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Sesiones Científicas AHA 2019

Uno de los encuentros más importantes de la agenda científica mundial convoca a expertos para una puesta el día acerca de las enfermedades cardiovasculares
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Fuente: IntraMed 
Estenosis aórtica RECOVERY

Comparación aleatorizada de cirugía temprana versus tratamiento convencional en estenosis aórtica muy severa - RECOVERY

Contribución a la literatura:

El ensayo RECOVERY mostró que la cirugía temprana entre pacientes con estenosis aórtica asintomática pero muy severa mejora la supervivencia a los 8 años en comparación con la espera vigilante.

Descripción

El objetivo del ensayo fue evaluar la seguridad y el beneficio de la cirugía versus la espera vigilante entre pacientes con estenosis aórtica muy grave asintomática.

Diseño del estudio

Los pacientes elegibles con estenosis aórtica asintomática muy grave se asignaron al azar de forma abierta 1: 1 a reemplazo quirúrgico temprano de la válvula aórtica (AVR) (n = 4.089) o espera vigilante (n = 4.090).

  • Total proyectado: 273
  • Número total de afiliados: 145
  • Duración del seguimiento: 6.2 años.
  • Edad media del paciente: 64,2 años.
  • Porcentaje femenino: 51%

Criterios de inclusión:

  • Edad 20-80 años
  • Estenosis aórtica muy grave (área de la válvula aórtica [AVA] 0,75 cm2, velocidad máxima ≥4,5 m / seg, o gradiente medio ≥50 mm Hg)
  • Falta de síntomas

Criterio de exclusión:

  • Disnea de esfuerzo, síncope, presíncope o angina
  • Fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) <50%
  • Regurgitación aórtica clínicamente significativa o enfermedad de la válvula mitral
  • Cirugía cardíaca previa
  • Prueba de esfuerzo cardíaco positivo
  • Condiciones médicas como el cáncer.

Otras características / características destacadas:

  • Índice de masa corporal: 24,5 kg / m2
  • Enfermedad de la arteria coronaria: 4-5%
  • EuroSCORE II medio: 0.9%
  • Causa de estenosis aórtica: válvula bicúspide: 60%, degenerativa: 33%, reumática: 6%
  • Velocidad pico: 5.1 m / seg, gradiente medio 64 mm Hg, AVA 0.64 cm2
  • FEVI media: 65%

Resultados principales:

El resultado primario de la mortalidad operatoria o la mortalidad cardiovascular a los 4 años, para la cirugía temprana versus la espera vigilante, fue del 1% frente al 6% (p <0.05). A los 8 años: 1% vs. 26% (p = 0.003).

Mortalidad cardiovascular a los 4 años: 1% vs. 15% (razón de riesgo 0.09, intervalo de confianza del 95% 0.01-0.67, p <0.05).

Resultados secundarios para cirugía temprana versus espera vigilante:

  • Mortalidad por todas las causas a los 8 años: 10% frente a 32% (p <0.05).
     
  • Hospitalización por insuficiencia cardíaca: 0% vs. 11% (p <0.05).
     
  • Cualquier criterio de valoración secundario o AVR en el grupo de espera vigilante: 62% a los 4 años, 92% a los 8 años.

Interpretación:

Los resultados de este ensayo indican que la cirugía temprana entre pacientes con estenosis aórtica asintomática pero muy severa (AVA 0.75 cm2, gradiente promedio ≥50 mm Hg, velocidad máxima ≥4.5 m / seg) mejora la supervivencia a 8 años en comparación con la espera vigilante .

Estos son hallazgos importantes y probablemente cambiarán las pautas sobre este tema. Actualmente, la cirugía para la estenosis aórtica asintomática tiene una indicación de Clase IIb en la guía de la enfermedad cardíaca valvular de la American Heart Association / American College of Cardiology.

Hay datos de observación de que los pacientes con velocidad máxima> 5 m / seg pueden beneficiarse particularmente, especialmente si son candidatos de bajo riesgo quirúrgico.

Algunos puntos notables: aunque el riesgo quirúrgico de estos pacientes era bajo, no hubo muertes operativas, lo que probablemente sea un reflejo de operadores / instituciones con experiencia. La generalización de estos hallazgos puede ser más difícil en un paisaje más heterogéneo, como en los Estados Unidos.

Además, es interesante observar que los pacientes en el brazo de espera vigilante podrían pasar hasta 8 años sin cruzar (solo dos cruces a la cirugía), a pesar de tener una estenosis aórtica tan severa. Otros estudios han sugerido que este período "latente" (es decir, sin síntomas a pesar de la estenosis aórtica severa) sea de aproximadamente 1-2 años.

Esta cohorte tenía una proporción muy alta de pacientes con estenosis aórtica bicúspide, lo que puede ser una razón parcial para esto. Además, las pruebas de ejercicio solo se emplearon selectivamente; por lo tanto, algunos pacientes podrían tener estenosis aórtica sintomática "oculta", que habría sido desenmascarada con una prueba de esfuerzo.

El ensayo EARLY-TAVR busca inscribir a una población asintomática similar: todos los pacientes deben someterse a pruebas de ejercicio por este motivo. Finalmente, estos resultados no son aplicables a TAVR; EARLY-TAVR y otros estudios ayudarán a informar esta pregunta.


Referencias
Kang DH, Park SJ, Lee SA, y col. Cirugía temprana o atención conservadora para la estenosis aórtica asintomática. N Engl J Med 2019

 

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