Una revisión narrativa | 15 DIC 19

Telemedicina y teletutoría en las especialidades quirúrgicas

Los autores efectuaron una revisión narrativa de los artículos con mayor información sobre el tema, para brindar una visión general del estado de la ciencia sobre esta cuestión e identificar áreas de investigación futura.
Autor/a: Huang EY, Knight S, Roginski Guetter C, Hambleton Davis y col. Am J Surg 2019; 218(4): 760-766
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La telemedicina es el campo de utilización de las telecomunicaciones con el propósito de diagnosticar y tratar a pacientes en localidades remotas.

Esta tecnología ha ganado cada vez más popularidad en los últimos años, tanto en medicina como en cirugía. Con el avance de la ciencia de la computación e ingeniería, la telemedicina le ofrece ahora a los cirujanos mayores oportunidades para la atención del paciente, tutoría, colaboración y enseñanza, sin estar restringidos por límites geográficos.

La telecirugía y la telerobótica, incluyendo comunicaciones por video pre y postoperatorias, ofrecen oportunidades para la atención quirúrgica de procedimientos efectuados en pacientes localizados en áreas remotas. También permiten compartir el conocimiento con consultantes para dirigir la atención del paciente, así como para educar a los profesionales en entrenamiento.

La teletutoría en cirugía promete abordar algunos de los problemas más acuciantes del campo, tales como la creciente disparidad de acceso a la atención quirúrgica, rápida transferencia del conocimiento de técnicas quirúrgicas innovadoras, y fomentar la autonomía de los residentes y la preparación profesional.

La teletutoría quirúrgica utiliza tecnología para facilitar la distribución del conocimiento quirúrgico, por medio de asistencia técnica y guía en tiempo real, entre un cirujano experimentado y uno novato, ubicados en diferentes regiones geográficas.

Le teletutoría ha mostrado ser comparable con la tutoría en el sitio, cuando se analizan el conocimiento y la adquisición de habilidades, reforzando de este modo el hecho de ser una herramienta costo-efectiva y confiable [1,2,3]. Estos reportes son especialmente alentadores ante los desafíos actuales de brindar atención quirúrgica subespecializada y tutoría en localidades geográficamente remotas.

Aquí, los autores presentan una revisión de publicaciones sobre telemedicina en lo que respecta a la cirugía, discutiendo específicamente seis facetas relevantes para los cirujanos:

1) Telerobótica o intervención quirúrgica directa

2) Teletutoría (cirujano a cirujano)

3) Teleconsulta (cirujano a otros especialistas o a médicos de atención primaria)

4) Telemedicina para el seguimiento postoperatorio

5) Teleeducación, especialmente en regiones con recursos limitados; y 6) tecnología actual de telemedicina.

Material y métodos

Un bibliotecario experimentado en investigación realizó una búsqueda de la bibliografía relevante en octubre de 2017, indagando en PubMed, Web of Science, y Science Direct, utilizando la siguiente estrategia: ((telecommunication [tiab] OR telemedicine [mh] OR telemedicine [tiab] OR telehealth [tiab] OR virtual [tiab] OR virtual medicine [tiab])) AND (general surgery [mh] OR general surgery [tiab] OR surgery [tiab] OR surgical [tiab] OR surgical patients [tiab]). Se encontró un total de 551 citas.

Se investigaron los resúmenes y los títulos por su relevancia y consideración para la revisión cuantitativa con meta-análisis, o revisión sistemática cualitativa. Se excluyeron 436 artículos por falta de relevancia para el tema; los mismos incluyeron trabajos de opinión, editoriales, y encuestas de usuarios no relacionadas con la telemedicina.

Los 115 artículos restantes con texto completo fueron examinados y sus referencias investigadas para determinar si otros artículos deberían ser incluidos, o si, después de la revisión, esos artículos no eran relevantes en relación con lo consultado.

No se hallaron datos comparativos; la mayoría de los trabajos publicados fueron estudios de casos y series de casos. Por esa razón, se procedió a una revisión narrativa de los artículos más informativos e ilustrativos (n = 54), para brindar una visión general del estado de la ciencia sobre esta cuestión e identificar áreas para investigación futura.

Resultados

> Telerobótica o intervención quirúrgica directa

Hubo nueve publicaciones primarias en el área de telerobótica identificadas en la búsqueda Cinco artículos discutían sobre telecirugía utilizando modelos animales o entrenadores. Tres publicaciones reportaron resultados de telecirugía en pacientes. De las publicaciones de telecirugía en no humanos, la primera fue en 1998, a cargo de Bowersox y col. [4].

Los autores evaluaron un sistema telemanipulador que permitió a un cirujano ver, escuchar y manipular un campo quirúrgico remoto, que – en ese estudio – estaba a 5 metros de distancia. Varios procedimientos, tales como reparación gástrica, colecistectomía, reparación de laceraciones hepáticas y de enterotomías, fueron efectuadas en cerdos por cirujanos con entrenamiento.

