Una guía práctica | 23 DIC 19

Mycoplasma genitalium: diagnóstico y tratamiento

Es una superbacteria cuya transmisión por vía sexual y la facilidad con la que desarrolla resistencia genera gran preocupación sanitaria
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Autor/a: Nicolas Pinto-Sander, Suneeta Soni BMJ 2019;367:l5820 (Published 18 October 2019).
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Lo que es necesario saber

M. genitalium es una infección de transmisión sexual que en la mayoría de las personas es asintomática, pero puede causar síntomas urogenitales

• Las pruebas están indicadas en hombres con uretritis no gonocócica y en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica y sus parejas actuales, pero no se recomiendan estudios de detección

• Las pruebas y el manejo de M. genitalium son complejas y deben ser realizadas en un entorno genitourinario

• Las opciones terapéuticas son limitadas debido a las tasas elevadas de resistencia a los macrólidos, que probablemente sean el resultado del uso excesivo de dosis únicas de azitromicina

• Ya no se usa una dosis única de 1 g de azitromicina para ninguna infección de transmisión sexual

 
¿Qué es Mycoplasma genitalium?

M. genitalium es la bacteria autorreplicante más pequeña que se conoce. No posee pared celular y, por lo tanto, no se puede detectar en una muestra mediante la tinción de Gram. Predomina en el tracto genitourinario de ambos sexos.

Evade el sistema inmune adaptativo estableciendo una infección intracelular (posiblemente debido a su estructura puntuda), pero también por las proteínas antigénicas y la variación de las proteínas de expresión superficial.

La infección por M. genitaliuim puede persistir durante meses o años en individuos asintomáticos.

La bacteria se halla en las muestras genitales del 15-25% de los hombres con uretritis no gonocócica y en el 10-13% de las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Aunque se cree que las consecuencias patológicas de la infección por M. genitalium se deben principalmente a la respuesta del huésped, se ha demostrado que M. genitalium causa un daño directo a las cilias en el cultivo de células de Falopio humano.

¿Quién contrae M. genitalium?

La prevalencia de M. genitalium en la población general es 1-2%, alcanzando el 4-38% en las personas que asisten a clínicas de medicina genitourinaria.

Los factores de riesgo son similares a los de la la infección por Chlamydia trachomatis: etnia no blanca, aumento del número de parejas sexuales y tabaquismo.

Sin embargo, la infección por C. trachomatis afecta principalmente a los jóvenes, mientras que la infección por M. genitallium parece alcanzar un pico algo más tarde en los hombres y permanece con mayor prevalencia en los grupos de mayor edad de ambos sexos.

La evidencia de transmisión sexual de M. genitalium proviene de estudios de parejas sexuales de individuos infectados, que tienen mayor incidencia de infección que los controles y donde ambos miembros de la pareja tienen cepas genéticamente idénticas.

 
¿Cómo se presenta?

La mayoría de las personas con infección por M. genitalium del tracto genital son asintomáticas y no desarrollan la enfermedad.

Signos y síntomas de infección Por M. genitalium

 > Hombres

• Disuria

• Secreción uretral

• Irritación del pene y/o molestias uretrales.

 > Mujer

• Disuria

• Sangrado poscoito

• Sangrado intermenstrual doloroso.

• Cervicitis

• Dolor pélvico

 

La presentación más común es la uretritis masculina. La evidencia más fuerte de la enfermedad sintomática proviene de hombres con uretritis no gonocócica. En un metaanálisis de 19 estudios de observación, el 21,1% fue positivo para M. genitalium vs. el 6,7% de los controles. No se sabe cuántos hombres con M. genitalium desarrollará infección genital, pero es probable que sea <10%.

Aunque en las mujeres la evidencia es mucho menor, varios estudios apoyan la asociación de la cervicitis por M. genitalium (particularmente en el contexto del sangrado poscoito) y la EIP.

