El servicio quirúrgico endovascular de trauma

La hemorragia es un problema significativo después de una lesión traumática, pudiendo ser una característica de la presentación, o un problema secundario que complica la lesión original o el tratamiento [1].

El control de la hemorragia es vital y puede ser requerido inmediatamente, o como una maniobra profiláctica.

Aunque la cirugía abierta fue alguna vez el único método para controlar el sangrado, los métodos para lograr la hemostasia se han vuelto más variados y sofisticados.

Los cirujanos de trauma están entrenados para llevar a cabo hemostasia quirúrgica; no obstante, el rol de la exploración abierta en algunas lesiones está disminuyendo, principalmente porque las técnicas endovasculares basadas en el uso de catéteres han demostrado eficacia y durabilidad [2].

Por ejemplo, la colocación endoluminal de una prótesis en la aorta torácica ha reemplazado esencialmente la reparación quirúrgica en la lesión cerrada de la aorta torácica [3]. La angioembolización se ha convertido en el estándar de atención para el manejo de las lesiones vasculares traumáticas en las injurias de órganos sólidos [4], que no requieren laparotomía, y en la hemorragia arterial en las fracturas de la pelvis [5].

Entre 1997 y 2003, hubo un incremento de 27 veces en el uso de las técnicas endovasculares en el trauma, reportado por el National Trauma Data Bank (NTDB) [6]. Esa tendencia ha continuado sin disminución, con un 13,2% de las lesiones vasculares cerradas registradas en el NTDB tratada por medios endovasculares en 2010 [7].

A pesar de esa base de evidencia convincente, el acceso oportuno puede ser un desafío, porque la intervención endovascular es generalmente brindada por un servicio de radiología intervencionista (SRI) [8,9]. Además de los casos de trauma, el SRI tiene que priorizar otros compromisos electivos y de emergencia, a veces en múltiples sitios

En reconocimiento de este problema, la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo ha desarrollado un servicio endovascular de trauma (SET) para complementar el SRI existente [10].

El SET cuenta en su personal con cirujanos con doble entrenamiento, en trauma y vascular, y facilita el rápido acceso a la intervención endovascular. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del SET sobre el volumen de casos y el momento de la intervención.

> Población del estudio y extracción de datos

Después de la aprobación del comité institucional de revisión, todos los pacientes que fueron sometidos a una intervención endovascular entre enero de 2013 y diciembre de 2018, fueron identificados mediante una búsqueda en el sistema de registros médicos electrónicos (RME), utilizando los códigos de procedimiento apropiados.

Los registros de los pacientes en los RME y en el archivo de pacientes y sistema de comunicación, fueron consultados para confirmar el tipo de procedimiento y datos puntuales relacionados. Éstos incluyeron los momentos de los procedimientos, el servicio (SRI o SET), y cualquier procedimiento adicional realizado (laparotomía y toracotomía, entre otros).

Los procedimientos quirúrgicos concomitantes fueron definidos como teniendo lugar en el mismo quirófano que el procedimiento endovascular, mientras que los procedimientos en serie requirieron el traslado desde una sala a otra. Los detalles demográficos de los pacientes, fisiología en la admisión, y lesión, así como los datos de los resultados, fueron recuperados del registro de trauma.

> Configuración de la institución

El R Adams Cowley Shock Trauma Center sirve como el principal centro de recursos para adultos del estado de Maryland, una capacidad análoga a la de un centro de trauma de nivel 1 mejorado. La institución admite entre 6.000 y 7.000 pacientes de trauma anualmente.

Todas las intervenciones endovasculares para los pacientes de trauma fueron realizadas por el SRI hasta agosto de 2014, cuando se introdujo el SET para brindar un servicio de guardia 24/7 para intervenciones endovasculares de emergencia.