Los autores de ese estudio concluyeron que los procedimientos quirúrgicos podían ser completados usando esa tecnología; sin embargo, se necesitó mayor cantidad de tiempo, específicamente, 2,7 veces más.

Fabrizio y col. [5], utilizaron el robot Aesop 1000 TS para examinar el efecto del retardo de tiempo sobre el desempeño telequirúrgico, utilizando el juego Operation. Encontraron que el tiempo necesario para completar cada tarea, así como la tasa de error, se correlacionaron con los mayores retrasos. Challacombe y col. [6], estudiaron el acceso percutáneo humano versus robótico con aguja en un entrenador renal, para examinar la posibilidad de la telerobótica para abordar el riñón para una nefrolitotomía percutánea. Hallaron que la inserción robótica fue más lenta pero más precisa que la inserción humana, y que funcionó igualmente bien, tanto a nivel local como transatlántico.

En 2008, se publicaron dos estudios que evaluaron la viabilidad de usar el robot quirúrgico Da Vinci mejorado para telecirugía, para realizar cirugía remota. Utilizando modelos porcinos, ambos estudios efectuaron exitosamente cirugía remotamente, uno desde California hasta Ohio, y el otro con datos enrutados desde Londres (Ontario) hasta Halifax (Nueva Escocia). En el estudio de Sterbis y col. [7], se realizaron cuatro nefrectomías; en un caso, ocurrió la pérdida de un paquete visual que requirió que el cirujano local completara la mayor parte del procedimiento.

Las tasas de latencia estuvieron entre 450 y 900 ms, y resultaron ser bastante engorrosas a 900 ms. En el estudio de Nguan y col. [8], se efectuaron seis pieloplastias, y no se produjeron fallas en la red de comunicaciones.

La tasa de latencia vista fue de 350 ms, la que no pareció afectar la asincronía física-visual. Sin embargo, el Da Vinci en tiempo real continuó superando al Da Vinci telequirúrgico en relación con la velocidad (10,9 ± 1,1 min vs 20,7 ± 4,7 min; P < 0,01).

Se identificaron tres estudios que reportaron telecirugía en pacientes. El primero describió el establecimiento de un servicio de cirugía telerobótica remota, que estaba basado en Hamilton (Ontario) [9]. Utilizando el sistema microarticulado Zeus TS, el autor realizó 21 casos telerobóticos en North Bay (Ontario).

El entorno local requirió un cirujano entrenado en laparoscopía, pero no requirió experiencia en laparoscopía avanzada. Los casos incluyeron fundoplicatura laparoscópica de Nissen, reparación laparoscópica de hernia inguinal, y colectomías laparoscópicas, y fueron realizados en colaboración entre ambos cirujanos, el remoto y el local.

La tasa global de latencia fue de 135-140 ms y no fue evidente para el cirujano telerobótico. Ocurrió una perturbación temporaria en la señal de transmisión durante la primera colectomía, pero el cambio a una segunda línea de telecomunicación resolvió el problema con menos de 1 segundo de demora. La segunda publicación [1], reportó el trabajo de un Centre for Minimal Access Surgery (CMAS) con dos hospitales comunitarios.

El sistema microarticulado Zeus TS fue usado en 18 casos realizados (7 telerobóticos y 11 de teletutoría), con buenos resultados. La última publicación reportando telecirugía en pacientes fue un caso de fetoscopía telequirúrgica realizado desde Tampa (Florida) hasta Santiago (Chile), en una mujer con un embarazo gemelar, con un gemelo sin corazón [10]. La paciente fue sometida exitosamente a ultrasonido y fotocoagulación láser bajo la guía de un experto ubicado en Tampa, para ocluir el flujo sanguíneo al gemelo carente de corazón.

Esos estudios muestran que con la tecnología actual, la telecirugía remota es una hazaña altamente alcanzable. No obstante, el desempeño de la red continúa siendo un área de preocupación, dado que la tasa de latencia afecta la precisión y velocidad de la cirugía.

Asimismo, la pérdida del audio o video podría interrumpir la atención. Redes de alto grado y sistemas redundantes pueden ayudar a proteger contra ese riesgo. Finalmente, las mejoras adicionales en la visualización en 3D, el refinamiento de los movimientos de los instrumentos robóticos y la disminución de la inestabilidad, ayudarán también a mejorar la cirugía telerobótica.

> Teletutoría, cirujano a cirujano

La teletutoría facilita la transferencia segura de conocimiento desde un cirujano experimentado a uno novato, y permite al experto guiar al novato a través de un procedimiento en el que este último tuvo previamente una experiencia mínima [3].

La teletutoría ha sido utilizada y se sigue utilizando dentro de un amplio rango de subespecialidades quirúrgicas, incluyendo – pero no limitado a – neurocirugía, urología, cirugía vascular, oftalmología, otolaringología, y subespecialidades de la cirugía general, tales como pediátrica, trasplante, endocrina, y de trauma.

