Consultas en Emergencias | 10 NOV 19

Consumo combinado de cocaína, etanol, cannabis y benzodiacepinas

Los médicos de emergencias deben tener un enfoque sistemático para el manejo de las intoxicaciones por más de un psicotrópico en pacientes con prueba de cocaína positiva
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Autor: A. Teherán, L. Pombo, V. Cadavid y colaboradores Open Access Emergency Medicine 2019:11 211–219
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Introducción

El consumo de cocaína en la población general tiene un gran impacto negativo en la salud pública. Un estudio realizado en residentes de la ciudad que visitaron la Sala de Emergencias en Chicago estableció que, después de la intoxicación por etanol (EtOH), el diagnóstico más prevalente fue la intoxicación aguda por cocaína (31,7%) y, al menos el 5% había consumido heroína simultáneamente.

En Colombia, al menos 2 millones de personas informaron haber consumido EtOH en el último mes, siendo la sustancia psicoactiva más utilizada. Por otra parte, después de la marihuana, la cocaína era la sustancia ilícita más consumida, pero no se hallaron datos del consumo conjunto de cocaína y EtOH u otras sustancias psicotrópicas.

En los seres humanos, la cocaína se hidroliza a benzoilecgonina y metil éster de ecgonina o desmetilado a norcocaína. Sin embargo, cuando se consume combinada con EtOH, una cantidad significativa de cocaína se convierte en cocaetileno, que es más letal que la cocaína, y su frecuente combinación con EtOH se ha asociado con mayor riesgo de muerte súbita, que con la cocaína sola.

La combinación de EtOH y cocaína aumenta los efectos de ambas sustancias, prolonga la agitación y la paranoia inducida por la cocaína, y contribuye a la toxicidad asociada con el consumo excesivo. Por otra parte, se ha demostrado que la presencia de cocaetileno en la orina aumenta 5 veces el riesgo de internación en Unidad de Cuidados Intensivos.

Experimentos en seres humanos han demostrado que el uso de cocaína aumenta la respuesta cardiovascular con aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial; el EtOH aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye la presión arterial, mientras que el consumo combinado aumenta 4 veces la frecuencia cardíaca.

En las grandes ciudades, la marihuana (51,3%), la pasta base de cocaína (32,8%), el éxtasis (25,0%) y la heroína (14,1%) pueden consumirse fácilmente debido a su bajo costo.

Dado el riesgo latente, social y fisiológico atribuido al consumo de cocaína, sola o junto con otras drogas, los autores midieron la frecuencia de presentación de pacientes con una prueba de cocaína positiva que simultáneamente tenían una prueba positiva para el EtOH u otras sustancias psicoactivas en la Sala de Emergencias.


Pacientes y métodos

La investigación descriptiva utilizó los datos de historias clínicas de pacientes positivos a la prueba de cocaína que concurrieron a una sala de emergencias de la Clínica del Occidente (CDO), en Bogotá, entre 2016 y 2017. Se determinó la frecuencia del consumo de cocaína sola y el consumo combinado con EtOH, cannabis o benzodiacepinas (BZD).


Resultados

Durante un año, 88 pacientes (13,3%) tuvieron una prueba de cocaína positiva, principalmente se fueron atendidos los fines de semana, en los meses de vacaciones, eran adultos jóvenes u hombres.

Entre los positivos para la cocaína, el 72% también dio positiva la prueba para EtOH, cannabis o BZD. El consumo de cocaína con 1 o 2 de cada 3 sustancias fue 55,2% y 16,4%,respectivamente. El consumo conjunto fue más frecuente con EtOH, seguido de cannabis o BZD.


Comentarios

Este estudio describió una frecuencia elevada de pacientes que se presentan a una sala de emergencias con resultado positivo de la prueba de cocaína y el consumo conjunto con EtOH, BZD y cannabis. Asimismo, se pudieron identificar algunas características relacionadas con el uso aislado de cocaína o el consumo conjunto con otras sustancias.