El SET complementa al SRI, que continúa brindando intervenciones especializadas no endovasculares y neuroradiológicas, tales como drenaje percutáneo, y procedimientos hepatobiliares y gastrointestinales. Ocasionalmente, durante períodos con reducción del equipo del SET, el SRI puede cubrir al SET, como ocurrió entre octubre y noviembre de 2017, durante un cambio en la facultad de cirugía.

El SET está integrado por cirujanos con entrenamiento en cirugía de trauma y cirugía vascular. Esos cirujanos contribuyen también, en otros horarios quirúrgicos de emergencia, para traumatismos y cirugía vascular.

Las intervenciones del SET son efectuadas dentro del quirófano de trauma, generalmente en un quirófano híbrido especial. Esa instalación está ubicada junto a la unidad de resucitación de trauma y permite el espectro completo de intervenciones quirúrgicas y endovasculares.

> Manejo de los datos y análisis estadístico

Los pacientes fueron identificados utilizado nombre, fecha de nacimiento, número del registro médico, y número de admisión. Esos identificadores permitieron la vinculación del RME con el registro de datos, lo que fue realizado utilizando los programas R (versión 3.5.2) y RStudio (versión 1.1.463). Las admisiones repetidas fueron contabilizadas cada una como nuevos episodios.

Los procedimientos fueron registrados en sus partes componentes, por ejemplo, una angioembolización esplénica contaría como 2  maniobras endovasculares: la angiografía y la embolización. Los pacientes también fueron sometidos a múltiples procedimientos durante los ingresos únicos, los que fueron manejados dentro de ese episodio de admisión.

La cohorte fue dividida en 3 grupos: pacientes manejados por el SRI antes del SET (previo a agosto de 2014; SRI pre-SET), después del SET (posterior a agosto de 2014; SRI post-SET) y los pacientes manejados luego por el SET. Inicialmente, las características demográficas basales, fisiológicas y lesionales, los resultados y los procedimientos, fueron comparados a través de esos grupos.

Para evaluar el acceso a los procedimientos endovasculares se seleccionó un subgrupo de pacientes sometidos a intervención dentro de las 24 horas de la admisión. Ese grupo fue elegido, asumiendo que su necesidad del procedimiento fue aguda, para evaluar a los pacientes con patología sensible al tiempo.

El tiempo total de los procedimientos y la duración del procedimiento fueron compararos entre 4 tipos de procedimientos (angiografía pélvica, esplénica, hepática y de la extremidad), elegidos por la coherencia de esos procedimientos, su impacto clínico y la gran cantidad de pacientes.

Las pruebas de normalidad fueron empleadas para determinar la distribución de las variables continuas. La prueba t de Student fue usada para comparar las variables normalmente distribuidas, presentadas como media (desvío estándar). La prueba de Mann-Whitney fue utilizada para comparar los datos no normales, presentados como mediana (rango intercuartil).

Los datos categóricos fueron evaluados usando la prueba de c² y presentados como número (proporción). Este análisis fue realizado usando el programa SPSS (versión 25.0; SPSS Inc., Chicago, IL).

Se utilizó el análisis de series temporales interrumpidas para evaluar los cambios en la tasa de casos a lo largo del tiempo. Inicialmente, el recuento mensual bruto de casos fue ajustado por la tasa de admisión, para tener en cuenta la variación estacional, y presentado como una tasa de casos por cada 100 admisiones.

La tendencia entre la tasa de casos pre y post-SET fue modelada con un análisis del cambio de la pendiente e intersección, usando la regresión de Prais-Winsten. Ese modelo toma en consideración la correlación serial de los errores en un modelo de regresión lineal.

Para cuantificar la diferencia entre las tendencias, se modeló un contrafactual que simuló una continuación de la regresión pre-SET. Eso se comparó con la regresión real observada post-SET, utilizando análisis de covarianza (ANCOVA). El análisis fue efectuado usando los programas R (versión 3.5.2) y RStudio (versión 1.1.463), y el resultado es mostrado gráficamente usando el programa GraphPad Prism (versión 8).