De hecho, en una revisión del año 2010 sobre resultados clínicos y beneficios educativos de la teletutoría, se reportaron 33 procedimientos teletutoreados abarcando 11 subespecialidades, documentados en la bibliografía [11,12].

La teletutoría facilita intraoperatoriamente que un cirujano experimentado no familiarizado, o con práctica limitada en una operación en particular, sea guiado a través del procedimiento por otro cirujano experto. La teleconsulta (también denominada teleconferencia y teleasistencia), por otro lado, adquiere una dinámica más colaborativa, mediante la cual dos cirujanos, ambos con experiencia en un procedimiento, trabajan juntos a través de un caso complejo [13,14].

Si los cirujanos desean adquirir nuevas habilidades, el abordaje tradicional fue y en gran parte sigue siendo, la tutoría en el sitio, junto con cursos hands-on de entrenamiento y conferencias. No obstante, eso puede ser un desafío por dos razones principales: desproporción entre la cantidad de cirujanos entrenados y la de cirujanos necesitados de entrenamiento, y el tiempo y recursos significativos requeridos cuando los cirujanos deben viajar desde localidades remotas.

La teletutoría es una estrategia innovadora para superar esos desafíos. No debería ser una sorpresa que los países que lideran en teletutoría y telerobótica sean aquellos con una extensión geográfica significativa. Canadá, por ejemplo, ha utilizado la teletutoría para facilitar ciru-gías laparoscópicas, tanto simples como complejas, en comunidades rurales remotas, desde 1999 [1,15].

En los Estados Unidos, sistemas hospitalarios individuales han desarrollado sistemas de tutoría con instituciones con recursos limitados, o aquellas que carecen de un volumen significativo de casos subespecializados complejos, incluyendo Sudamérica, Reino Unido, Europa y más allá [10,16-22].

Se han publicado numerosos reportes de casos delineando la utilidad y suceso de la teletutoría, permitiendo a los pacientes recibir atención de subespecialidades en campos tales como cirugía fetal, bariátrica y endócrina, sin abandonar sus hogares [10,16-21].

La retroalimentación de los aprendices quirúrgicos involucrados en tales operaciones transcontinentales y transoceánicas ha sido positiva, reportando una mayor confianza para realizar los procedimientos y, más vitalmente, aprendiendo la coreografía de las operaciones, incluyendo el posicionamiento del paciente y asistente, la identificación de los planos de disección, y los pasos cronológicos.

Algunos de los resultados más interesantes de esos modelos de tutoría han sido el desarrollo de relaciones colegiadas entre cirujanos académicos y comunitarios, reduciendo en consecuencia la sensación de aislamiento profesional que los cirujanos que operan en comunidades remotas podrían reportar [1,15].

La inversión en el desarrollo de programas de teletutoría reduce también la necesidad para los pacientes de migrar a centros más grandes, significando que no sólo pueden ser sometidos a los procedimientos en sus comunidades, sino que también pueden asegurarse el seguimiento por los mismos cirujanos.

El término telesupervisación describe una situación en donde un cirujano experimentado observa estrictamente al cirujano que realiza la operación, para evaluar la idoneidad de las habilidades y, en algunos casos, para ayudar a conferir privilegios para realizar el procedimiento de forma independiente [14].

La teletutoría, en el escenario de la cirugía laparoscópica en particular, ha sido estudiada a fondo, ya que esas habilidades no solo son primordiales en la práctica quirúrgica actual, sino que también se prestan bien para la tutoría remota.

> Teleconsulta, cirujano a otros especialistas o a médicos de atención primaria

La atención al paciente se aborda cada vez más en un enfoque interdisciplinario, especialmente con tendencia a alejarse de los médicos generales y dirigirse hacia subespecialistas. En las instituciones más importantes a través del mundo, numerosos equipos trabajan en la atención del paciente, incluyendo – pero no limitado a – médicos de atención primaria, subespecialistas de todas las disciplinas, dietistas, terapistas físicos, etc.

Si bien esa estrategia se esfuerza por proporcionar un enfoque integral para la atención del paciente en estas instituciones, muchos centros asistenciales alrededor del mundo, en particular en áreas rurales, carecen del personal entrenado o del equipamiento para abordar la atención de esa manera. El surgimiento de la telemedicina y la telecomunicación ha creado una oportunidad para esos centros asistenciales carentes de recursos, para ofrecer a sus pacientes esa atención comprehensiva y multidisciplinaria.

> Larga distancia: medicina rural, militar y otras

Una barrera importante para adecuar la atención de la salud tanto doméstica como internacionalmente es la falta de proximidad a centros asistenciales mayores, particularmente en áreas rurales y zonas de conflicto. Se han tomado medidas en el pasado usando la telemedicina como un abordaje para superar esas barreras. El University of Florida Pediatric Neurosurgery Department, participó en un programa de telemedicina para brindar atención en un área rural dentro de Georgia [23].