En un metaanálisis, los riesgos relativos agrupados para cervicitis y EPI fueron 1,66 y 2,14, respectivamente. El número de mujeres con infección por M. genitalium que desarrollará enfermedad sintomática se desconoce, pero es probable que sea <5%.

¿Cuáles son las complicaciones?

En los hombres, las complicaciones son raras. Puede causar artritis adquirida sexualmente y es posible también que epididimitis. Algunos datos sugieren una asociación con prostatitis, pero esto necesita más evaluación. Su prevalencia en muestras rectales de hombres homosexuales es elevada, pero la infección generalmente es asintomática y hay datos contradictorios de estudios más pequeños que muestran una asociación con la proctitis.

En las mujeres, el M. genitalium puede ascender desde la parte inferior al tracto genital superior y causar enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), la asociación se produce en el 10-13% de casos. Preocupa el hecho de que esto pueda afectar la fertilidad, pero la interpretación de los estudios sobre el M. genitaiuml e infertilidad es compleja debido a la heterogeneidad de los datos provenientes de diferentes metodologías utilizadas y poblaciones estudiadas.

Aunque M. genitalium puede causar daño en las cilias de las trompas de Falopio in vitro, un metaanálisis reciente de estudios sobre M. genitalium e infertilidad halló solo una asociación sin significado estadístico. Sin embargo, esta asociación fue más estrecha cuando se hicieron correcciones por las infecciones con C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

En relación con los resultados adversos en el embarazo, los pocos datos disponibles sugieren una pequeña asociación con el nacimiento prematuro y el aborto espontáneo.

¿En quién evaluar la presencia de M. genitalium?

Las guías recientes de la Association for Sexual Health and HIV (BASHH), la International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI),y la Australasian Sexual Health Alliance hacen recomendaciones sobre estudios y tratamientos de M. genitalium.

La mayoría de las infecciones por M. genitalium son asintomáticas y no patógenas, y el tratamiento de grandes cantidades de individuos potencialmente puede causar daño a nivel de la población al aumentar la resistencia a los antibióticos. Por lo tanto, las pruebas deben estar restringidas a aquellos con síndromes indicadores específicos.

En atención primaria o de urgencia, cualquier paciente con sospecha de uretritis o EIPen las cuales podría estar involucrado M. genitalium debe ser derivado al servicio de salud sexual, para una evaluación adicional.

Cribado de ka infección por M. genitalium

Si bien existe la necesidad de realizar estudios de casos específicos, no hay evidencia para hacer una detección universal.

Todavía se desconocen la morbilidad y los resultados adversos en hombres y mujeres con infección asintomática por M. genitalium, y hacer pruebas en más individuos para detectar esta infección conduciría inevitablemente a más individuos tratados y, casi con toda seguridad, a tasas más elevadas de resistencia antimicrobiana. Por otra parte, no hay evidencia de que el cribado de M. genitalium sea rentable y, por lo tanto, no se justifica.

Pruebas diagnósticas

No en todos lados están disponibles las pruebas de amplificación de ácido nucleico para el diagnóstico de M. genitalium. La prueba de una muestra de la primera micción en los hombres es más sensible que una muestra de hisopado uretral y, para las mujeres, la muestra de elección es el hisopado vulvovaginal, ya que es más sensible que los hisopados endocervicales.

Actualmente se recomienda que luego de la detección de M. genitalium se realicen pruebas para detectar mutaciones asociadas con la resistencia a los macrólidos, como orientación para el tratamiento antibiótico. También existen ensayos de resistencia y la genotipificación de la sensibilidad a los macrólidos y fluoroquinolonas, pero su costo es elevado.

M. genitalium es un organismo pequeño no visible con el microscopio de luz. Es de crecimiento muy lento y con requerimientos selectivos, por lo que su cultivo tarde semanas o meses y es poco práctico para la detección oportuna.