La CDO de Colombia se encuentra a 1,4 km de una zona deportiva y social muy densa, que incluye un conglomerado de centros de entretenimiento y recreación, clubes nocturnos, moteles, prostitución y licorerías, predominantemente activos los fines de semana; también está situado en una de las zonas más densamente pobladas de Bogotá, donde los adolescentes (14 años) y los adultos (25–29 años) se encuentran en la base de la estructura piramidal de la población.

Esta descripción podría ser corresponder a factores determinantes que influyen en la frecuencia con la que la cocaína y el EtOH se consumen conjuntamente.

Por otra parte, se ha observado una tasa elevada de crímenes callejeros y tráfico de narcóticos; las BZD se utilizan con fines delictivos ya que su efecto fisiológico sobre el sistema nervioso central, específicamente el sedante, permite al criminal acercarse a un sujeto y robarle o cometer una violación, entre  otros comportamientos criminales. Probablemente, esto explica la frecuencia de pacientes positivos para el consumo de cocaína, principalmente los fines de semana, descritos en esta serie de casos.

El consumo de mayor frecuencia entre los pacientes varones adultos jóvenes, principalmente en los meses de vacaciones, fue la cocaína. Esto concuerda con los informes de América Latina que indican que esto es un problema para jóvenes y adolescentes, principalmente a los 31 años, además del bajo nivel socioeconómico.

La mayoría de las personas de una investigación realizada en Brasil, donde ≥80% de eran hombres de 30 años promedio, dijeron que habían usado cocaína con otras sustancias como el EtOH o el tabaco.

Es importante mencionar que, aunque los individuos varones predominaban en esta investigación y en la mayoría de los estudios realizados, hay artículos que consideran que el estrógeno juega un papel importante en la propensión a la adicción, por lo tanto, se esperaba encontrar que el porcentaje de consumidoras mujeres fuera más elevado que el de los hombres.

Las pruebas rápidas para la detección de abuso de sustancias, como los descritos en este estudio, para evaluar la presencia de cocaína, BZD y cannabis, son un tipo de pruebas analíticas preliminares cualitativas.

En general, son precisas para concentraciones cercanas al punto de corte; la precisión está confirmada por análisis más precisos y reproducibles, como la cromatografía de gases, además de la espectrometría de masas.

Un resultado positivo indica la presencia del compuesto analizado o sus metabolitos, pero no proporciona información sobre cómo se administró, la concentración del medicamento en la orina o el momento de la última exposición a la droga, Por otra parte, el cannabis y las BZD pueden mostrar resultados positivos con estas pruebas durante mucho tiempo después de su uso.

Sobre esto, solo 1 de 15 pacientes positivos para BZD mencionó antecedentes de uso crónico de clonazepam para tratar la epilepsia y otro mencionó el abuso crónico de fármacos psicoactivos, pero ninguno específicamente; vale la pena mencionar que ninguno de los positivos para BZD presentó estados de agitación tras la administración, por lo tanto, ninguno requirió un manejo con medicación similar.

Vale la pena mencionar que ninguno de los que dieron positiva la prueba para para BZD presentó estados de agitación al ingreso, por lo tanto, ninguno requirió un manejo con una medicación similar.

Los autores esperaban que la prueba de cannabis positiva podría estar relacionada con el consumo durante el último mes, y 13/18 mencionaron el uso crónico y diario, los otros pacientes no expresaron un patrón crónico de consumo.

Por otro lado, un resultado negativo no necesariamente indica una ausencia total de la droga, ya que el compuesto o sus metabolitos pueden estar presentes en concentraciones inferiores al límite de detección.

Adicionalmente, los agentes de alteración, como los productos con una base fuerte o sales alcalinas (lejía) u otros agentes oxidantes fuertes, pueden producir resultados falsos. Esta información se registra en los insertos explicativos de cada una de las pruebas.

Considerando las limitaciones de las pruebas de detección rápida para el abuso de sustancias mencionadas anteriormente, los autores sostienen que es necesario tener herramientas que permitan detectar la presencia de estos fármacos en biofluidos, de manera rápida, firme y confiable.