El Departamento organizó una clínica mensual utilizando equipamiento audiovisual de telemedicina para conectarse con pacientes y padres en Georgia, lo que fue facilitado por personal entrenado de enfermería. Mediante el programa pudieron ordenar pruebas diagnósticas adecuadas para los pacientes, y brindar una atención y derivación apropiadas.

La telemedicina no está siendo aplicada sólo dentro de los límites del propio país, sino también transcontinentalmente. La Japan Antartic Research Expedition ha estado presente en la Antártida desde 1956, aunque la atención médica de los expedicionarios no siempre ha sido tan robusta como en la actualidad.

Con la popularidad en aumento de la telemedicina y la telecomunicación, ellos han actualizado su tecnología para incluir consultas semanales, en las que los especialistas pueden comunicarse en tiempo real con los médicos ubicados en la Antártida y los pacientes [24]. Eso es especialmente importante para las lesiones críticas en donde cualquier retraso en la comunicación podría aumentar la morbilidad. Además, han actualizado su sistema de manera que se pueden compartir fotos médicas.

Otras áreas aplicables en las que la telemedicina ha mostrado ser beneficiosa en áreas distantes son las zonas de guerra y las instituciones correccionales. Los militares mostraron una menor utilización de recursos, incluyendo evacuaciones médicas aéreas, costos, y tiempo de servicio, y disminución del tiempo hasta el tratamiento, a través del uso de consultas ortopédicas por telemedicina para soldados desplegados en Afganistán, Iraq, y la flota naval [25].

Los militares han mostrado también una aplicación exitosa de la telemedicina para aliviar los esfuerzos dentro de África y Paquistán [26]. El Virginia Commonwealth University Health System colaboró con el Departamento Correccional en Virginia, para brindar una mejor atención perioperatoria a sus pacientes.

Con la asistencia de personal de enfermería del centro correccional, se pudo usar estetoscopios/dermatoscopios electrónicos, además de video en tiempo real, para efectuar exámenes clínicos, obtener consentimientos informados, y brindar una apropiada atención preoperatoria [27].

Con las mejoras en la tecnología, la telemedicina se volverá más accesible en las áreas rurales y otras localidades en donde no hay un acceso fácil a la atención médica; además, la calidad de la atención médica brindada en esos lugares también debería aumentar con la mejora de la tecnología.

> Telemedicina para el seguimiento postoperatorio

En la atención quirúrgica tradicional, los pacientes no son seguidos continuamente después del egreso hospitalario, sino mediante unas pocas visitas ambulatorias preprogramadas y con duración limitada. Por otra parte, el período que sigue a la intervención quirúrgica presenta un riesgo aumentado de complicaciones, que a menudo son diagnosticadas tardíamente, porque los pacientes y los médicos asistenciales no están formalmente entrenados para buscar signos tempranos de problemas. Como resultado de ello, el riesgo de readmisiones hospitalarias y de mortalidad tiende también a aumentar de manera similar [28].

Una revisión sistemática realizada por Gunter y col. [29], investigó el rol actual de la telemedicina para facilitar la recuperación postoperatoria después del egreso hospitalario en los Estados Unidos. En esa revisión, la telemedicina mostró una amplia variedad de usos en la atención postoperatoria a través de diferentes especialidades, incluyendo – pero no limitado a – cirugía endócrina, ortopédica, ORL, colorrectal, vascular, neurocirugía, trasplante, urología, cirugía oncológica y cirugía plástica. En la bibliografía, hay referencias también al uso de la telemedicina para el cuidado de la ostomía [30], en donde personal de enfermería especializado examina la ostomía y aconseja a la enfermera local como cambiar los apósitos, y brindar atención de seguimiento.

En relación con los beneficios asociados con el uso de la telemedicina post egreso, permite el acceso a la atención especializada en áreas rurales o con escasez médica, así como reduce los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud [28-31]. Para los pacientes, la telemedicina representa una alternativa conveniente, que reduce la necesidad de perder horas de trabajo para las consultas ambulatorias.

En un estudio, la telemedicina redujo los costos hasta en u$s176 al reducir el promedio de millas viajadas (desde 79,6 hasta 367,2 millas) y ahorró tiempo (77,5–317 minutos) [29]. Por lo tanto, la telemedicina puede representar una buena alternativa para el manejo de la población que envejece, con movilidad limitada.

Para el sistema de atención de la salud, la telemedicina postoperatoria puede reducir los costos, dado que puede liberar citas clínicas para otro uso, ayudar a disminuir las transferencias hospitalarias innecesarias, así como la necesidad de readmisión hospitalaria [28,29].

La telemedicina ha sido implementada también utilizando aplicaciones en teléfonos inteligentes para el seguimiento postoperatorio.

En un estudio [28], la aplicación fue empleada en pacientes de cirugía vascular para monitorear las heridas y la vigilancia de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Eso se logró haciendo que los pacientes fotografiaran las incisiones y contestaran preguntas simples sobre la calidad del líquido de filtración. Eso era luego revisado e interpretado por un equipo designado de profesionales de atención de la salud. Entre los 40 pacientes que completaron todo el protocolo del estudio, hubo 8 ISQ, 7 de las cuales fueron detectadas mediante la información visual y escrita proveniente de la aplicación. Hubo sólo 1 falso negativo en la ISQ, que fue detectado en un control postoperatorio temprano, y no hubo falsos positivos.