> Cohorte general

Durante el período de 6 años del estudio, ocurrieron 1.274 episodios de admisión de pacientes en los que ≥ 1 procedimientos endovasculares fueron realizados en el Shock Trauma Center.

En promedio, se efectuaron 2,6 maniobras endovasculares por paciente (por ej., angiografía, embolización, despliegue de una endoprótesis, etc.), para una carga total de procedimientos de 3.271. Un total de 1.164 pacientes (91,4%) fue exitosamente emparejado con un episodio en el registro de trauma.

Antes de la introducción del SET, 272 pacientes fueron tratados por el SRI (grupo SRI pre-SET) durante 1,6 años. Después de la introducción del SET, 394 pacientes fueron tratados por el SRI post-SET), y 608 pacientes consecutivos por el SET, durante 4,4 años.

>Datos de admisión, carga de lesiones y resultados

Demográficamente, el grupo del SET tuvo una mayor proporción de hombres comparado con los otros 2 grupos (P < 0,05). El grupo del SET puede ser caracterizado como teniendo una alteración fisiológica más grande, con una presión arterial más baja, pH más bajo, lactato más elevado y más coagulopatía, que los otros 2 grupos; la excepción fue el coma (escala de Glasgow < 8), en donde el grupo SRI post-SET tuvo una mayor proporción, comparado con los otros grupos.

En términos de lesiones de los pacientes, todos los grupos tuvieron una carga lesional similar, medida con el puntaje de severidad de la lesión, pero hubo algunas diferencias en la región corporal. Se presentó una mayor proporción de lesiones graves de cabeza y cuello en el grupo SRI post-SET. Ese grupo tuvo también una incidencia menor de trauma grave del abdomen y las extremidades, comparado con los otros dos grupos.

Se observaron diferencias en los requerimientos de transfusión en 24 horas entre los grupos. El requerimiento más bajo de transfusión se vio en el grupo SRI post-SET, seguido por el grupo SRI pre-SET, con el mayor volumen de producto transfundido en el grupo de SET. Eso se observó en la cantidad de pacientes que requirió una transfusión masiva (> 10 unidades de glóbulos rojos empaquetados), con 1 de cada 5 pacientes del SET con ese nivel de resucitación.

La duración más corta de la estadía se observó en el grupo SRI pre-SET, mientras que la más larga se vio en el grupo SRI post-SET (P < 0,005). No hubo diferencia estadística en la mortalidad.

> Datos del procedimiento

La mayor cantidad de pacientes en el grupo SET fue sometida a un acceso radial, en comparación con los grupos SRI pre-SET y SRI post-SET, en los que predominó el acceso femoral. Los grupos SRI pre-SER y SET tuvieron una probabilidad mayor de brindar una intervención terapéutica, comparados con el grupo SRI post-SET.

En términos de regiones anatómicas abordadas por las intervenciones, en el grupo SRI pre-SET las más comunes fueron la esplénica, hepática y arco aórtico/carótida.

Ese patrón cambió en el grupo SRI post-SET, en donde predominaron los procedimientos intracraneales, carotídeos y vertebrales. Dentro del grupo SET, los procedimientos más dominantes fueron los esplénicos, pelvianos y de las extremidades. Los vasos de los territorios de cabeza y cuello fueron los menos numerosos en el grupo SET.

De los pacientes sometidos a procedimientos endovasculares dentro de las 24 horas de la admisión, la proporción de pacientes admitidos y los procedimientos realizados fuera de horario fueron similares entre los grupos SRI pre-SET y SET. El tiempo de acceso al procedimiento endovascular fue más corto en el grupo SET, comparado con el grupo SRI pre-SET (P = 0,031), pero la duración global del procedimiento fue mayor en el grupo SET (P < 0,001).

La duración de la angiografía pélvica y hepática fue menor en el grupo SET, comparado con el grupo SRI pre-SET. La duración de la angiografía esplénica y de la extremidad fue comparable entre los grupos.