Una revisión narrativa | 15 DIC 19

Telemedicina y teletutoría en las especialidades quirúrgicas

Los autores efectuaron una revisión narrativa de los artículos con mayor información sobre el tema, para brindar una visión general del estado de la ciencia sobre esta cuestión e identificar áreas de investigación futura.
Autor/a: Huang EY, Knight S, Roginski Guetter C, Hambleton Davis y col. Am J Surg 2019; 218(4): 760-766
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La telemedicina es el campo de utilización de las telecomunicaciones con el propósito de diagnosticar y tratar a pacientes en localidades remotas.

Esta tecnología ha ganado cada vez más popularidad en los últimos años, tanto en medicina como en cirugía. Con el avance de la ciencia de la computación e ingeniería, la telemedicina le ofrece ahora a los cirujanos mayores oportunidades para la atención del paciente, tutoría, colaboración y enseñanza, sin estar restringidos por límites geográficos.

La telecirugía y la telerobótica, incluyendo comunicaciones por video pre y postoperatorias, ofrecen oportunidades para la atención quirúrgica de procedimientos efectuados en pacientes localizados en áreas remotas. También permiten compartir el conocimiento con consultantes para dirigir la atención del paciente, así como para educar a los profesionales en entrenamiento.

La teletutoría en cirugía promete abordar algunos de los problemas más acuciantes del campo, tales como la creciente disparidad de acceso a la atención quirúrgica, rápida transferencia del conocimiento de técnicas quirúrgicas innovadoras, y fomentar la autonomía de los residentes y la preparación profesional.

La teletutoría quirúrgica utiliza tecnología para facilitar la distribución del conocimiento quirúrgico, por medio de asistencia técnica y guía en tiempo real, entre un cirujano experimentado y uno novato, ubicados en diferentes regiones geográficas.

Le teletutoría ha mostrado ser comparable con la tutoría en el sitio, cuando se analizan el conocimiento y la adquisición de habilidades, reforzando de este modo el hecho de ser una herramienta costo-efectiva y confiable [1,2,3]. Estos reportes son especialmente alentadores ante los desafíos actuales de brindar atención quirúrgica subespecializada y tutoría en localidades geográficamente remotas.

Aquí, los autores presentan una revisión de publicaciones sobre telemedicina en lo que respecta a la cirugía, discutiendo específicamente seis facetas relevantes para los cirujanos:

1) Telerobótica o intervención quirúrgica directa

2) Teletutoría (cirujano a cirujano)

3) Teleconsulta (cirujano a otros especialistas o a médicos de atención primaria)

4) Telemedicina para el seguimiento postoperatorio

5) Teleeducación, especialmente en regiones con recursos limitados; y 6) tecnología actual de telemedicina.

Material y métodos

Un bibliotecario experimentado en investigación realizó una búsqueda de la bibliografía relevante en octubre de 2017, indagando en PubMed, Web of Science, y Science Direct, utilizando la siguiente estrategia: ((telecommunication [tiab] OR telemedicine [mh] OR telemedicine [tiab] OR telehealth [tiab] OR virtual [tiab] OR virtual medicine [tiab])) AND (general surgery [mh] OR general surgery [tiab] OR surgery [tiab] OR surgical [tiab] OR surgical patients [tiab]). Se encontró un total de 551 citas.

Se investigaron los resúmenes y los títulos por su relevancia y consideración para la revisión cuantitativa con meta-análisis, o revisión sistemática cualitativa. Se excluyeron 436 artículos por falta de relevancia para el tema; los mismos incluyeron trabajos de opinión, editoriales, y encuestas de usuarios no relacionadas con la telemedicina.

Los 115 artículos restantes con texto completo fueron examinados y sus referencias investigadas para determinar si otros artículos deberían ser incluidos, o si, después de la revisión, esos artículos no eran relevantes en relación con lo consultado.

No se hallaron datos comparativos; la mayoría de los trabajos publicados fueron estudios de casos y series de casos. Por esa razón, se procedió a una revisión narrativa de los artículos más informativos e ilustrativos (n = 54), para brindar una visión general del estado de la ciencia sobre esta cuestión e identificar áreas para investigación futura.

