al recomendar anticoagulantes a adultos mayores con FA.

Lo que se sabe

  • Debido a que el envejecimiento aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, las directrices recomiendan la anticoagulación para todos los pacientes de 75 años de edad y mayores con fibrilación auricular.
     
  • Sin embargo, el envejecimiento también aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con anticoagulantes y el riesgo de muerte por otras causas (p. Ej., Cáncer).
     
  • No se describe bien cómo estos riesgos competitivos afectan la clínica neta de anticoagulación en adultos mayores.

Lo que agrega el estudio

  • Al examinar una gran cohorte de pacientes con fibrilación auricular utilizando un modelo de simulación, encontramos que el beneficio clínico neto del uso de anticoagulantes disminuye con la edad más allá de los 75 años.
     
  • El riesgo de muerte por otras causas (p. Ej., cáncer) tiene una influencia importante en la disminución del beneficio clínico neto del uso de anticoagulantes.
 

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