En Francia, Teot y col., crearon un sistema de atención de las heridas quirúrgicas mediante telemedicina, llamado Home Hospital Wound Healing Network (CICAT), en 2005 [31]. Similarmente, ellos utilizaron las fotografías efectuadas por los pacientes para obtener información y analizar las heridas, que mayormente fueron úlceras por presión (44%), úlceras arteriales/venosas en las extremidades (24%), y heridas traumáticas (10%). Los resultados de 10 años de experiencia con CICAT mostraron una tasa de mejoría o curación de las heridas del 75%, una disminución del 72% en la cantidad de hospitalizaciones, y una reducción del 56% en los traslados en ambulancia a centros de curación de heridas.

Globalmente, los estudios sobre el uso de la telemedicina para los cuidados postoperatorios y el seguimiento han demostrado niveles altos de satisfacción, tanto para los pacientes como para los médicos [28,29].

> Teleeducación, especialmente en regiones con recursos limitados

La teleeducación, o el acto de recibir instrucción, guía o enseñanza por medio de la telecomunicación, tiene el potencial de ser de valor especial al servicio de las poblaciones con recursos limitados, o en áreas remotas. Muchos han puesto a prueba programas para conectar especialistas expertos, a menudo en grandes centros académicos, con centros quirúrgicos más pequeños, tanto con propósito de enseñanza como de diagnóstico. La teleeducación permite a los centros más remotos ofrecer una mayor variedad de servicios médicos, así como un estándar más elevado de atención [15].

Al mismo tiempo, ahorra tiempo tanto para el que está en entrenamiento como para el cirujano experimentado, disminuye los costos relacionados con tomarse un tiempo fuera de la práctica y viajar, y evita problemas incómodos de privilegio [10-12]. Asimismo, la tecnología ha sido validada utilizando teleeducación remota de residentes de cirugía general, demostrando una mejora objetiva en habilidades quirúrgicas específicas [3].

La teleeducación audiovisual remota basada en internet ha sido ampliamente explorada en procedimientos urológicos laparoscópicos y robóticos [18,19,21,22,33] y, en menor extensión, en procedimientos robóticos neuroquirúrgicos [34].

Hay varios ejemplos específicos de teleeducación para atención quirúrgica compleja en localidades remotas que, de otra manera, requerirían viajes extensos o imposibilidad de tratar adecuadamente a los pacientes.

Datta y col. [35], pilotearon un modelo para entrenar y empoderar a cirujanos internacionales en áreas rurales, para realizar reparación herniaria inguinal utilizando tecnología portátil. Cirujanos estadounidenses especializados en pediatría usaron la teleeducación para efectuar casos con cirujanos pediátricos en Francia [36], y un especialista en órbita en Hawái fue capaz de utilizar telecomunicación en tiempo real para guiar a un oftalmólogo general localizado en otra isla a más de 200 millas de distancia, para la remoción de un tumor orbitario,  [37].

En el ejemplo quizás más extremo, Cubano y col. [38], describen el uso de la telecomunicación para efectuar exitosamente reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales en un portaaviones militar en el Océano Pacífico, evitando la necesidad de un arribo a la costa.

La teleeducación tiene también implicaciones importantes en el entrenamiento y educación quirúrgica. Se han realizado varios estudios demostrando la equivalencia del entrenamiento en persona y el virtual de técnicas quirúrgicas simples para estudiantes de medicina, procedimientos laparoscópicos más complejos para resientes, e incluso evaluación de residentes, basada en la competencia, efectuando procedimientos laparoscópicos [39-41].

Potencialmente mucho más importante, la teleeducación permite a los cirujanos en actividad aprender nuevas técnicas y procedimientos quirúrgicos después de sus años de entrenamiento formal, especialmente para aquellos que trabajan en instituciones o localidades que carecen de mentores disponibles.

En la realización de cirugías complejas con telecomunicación, los cirujanos locales percibieron una mejor exposición quirúrgica, resecciones tumorales más completas, y menor tiempo en la sala de operaciones [42]. Dados los potenciales beneficios de la teleeducación para su uso en el entrenamiento y guía quirúrgicos, un grupo incluso ha desarrollado un plan de estudios estructurado de teleeducación quirúrgica con varios modelos formales para entrenamiento y hasta un programa para “entrenar al entrenador” [11,12].

> Tecnología actual

Teléfonos inteligentes y dispositivos

Una imagen vale más que mil palabras y un video puede contar una historia. La presencia ubicua de los teléfonos inteligentes en la vida de todos los médicos ha cambiado la manera en que se comunican entre sí cuando atienden a los pacientes. En el entorno de la enseñanza quirúrgica han probado ser de gran relevancia cuando se toman decisiones importantes para las intervenciones quirúrgicas.