Resultados

> Telerobótica o intervención quirúrgica directa

Hubo nueve publicaciones primarias en el área de telerobótica identificadas en la búsqueda Cinco artículos discutían sobre telecirugía utilizando modelos animales o entrenadores. Tres publicaciones reportaron resultados de telecirugía en pacientes. De las publicaciones de telecirugía en no humanos, la primera fue en 1998, a cargo de Bowersox y col. [4].

Los autores evaluaron un sistema telemanipulador que permitió a un cirujano ver, escuchar y manipular un campo quirúrgico remoto, que – en ese estudio – estaba a 5 metros de distancia. Varios procedimientos, tales como reparación gástrica, colecistectomía, reparación de laceraciones hepáticas y de enterotomías, fueron efectuadas en cerdos por cirujanos con entrenamiento.

Los autores de ese estudio concluyeron que los procedimientos quirúrgicos podían ser completados usando esa tecnología; sin embargo, se necesitó mayor cantidad de tiempo, específicamente, 2,7 veces más.

Fabrizio y col. [5], utilizaron el robot Aesop 1000 TS para examinar el efecto del retardo de tiempo sobre el desempeño telequirúrgico, utilizando el juego Operation. Encontraron que el tiempo necesario para completar cada tarea, así como la tasa de error, se correlacionaron con los mayores retrasos. Challacombe y col. [6], estudiaron el acceso percutáneo humano versus robótico con aguja en un entrenador renal, para examinar la posibilidad de la telerobótica para abordar el riñón para una nefrolitotomía percutánea. Hallaron que la inserción robótica fue más lenta pero más precisa que la inserción humana, y que funcionó igualmente bien, tanto a nivel local como transatlántico.

En 2008, se publicaron dos estudios que evaluaron la viabilidad de usar el robot quirúrgico Da Vinci mejorado para telecirugía, para realizar cirugía remota. Utilizando modelos porcinos, ambos estudios efectuaron exitosamente cirugía remotamente, uno desde California hasta Ohio, y el otro con datos enrutados desde Londres (Ontario) hasta Halifax (Nueva Escocia). En el estudio de Sterbis y col. [7], se realizaron cuatro nefrectomías; en un caso, ocurrió la pérdida de un paquete visual que requirió que el cirujano local completara la mayor parte del procedimiento.

Las tasas de latencia estuvieron entre 450 y 900 ms, y resultaron ser bastante engorrosas a 900 ms. En el estudio de Nguan y col. [8], se efectuaron seis pieloplastias, y no se produjeron fallas en la red de comunicaciones.

La tasa de latencia vista fue de 350 ms, la que no pareció afectar la asincronía física-visual. Sin embargo, el Da Vinci en tiempo real continuó superando al Da Vinci telequirúrgico en relación con la velocidad (10,9 ± 1,1 min vs 20,7 ± 4,7 min; P < 0,01).

Se identificaron tres estudios que reportaron telecirugía en pacientes. El primero describió el establecimiento de un servicio de cirugía telerobótica remota, que estaba basado en Hamilton (Ontario) [9]. Utilizando el sistema microarticulado Zeus TS, el autor realizó 21 casos telerobóticos en North Bay (Ontario).

El entorno local requirió un cirujano entrenado en laparoscopía, pero no requirió experiencia en laparoscopía avanzada. Los casos incluyeron fundoplicatura laparoscópica de Nissen, reparación laparoscópica de hernia inguinal, y colectomías laparoscópicas, y fueron realizados en colaboración entre ambos cirujanos, el remoto y el local.

La tasa global de latencia fue de 135-140 ms y no fue evidente para el cirujano telerobótico. Ocurrió una perturbación temporaria en la señal de transmisión durante la primera colectomía, pero el cambio a una segunda línea de telecomunicación resolvió el problema con menos de 1 segundo de demora. La segunda publicación [1], reportó el trabajo de un Centre for Minimal Access Surgery (CMAS) con dos hospitales comunitarios.