Tratamiento de la infección confirmada por M. genitalium

Debido a la ausencia de pared celular, M. genitalium no es sensible a los antibióticos que inhiben la formación de la pared celular, reduciendo así la cantidad de antibióticos efectivos disponibles.

Manejo de la infección por M. genitalium, según la guía de 2018 del BASHH

 > Infección no complicada

• Resistencia a los macrólidos nula o desconocida:

Antibióticos de primera línea ? doxiciclina 100 mg. 2/día, 7 días, seguida inmediatamente de 1 g de azitromicina + 500 mg/día, 2 días.

Antibióticos de segunda línea: moxifloxacina, 400 mg/día, 10 días.

• Resistencia a los macrólidos: Moxifloxacina 400 mg/día, 10 días

 > Complicada (EIP, epididimitis):

• Moxifloxacina 400 mg/día, 14 días.

Doxiciclina

 
Doxiciclina

La doxiciclina, usada habitualmente para tratar la uretritis no gonocócica, tiene tasas bajas de curación microbiológica para la infección por M. genitalium ? 30-40% cuando se usa como monoterapia. Sin embargo, se recomienda indicarla previo al tratamiento con azitromicina porque disminuye la carga bacteriana y mejora las tasas de eliminación de un agente eficaz posterior, sin desarrollar resistencia de novo.

Azitromicina

Históricamente, la base terapéutica para la infección por M. genitalium ha sido los macrólidos, pero las tasas de erradicación están disminuyendo globalmente. M. genitalium desarrolla resistencia a los macrólidos con mucha facilidad y la mutación de un solo punto en el gen 23SrRNA es suficiente para hacerlo resistente.

En los centros urbanos del Reino Unido, la tasa reciente de resistencia a los macrólidos es del 73%, mientras que en Australia alcanzó el 82% en muestras rectales de hombres homosexuales. A medida que las pruebas aumentan, es probable que una mayor presión farmacológica sobre el organismo conduzca a más cambios mutacionales y mayores tasas de resistencia, lo cual ya se está observando en la región Asia-Pacífico, donde el uso de quinolonas es mucho mayor que en otro lugar.

Moxifloxacina

Se trata de una fluoroquinolona de cuarta generación que todavía es altamente eficaz en Europa (>95%), aunque es probable que su eficacia disminuya si su uso es elevado. La resistencia a las fluoroquinolonas se debe a mutaciones en los genes de la ADNgirasa (gyrA y gyrB) y los genes de la topoisomerasa IV (parC y parE). Las tasas de resistencia en la región Asia-Pacífico, donde su uso está más extendido, son más elevadas y crecientes.

Por otra parte, ahora se recomienda que el uso de quinolonas debe restringirse debido a que potencialmente causan efectos neurológicos o musculoesqueléticos incapacitantes y permanentes, haciendo que las opciones terapéuticas para este organismo sean más limitadas.

Otros agentes

Cuando falla la moxifloxacina o hay resistencia de clase dual (macrólidos y quinolonas), las opciones terapéuticas son muy limitadas. La pristinamicina tiene tasas de curación >95% cuando se administra precedida por la doxiciclina, pero no está disponible en todos los países. Requiere 4 dosis/día durante 10 días.

La sitafloxacina, otra fluoroquinolona de cuarta generación, ha sido utilizada en Australia y puede tener actividad contra cepas resistentes a la moxifloxacina.

La solitromicina es un flourocetólido de espectro extendido con tasas de curación teóricamente más elevadas de M. genitalium resistente a la azitromicina, pero se necesitan más datos de ensayos clínicos para evaluar su eficacia.

Seguimiento

Se recomienda hacer pruebas y tratamiento de las parejas sexuales actuales, para evitar la reinfección del caso índice.

Los pacientes con infección por M. genitalium confirmada deben realizarse una prueba de curación para garantizar la eliminación del organismo y, aunque se desconoce cuál es el momento óptimo para ello, se recomienda realizarla 5 semanas después del inicio del tratamiento.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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