Actualmente, se están implementando nuevas técnicas de microextracción en fase sólida, con matrices compatibles con los biofluidos, específicos para extraer compuestos de interés y que están eficientemente acoplados a detectores de masas. Esta técnica permite cuantificar dentro de los límites de cuantificación cercana a los 0,5 mg/ml.

Entre otras posibles limitaciones, se hallaron las siguientes:

1) falta de uniformidad entre los médicos generales para solicitar la detección de cocaína y otros fármacos psicotrópicos, aunque el proceso se haya dispersado dentro del archivo médico;

2) la oportunidad de detectar cocaína no fue evaluada, ni la aplicación y procesamiento de la muestra de cocaína, como tampoco el tiempo entre el primer consumo y el procesamiento de las muestras para sustancias psicotrópicas; la posibilidad de negativos falsos señala la importancia de estas medidas, sabiendo que en el 53% de los casos de pruebas positivas para cocaína también dio positivo para EtOH o BZD; la alteración de la conciencia fue un síntoma frecuente durante el ingreso, lo que limitó la información sobre el tiempo de consumo;

3) los resultados solo describen el consumo conjunto solo entre 4 sustancias (EtOH, BZD, cannabis y cocaína) pero hay otras sustancias utilizadas en combinación con cocaína, que no se midieron debido a la falta de suministros o porque muchas de las otras pruebas son inapropiadas para tomar decisiones clínicas importantes en la sala de emergencias;

4) las pruebas positivas de cannabis no necesariamente implican consumo agudo; y

5) los hallazgos analíticos no se combinaron con los autoinformes sobre el consumo de cualquier tipo de sustancias porque, debido al efecto de las sustancias consumidas, la información y los datos recolectados usando este método podría considerarse como sesgo de clasificación un no diferencial, específicamente un sesgo de memoria causado por la propiedad intrínseca para inducir algún tipo de amnesia, principalmente en pacientes que fueron positivos para el consumo o exposición al etanol y BZD.


Conclusión

Se identificó una elevada frecuencia de pacientes atendidos en la Sala de Emergencias con positividad para la prueba de etanol y cocaína, posiblemente con exposición aguda o el consumo combinado de cannabis o BZD.

Esta positividad mixta podría deberse a un consumo conjunto agudo o a exposiciones múltiples de todas las sustancias mencionadas, o podría ser secundario al consumo crónico de cannabis o BZD (1 caso), que se pueden detectar a mediano y largo plazo, a lo largo de la asistencia clínica de los pacientes con uso agudo de cocaína o etanol.

El consumo de sustancias psicoactivas es un problema que ha ido aumentando progresivamente. Bajo los efectos de estas sustancias, los individuos tienen más probabilidades de sufrir eventos traumáticos, peleas, accidentes de tránsito, debido a los efectos tóxicos inherentes al abuso de sustancias.

Las pruebas de detección que están ampliamente disponibles son cualitativas y no se correlacionan con la toxicidad de la sustancia, no indican cuándo o cuánta sustancia fue consumida o si los resultados son positivos falsos; adicionalmente, en la actualidad, ha aumentado el consumo de sustancias psicoactivas alternativas, como solventes, varios derivados de las anfetaminas, alucinógenos, cannabinoides sintéticos, etc.

Lamentablemente, dicen los autores, no hay pruebas disponibles en el mercado para estas sustancias.

Es importante que los médicos de urgencias realicen una anamnesis completa y examen físico, tengan un conocimiento completo respecto de todas las sustancias que están disponibles para el consumidor, así como los efectos tóxicos y los parámetros clínicos que producen.

Esto ayudará a utilizar racionalmente el laboratorio clínico y asistir al médico sin agregar un elemento de confusión. El consumo conjunto de cocaína con EtOH es muy común y podría estar asociado con el consumo agudo o crónico de cannabis o la exposición aguda a BZD.

Es importante que los médicos de emergencia utilicen un enfoque sistemático para diagnosticar y tratar la intoxicación por más de una sustancia psicotrópica en pacientes con prueba de cocaína positiva.
 

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