El sistema microarticulado Zeus TS fue usado en 18 casos realizados (7 telerobóticos y 11 de teletutoría), con buenos resultados. La última publicación reportando telecirugía en pacientes fue un caso de fetoscopía telequirúrgica realizado desde Tampa (Florida) hasta Santiago (Chile), en una mujer con un embarazo gemelar, con un gemelo sin corazón [10]. La paciente fue sometida exitosamente a ultrasonido y fotocoagulación láser bajo la guía de un experto ubicado en Tampa, para ocluir el flujo sanguíneo al gemelo carente de corazón.

Esos estudios muestran que con la tecnología actual, la telecirugía remota es una hazaña altamente alcanzable. No obstante, el desempeño de la red continúa siendo un área de preocupación, dado que la tasa de latencia afecta la precisión y velocidad de la cirugía.

Asimismo, la pérdida del audio o video podría interrumpir la atención. Redes de alto grado y sistemas redundantes pueden ayudar a proteger contra ese riesgo. Finalmente, las mejoras adicionales en la visualización en 3D, el refinamiento de los movimientos de los instrumentos robóticos y la disminución de la inestabilidad, ayudarán también a mejorar la cirugía telerobótica.

> Teletutoría, cirujano a cirujano

La teletutoría facilita la transferencia segura de conocimiento desde un cirujano experimentado a uno novato, y permite al experto guiar al novato a través de un procedimiento en el que este último tuvo previamente una experiencia mínima [3].

La teletutoría ha sido utilizada y se sigue utilizando dentro de un amplio rango de subespecialidades quirúrgicas, incluyendo – pero no limitado a – neurocirugía, urología, cirugía vascular, oftalmología, otolaringología, y subespecialidades de la cirugía general, tales como pediátrica, trasplante, endocrina, y de trauma.

De hecho, en una revisión del año 2010 sobre resultados clínicos y beneficios educativos de la teletutoría, se reportaron 33 procedimientos teletutoreados abarcando 11 subespecialidades, documentados en la bibliografía [11,12].

La teletutoría facilita intraoperatoriamente que un cirujano experimentado no familiarizado, o con práctica limitada en una operación en particular, sea guiado a través del procedimiento por otro cirujano experto. La teleconsulta (también denominada teleconferencia y teleasistencia), por otro lado, adquiere una dinámica más colaborativa, mediante la cual dos cirujanos, ambos con experiencia en un procedimiento, trabajan juntos a través de un caso complejo [13,14].

Si los cirujanos desean adquirir nuevas habilidades, el abordaje tradicional fue y en gran parte sigue siendo, la tutoría en el sitio, junto con cursos hands-on de entrenamiento y conferencias. No obstante, eso puede ser un desafío por dos razones principales: desproporción entre la cantidad de cirujanos entrenados y la de cirujanos necesitados de entrenamiento, y el tiempo y recursos significativos requeridos cuando los cirujanos deben viajar desde localidades remotas.

La teletutoría es una estrategia innovadora para superar esos desafíos. No debería ser una sorpresa que los países que lideran en teletutoría y telerobótica sean aquellos con una extensión geográfica significativa. Canadá, por ejemplo, ha utilizado la teletutoría para facilitar ciru-gías laparoscópicas, tanto simples como complejas, en comunidades rurales remotas, desde 1999 [1,15].

En los Estados Unidos, sistemas hospitalarios individuales han desarrollado sistemas de tutoría con instituciones con recursos limitados, o aquellas que carecen de un volumen significativo de casos subespecializados complejos, incluyendo Sudamérica, Reino Unido, Europa y más allá [10,16-22].

Se han publicado numerosos reportes de casos delineando la utilidad y suceso de la teletutoría, permitiendo a los pacientes recibir atención de subespecialidades en campos tales como cirugía fetal, bariátrica y endócrina, sin abandonar sus hogares [10,16-21].

La retroalimentación de los aprendices quirúrgicos involucrados en tales operaciones transcontinentales y transoceánicas ha sido positiva, reportando una mayor confianza para realizar los procedimientos y, más vitalmente, aprendiendo la coreografía de las operaciones, incluyendo el posicionamiento del paciente y asistente, la identificación de los planos de disección, y los pasos cronológicos.

Algunos de los resultados más interesantes de esos modelos de tutoría han sido el desarrollo de relaciones colegiadas entre cirujanos académicos y comunitarios, reduciendo en consecuencia la sensación de aislamiento profesional que los cirujanos que operan en comunidades remotas podrían reportar [1,15].