El médico interno de guardia, que puede tener dificultades para encontrar las palabras para describir los hallazgos complejos de una tomografía computarizada, puede enviar un video de la exploración al residente supervisor superior, o al cirujano asistente, facilitando una discusión sobre el tratamiento. Una imagen puede brindar las características detalladas de una herida infectada, un absceso mamario, un tumor exofítico, o de un estudio radiográfico, que puede acelerar el trabajo o la toma de decisiones.

La mayoría concuerda con los beneficios brindados al compartir esas imágenes; no obstante, se plantea la cuestión de cómo transmitir la información confidencial del paciente mientras se cumplen las pautas de privacidad. Diferentes instituciones tienen regulaciones distintas cuando se trata de compartir imágenes de los pacientes.

Algunas instituciones pueden proveer dispositivos aprobados a sus médicos y equipo clínico, mientras que otros pueden brindar programas encriptados para ser usados en teléfonos inteligentes para facilitar esa comunicación, mientras que otras pueden prohibir todas esas prácticas. Pero de una forma u otra, la tecnología está a la mano y se utiliza con frecuencia en la práctica médica, cambiando los paradigmas del entrenamiento y comunicación entre los médicos y también en sus pacientes.

Han existido diferentes estudios mostrando los beneficios de utilizar la tecnología de los teléfonos inteligentes para ayudar en el diagnóstico clínico y tratamiento; por ejemplo, el uso de teléfonos inteligentes con una cámara térmica (FLIR ONE IRT) para diagnosticar úlceras diabéticas.

La implementación completa del sistema comprende tres etapas mayores: adquisición de las imágenes, procesamiento de las mismas, y visualización de los resultados (interpretación de las imágenes) [43], o la capacidad de una aplicación en un teléfono inteligente de detectar la variación de la presión del pulso y del gasto cardíaco para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca [44].

Dermatoscopios de alta definición adaptables a los teléfonos inteligentes (Fig. 1) pueden ser usados para brindar teleconsulta para lesiones malignas, no sólo entre colegas no entrenados o regionales, sino a nivel internacional, cuando el acceso a los subespecialistas no está fácilmente disponible.


FIGURA 1: las figuras 1A, B y C, muestran un dermatoscopio que puede montarse sobre un teléfono inteligente.

Un estudio piloto simulando emergencias médicas en 11 países diferentes usando teléfonos inteligentes con GPS (global positioning system), Wi-Fi (wireless LAN network) y LBS (local based system), encontró una significativa aceleración de la respuesta a la emergencia en 2 o más horas, con el uso de los datos de geolocalización, y un sistema mundial de soporte de llamadas de emergencia [45].

 Aplicaciones

En una revisión de Kulendran y col. [46], sobre aplicaciones de teléfonos inteligentes a través de diferentes plataformas en 2014, hubo 621 aplicaciones quirúrgicas para Apple iPhone iOS y 97 identificadas en Android´s Google Play. De esas, 126 estaban dedicadas a cirugía plástica, 79 a ortopedia, 41 a neurocirugía, 180 a cirugía general    , 36 a cirugía cardíaca, 121 a oftalmología y 44 a urología.

Las aplicaciones iban desde simple revisión de tarjeta de información, hasta aplicaciones de cirugía virtual que brindaban exposición quirúrgica y familiarización con procedimientos quirúrgicos comunes.

Los autores concluyeron que, a pesar del exceso de aplicaciones quirúrgicas disponibles para teléfonos inteligentes, no había taxonomía para la aplicación médica, y que sólo el 12% de ellas estaban afiliadas o asociadas con una institución académica, resaltando la necesidad de una mayor regulación de las aplicaciones quirúrgicas.

?Robótica y telecirugía

La telecirugía fue una motivación fundamental en el desarrollo temprano de los robots quirúrgicos. En 2001, se realizó la primera colecistectomía laparoscópica transatlántica en una mujer de 68 años que estaba es Estrasburgo y los cirujanos en Nueva York [47].

Desde entonces ha habido muchos más procedimientos de telecirugía robótica, incluyendo un colecistectomía laparoscópica en cerdos entre Corea y Japón, una ablación de fibrilación auricular entre Boston y Milán, e incluso una demostración utilizando un robot en una localización oceánica y el cirujano en tierra, y el primer experimento remoto de telecirugía involucrando manipuladores de tubos concéntricos en forma de tentáculo, efectuado por un cirujano en Nashville, Tennessee, controlando a un robot localizado a aproximadamente 800 kilómetros de distancia en Chapel Hill, Carolina del Norte [48].

El biomicroscopio con lámpara de hendidura con control remoto robótico permite una visión estéreo tridimensional y la grabación del examen del paciente utilizando internet del área local y satélite, permitiendo a múltiples examinadores en diferentes países controlar y discutir el diagnóstico y tratamiento [49].