La inversión en el desarrollo de programas de teletutoría reduce también la necesidad para los pacientes de migrar a centros más grandes, significando que no sólo pueden ser sometidos a los procedimientos en sus comunidades, sino que también pueden asegurarse el seguimiento por los mismos cirujanos.

El término telesupervisación describe una situación en donde un cirujano experimentado observa estrictamente al cirujano que realiza la operación, para evaluar la idoneidad de las habilidades y, en algunos casos, para ayudar a conferir privilegios para realizar el procedimiento de forma independiente [14].

La teletutoría, en el escenario de la cirugía laparoscópica en particular, ha sido estudiada a fondo, ya que esas habilidades no solo son primordiales en la práctica quirúrgica actual, sino que también se prestan bien para la tutoría remota.

> Teleconsulta, cirujano a otros especialistas o a médicos de atención primaria

La atención al paciente se aborda cada vez más en un enfoque interdisciplinario, especialmente con tendencia a alejarse de los médicos generales y dirigirse hacia subespecialistas. En las instituciones más importantes a través del mundo, numerosos equipos trabajan en la atención del paciente, incluyendo – pero no limitado a – médicos de atención primaria, subespecialistas de todas las disciplinas, dietistas, terapistas físicos, etc.

Si bien esa estrategia se esfuerza por proporcionar un enfoque integral para la atención del paciente en estas instituciones, muchos centros asistenciales alrededor del mundo, en particular en áreas rurales, carecen del personal entrenado o del equipamiento para abordar la atención de esa manera. El surgimiento de la telemedicina y la telecomunicación ha creado una oportunidad para esos centros asistenciales carentes de recursos, para ofrecer a sus pacientes esa atención comprehensiva y multidisciplinaria.

> Larga distancia: medicina rural, militar y otras

Una barrera importante para adecuar la atención de la salud tanto doméstica como internacionalmente es la falta de proximidad a centros asistenciales mayores, particularmente en áreas rurales y zonas de conflicto. Se han tomado medidas en el pasado usando la telemedicina como un abordaje para superar esas barreras. El University of Florida Pediatric Neurosurgery Department, participó en un programa de telemedicina para brindar atención en un área rural dentro de Georgia [23].

El Departamento organizó una clínica mensual utilizando equipamiento audiovisual de telemedicina para conectarse con pacientes y padres en Georgia, lo que fue facilitado por personal entrenado de enfermería. Mediante el programa pudieron ordenar pruebas diagnósticas adecuadas para los pacientes, y brindar una atención y derivación apropiadas.

La telemedicina no está siendo aplicada sólo dentro de los límites del propio país, sino también transcontinentalmente. La Japan Antartic Research Expedition ha estado presente en la Antártida desde 1956, aunque la atención médica de los expedicionarios no siempre ha sido tan robusta como en la actualidad.

Con la popularidad en aumento de la telemedicina y la telecomunicación, ellos han actualizado su tecnología para incluir consultas semanales, en las que los especialistas pueden comunicarse en tiempo real con los médicos ubicados en la Antártida y los pacientes [24]. Eso es especialmente importante para las lesiones críticas en donde cualquier retraso en la comunicación podría aumentar la morbilidad. Además, han actualizado su sistema de manera que se pueden compartir fotos médicas.

Otras áreas aplicables en las que la telemedicina ha mostrado ser beneficiosa en áreas distantes son las zonas de guerra y las instituciones correccionales. Los militares mostraron una menor utilización de recursos, incluyendo evacuaciones médicas aéreas, costos, y tiempo de servicio, y disminución del tiempo hasta el tratamiento, a través del uso de consultas ortopédicas por telemedicina para soldados desplegados en Afganistán, Iraq, y la flota naval [25].

Los militares han mostrado también una aplicación exitosa de la telemedicina para aliviar los esfuerzos dentro de África y Paquistán [26]. El Virginia Commonwealth University Health System colaboró con el Departamento Correccional en Virginia, para brindar una mejor atención perioperatoria a sus pacientes.

Con la asistencia de personal de enfermería del centro correccional, se pudo usar estetoscopios/dermatoscopios electrónicos, además de video en tiempo real, para efectuar exámenes clínicos, obtener consentimientos informados, y brindar una apropiada atención preoperatoria [27].

Con las mejoras en la tecnología, la telemedicina se volverá más accesible en las áreas rurales y otras localidades en donde no hay un acceso fácil a la atención médica; además, la calidad de la atención médica brindada en esos lugares también debería aumentar con la mejora de la tecnología.

> Telemedicina para el seguimiento postoperatorio

En la atención quirúrgica tradicional, los pacientes no son seguidos continuamente después del egreso hospitalario, sino mediante unas pocas visitas ambulatorias preprogramadas y con duración limitada. Por otra parte, el período que sigue a la intervención quirúrgica presenta un riesgo aumentado de complicaciones, que a menudo son diagnosticadas tardíamente, porque los pacientes y los médicos asistenciales no están formalmente entrenados para buscar signos tempranos de problemas. Como resultado de ello, el riesgo de readmisiones hospitalarias y de mortalidad tiende también a aumentar de manera similar [28].

Una revisión sistemática realizada por Gunter y col. [29], investigó el rol actual de la telemedicina para facilitar la recuperación postoperatoria después del egreso hospitalario en los Estados Unidos. En esa revisión, la telemedicina mostró una amplia variedad de usos en la atención postoperatoria a través de diferentes especialidades, incluyendo – pero no limitado a – cirugía endócrina, ortopédica, ORL, colorrectal, vascular, neurocirugía, trasplante, urología, cirugía oncológica y cirugía plástica. En la bibliografía, hay referencias también al uso de la telemedicina para el cuidado de la ostomía [30], en donde personal de enfermería especializado examina la ostomía y aconseja a la enfermera local como cambiar los apósitos, y brindar atención de seguimiento.

En relación con los beneficios asociados con el uso de la telemedicina post egreso, permite el acceso a la atención especializada en áreas rurales o con escasez médica, así como reduce los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud [28-31]. Para los pacientes, la telemedicina representa una alternativa conveniente, que reduce la necesidad de perder horas de trabajo para las consultas ambulatorias.

En un estudio, la telemedicina redujo los costos hasta en u$s176 al reducir el promedio de millas viajadas (desde 79,6 hasta 367,2 millas) y ahorró tiempo (77,5–317 minutos) [29]. Por lo tanto, la telemedicina puede representar una buena alternativa para el manejo de la población que envejece, con movilidad limitada.

Para el sistema de atención de la salud, la telemedicina postoperatoria puede reducir los costos, dado que puede liberar citas clínicas para otro uso, ayudar a disminuir las transferencias hospitalarias innecesarias, así como la necesidad de readmisión hospitalaria [28,29].

La telemedicina ha sido implementada también utilizando aplicaciones en teléfonos inteligentes para el seguimiento postoperatorio.

En un estudio [28], la aplicación fue empleada en pacientes de cirugía vascular para monitorear las heridas y la vigilancia de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Eso se logró haciendo que los pacientes fotografiaran las incisiones y contestaran preguntas simples sobre la calidad del líquido de filtración. Eso era luego revisado e interpretado por un equipo designado de profesionales de atención de la salud. Entre los 40 pacientes que completaron todo el protocolo del estudio, hubo 8 ISQ, 7 de las cuales fueron detectadas mediante la información visual y escrita proveniente de la aplicación. Hubo sólo 1 falso negativo en la ISQ, que fue detectado en un control postoperatorio temprano, y no hubo falsos positivos.

En Francia, Teot y col., crearon un sistema de atención de las heridas quirúrgicas mediante telemedicina, llamado Home Hospital Wound Healing Network (CICAT), en 2005 [31]. Similarmente, ellos utilizaron las fotografías efectuadas por los pacientes para obtener información y analizar las heridas, que mayormente fueron úlceras por presión (44%), úlceras arteriales/venosas en las extremidades (24%), y heridas traumáticas (10%). Los resultados de 10 años de experiencia con CICAT mostraron una tasa de mejoría o curación de las heridas del 75%, una disminución del 72% en la cantidad de hospitalizaciones, y una reducción del 56% en los traslados en ambulancia a centros de curación de heridas.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2021