Un estudio de rondas de salas quirúrgicas asistidas por robot (RASWRs por sus siglas en inglés), por un período de tres meses, en Dublín, Irlanda, mostró que era técnicamente factible (>90% completadas sin dificultad técnica), y una mayoría de los pacientes (96,08%) concordó en que la RASWR era una alternativa satisfactoria cuando no era posible la presencia física de un consultor asistente [50].

Realidad virtual

La Virtual Interactive Presence and Augmented Reality (VIPAR), es una tecnología recientemente desarrollada que permite a los cirujanos brindar asistencia virtual en tiempo real y entrenamiento en localidades en donde está disponible una conexión estándar de internet.

La tecnología brinda una perspectiva combinada alimentada con video local y remoto, lo que permite que el cirujano remoto pueda alcanzar digitalmente el campo operatorio con delineación de la anatomía, y proporcionar una demostración visual de las técnicas quirúrgicas complejas [51].

La VIPAR ha sido usada en neurocirugía y en cirugía ortopédica para el entrenamiento de los cirujanos residentes y ha demostrado ser factible para la telecolaboración a larga distancia e internacional, en procedimientos neuroquirúrgicos, en localidades en donde no hay disponibles neurocirujanos altamente entrenados.

Esta tecnología ha sido utilizada exitosamente entre cirujanos en Alabama (EEUU) y Ho Chi Min City (Vietnam). La inversión financiera para establecer un sistema de telecolaboración internacional por un año ha sido calculada en u$s 14.930,39, lo que incluye las expensas para el equipo visitante, equipamiento de la estación local,  equipamiento para la estación distante, programa propietario, conexión a internet y soporte técnico [51].

En neurocirugía, la VIPAR ha sido estudiada para la asistencia quirúrgica remota a los residentes. Se trata de una plataforma novedosa que podría ser utilizada para asistencia experta remota y entrenamiento quirúrgico.

El sistema está compuesto por las estaciones local y remota, una estación ubicada sobre el campo operatorio y la otra sobre una pantalla azul. Se usan las cámaras para la captura esterotáxica así como un visor de alta definición para mostrar el campo quirúrgico, junto con representaciones digitales volumétricas de resonancia magnética, lo que ayuda con la guía espacial, tanto al cirujano asistente como al residente, para efectuar una endarterectomía carotídea cadavérica y una craneotomía pterional [52].

El abordaje combinado de visualización tridimensional (3D) autoestereoscópica flotante en la visualización telequirúrgica ha mostrado reproducir la escena quirúrgica en vivo de una manera realista e intuitiva. La visualización autoestereoscópica flotante presenta la fusión de imágenes en 2D y 3D. Las mismas son presentadas flotando alrededor del centro del dispositivo de visualización a través de la reflexión de espejos semitransparentes.

La información quirúrgica intraoperatoria es fusionada y actualizada en la pantalla 3D, de modo que la visualización telequirúrgica podría ser aumentada remotamente. La pantalla 3D IV sin anteojos tiene paralaje completo y puede ser observada por múltiples personas al mismo tiempo, desde áreas circundantes. Esta tecnología ha sido propuesta como una herramienta para mejorar la cooperación quirúrgica y la eficiencia durante la cirugía [53].

Las aplicaciones de juegos en realidad virtual (RV) para los teléfonos inteligentes han mostrado mejorar las habilidades laparoscópicas en un trabajo con 45 estudiantes de medicina. Se les pidió a los participantes que jugaran diariamente distintas aplicaciones de juegos en RV en teléfonos inteligentes por dos meses entre dos sesiones laparoscópicas. Se los dividió en jugadores (experiencia previa con juegos en RV), no jugadores, y controles. Hubo una mejora significativa en las destrezas laparoscópicas de los no jugadores, independientemente del tipo de juego practicado [54].

> Facturación de la telemedicina

Aun cuando una consulta virtual no es lo mismo que una consulta en persona, la mayoría de los seguros médicos están obligados por ley a cubrir las consultas de telemedicina a una tasa comparable a la consulta en persona.

Sin embargo, esas consultas pueden ser codificadas de manera diferente, ya que los seguros pueden tener requisitos distintivos sobre cómo registrar la consulta. Antes de presentar un reclamo, es importante asegurarse de que el médico cumpla con las pautas específicas de la compañía de seguros para el servicio, tales como el tipo de servicios cubiertos, tipo de proveedor, limitaciones sobre la cantidad de consultas de telemedicina que pueden ser reclamadas, y cualquier otra condición especifica [55].

Generalmente, los códigos CPT (Current Procedural Terminology) que se usarían para una consulta en persona en el consultorio, se pueden usar para una consulta de telemedicina, pero existen algunas excepciones.

Los códigos para atención ambulatoria 99201 al 99215 pueden ser usados para la telemedicina, pero necesitan cumplir con dos de los siguientes tres requerimientos: 1) la consulta debe ser una consulta para la toma de decisiones médicas de baja complejidad; 2) se debe documentar un examen ampliado centrado en el problema; y 3) se debe documentar un historial médico ampliado y centrado en el problema, y el médico debe haber pasado al menos 15 minutos cara a cara con el paciente [55].

El Medicare ha definido un código CPT específico (99444) para la telesalud, que especifica que la consulta fue “un servicio de evaluación y manejo en línea”. Pero a diferencia de los seguros privados, el Medicare requiere que la llamada se origine en un hospital, consultorio médico, hospitales con acceso crítico, o clínicas de salud rurales [55,56].

El uso del código CPT apropiado o la llamada desde una institución médica no es suficiente, se requiere modificadores GT o GQ. Su uso depende del tipo de servicio brindado. El modificador GT se emplea para consultas a través de un sistema interactivo de telecomunicaciones y audio. El modificador GQ se usa para consultas con un sistema asíncrono de telecomunicaciones [55,56]. Para mayor información se puede consultar en el sitio en internet de Medicare (https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/Telehealth).

Discusión

Esta revisión narrativa brinda el estado más actualizado de la telemedicina y telecomunicaciones para la atención y educación quirúrgicas. Estos datos pueden ayudar a los cirujanos en actividad para tomar decisiones con mayor conocimiento, cuando eligen invertir en tecnología para apoyar su trabajo profesional.

Esta revisión mostró que las teleconsultas y la teletutoría han sido utilizadas exitosamente por muchas subespecialidades quirúrgicas diferentes, en distintos ambientes (tanto para evaluación clínica como para asistencia quirúrgica), en diferentes países atravesando distintos continentes, y en el sector militar, así como en sectores privados/públicos.

La teleeducación también ha crecido enormemente en la última década y probablemente continuará creciendo como resultado de un aumento del contenido disponible, así como innovaciones adicionales sobre la manera de entregar ese contenido.

Muchas organizaciones están utilizando esta tecnología para educar a profesionales en entrenamiento y/o para mantener actualizados a cirujanos en actividad, o para ayudarlos a adquirir nuevas habilidades. Esta  tecnología es extremadamente beneficiosa para ayudar a democratizar el acceso al conocimiento y la información. El desafío en el futuro puede involucrar la apropiada codificación de ese gran volumen de datos y evaluar su calidad.

El área de la telemedicina que continúa limitada en su desarrollo a causa del costo y de la capacidad técnica es la de la telecirugía. Aunque se han publicado algunos reportes de casos exitosos utilizando la telecirugía, su empleo está afectado por las limitaciones de la tecnología actual, tales como los requerimientos necesarios para la velocidad en la transmisión de datos, para minimizar los tiempos de latencia y optimizar la calidad de los datos para la cirugía en tiempo real.

Además, se necesita construir sistemas redundantes para minimizar los riesgos asociados con fallas en la red. Sin embargo, es probable que se superen a tiempo esos desa-fíos físicos y técnicos a medida que la tecnología mejore.

La seguridad del paciente y las implicaciones de calidad continúan siendo un tema importante en la cirugía actual y se espera que eso sea llevado a la telemedicina y la telecirugía, ya que también continúan avanzando.

Las áreas dentro del campo de la telecirugía que aún no han sido claramente definidas incluyen, si se presentaran, la necesidad de convertir un caso telequirúrgico remoto en un procedimiento abierto, la regulación de la atención pre/postoperatoria, el consentimiento informado cuando se emplea teletutoría/teleconsulta intraoperatoria, y los aspectos medicolegales de la telecirugía.

Actualmente, no hay una medición cualitativa en relación con la seguridad del paciente y los riesgos versus beneficios, y esto plantea un campo de investigación necesaria en el futuro. Además, para promover la seguridad óptima del paciente, mejorar el entrenamiento en telemedicina/telecirugía, y una guía telemédica multifacética para los cirujanos en actividad, puede ser beneficioso crear un órgano rector, potencialmente dentro del American College of Surgeons u otras organizaciones quirúrgicas de primer nivel.

El futuro de la telemedicina y la telecirugía es brillante. Los avances en la tecnología permitirán la captura de una gran variedad de datos útiles para la atención del paciente, tales como video y datos fisiológicos capturados por sensores.

El desarrollo de nuevas aplicaciones móviles puede modificar la forma en que se capturan y utilizan los datos para la atención del paciente y la educación. Futuras capacidades de visualización, como la visualización tridimensional de la cirugía, pueden mejorar la experiencia visual para los cirujanos que están operando, y la presencia virtual interactiva y realidad aumentada pueden permitir a los cirujanos que enseñan llegar digitalmente a los campos quirúrgicos para ayudar y dirigir una operación en progreso. Continuarán existiendo oportunidades para optimizar el trabajo que hacen los cirujanos con el avance de la tecnología.

Conclusiones

La telemedicina ha crecido tremendamente en el curso de la última década. Esta tecnología ha sido utilizada exitosamente para la atención de pacientes en áreas remotas, para ayudar a que cirujanos expertos asistan a otros especialistas en sus consultorios, o a cirujanos novatos en la sala de operaciones, así como ayudar en la enseñanza para la próxima generación de cirujanos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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