Reducción de mortalidad y otras morbilidades | 16 OCT 19

Efectos del ácido tranexámico en la lesión cerebral traumática aguda

Su efecto en la muerte, discapacidad, eventos vasculares oclusivos y otras morbilidades (CRASH-3): un ensayo aleatorizado, controlado con placebo
Autor: The CRASH-3 trial collaborators Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0 Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3)

Resumen
Antecedentes

El ácido tranexámico reduce la hemorragia quirúrgica y disminuye la mortalidad en pacientes con hemorragia extracraneal traumática. El sangrado intracraneal es común después de una lesión cerebral traumática (TBI) y puede causar hernia cerebral y muerte. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del ácido tranexámico en pacientes con LCT.

Métodos

Este ensayo aleatorizado, controlado con placebo se realizó en 175 hospitales en 29 países.

Se incluyeron adultos con  lesión cerebral traumática (LCT) que se encontraban dentro de las 3 hs de la lesión, tenían un puntaje de Glasgow Coma Scale (GCS) de 12 o menos o cualquier sangrado intracraneal en la tomografía computarizada, y no fueran elegibles por ningún sangrado extracraneal mayor.

El plazo para la elegibilidad fue originalmente de 8 hs, pero en 2016 se modificó el protocolo para limitar el reclutamiento de pacientes dentro de las 3 hs de la lesión. Este cambio se hizo ciego a los datos del ensayo, en respuesta a evidencia externa que sugiere que es poco probable que el tratamiento retrasado sea efectivo.

Asignamos aleatoriamente (1: 1) pacientes para recibir ácido tranexámico (dosis de carga 1 g durante 10 minutos y luego infusión de 1 g durante 8 h) o placebo equivalente.

Los pacientes fueron asignados seleccionando un paquete de tratamiento numerado de una caja que contenía ocho paquetes que eran idénticos aparte del número de paquete. Los pacientes, los cuidadores y los que evaluaban los resultados estaban enmascarados para la asignación.

El resultado primario fue la muerte relacionada con lesiones en la cabeza en el hospital dentro de los 28 días posteriores a la lesión en pacientes tratados dentro de las 3 hs posteriores a la lesión.

Preespecificamos un análisis de sensibilidad que excluyó a los pacientes con una puntuación GCS de 3 y aquellos con pupilas bilaterales no reactivas al inicio del estudio. Todos los análisis se realizaron por intención de tratar.

Este ensayo se registró con ISRCTN (ISRCTN15088122), ClinicalTrials.gov (NCT01402882), EudraCT (2011-003669-14) y el Registro de ensayos clínicos panafricanos (PACTR20121000441277).

Resultados

Entre el 20 de julio de 2012 y el 31 de enero de 2019, asignamos al azar a 12.737 pacientes con LCT para recibir ácido tranexámico (6406 [50 · 3%] o placebo [6331 [49 · 7%], de los cuales 9202 (72 · 2 %) los pacientes fueron tratados dentro de las 3 h posteriores a la lesión.

Entre los pacientes tratados dentro de las 3 hs posteriores a la lesión, el riesgo de muerte relacionada con lesiones en la cabeza fue 18.5% en el grupo de ácido tranexámico versus 19.8% en el grupo placebo (855 vs 892 eventos; razón de riesgo [RR] 0 · 94 [IC 95% 0 · 86–1 · 02]).

En el análisis de sensibilidad preespecificado que excluyó a los pacientes con una puntuación GCS de 3 o pupilas bilaterales no reactivas al inicio, el riesgo de la cabeza la muerte relacionada con lesiones fue del 12.5% ??en el grupo de ácido tranexámico versus 14.0% en el grupo placebo (485 vs 525 eventos; RR 0.89 [IC 95% 0 · 80-1.00]).

El riesgo de la muerte relacionada con lesiones en la cabeza se redujo con ácido tranexámico en pacientes con lesiones en la cabeza de leves a moderadas (RR 0 · 78 [IC 95% 0 · 64–0 · 95]) pero no en pacientes con lesiones graves en la cabeza (0 · 99 [ IC 95% 0 · 91–1 · 07], valor p para heterogeneidad 0 · 03 0).

El tratamiento temprano fue más efectivo que el tratamiento posterior en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve y moderado (p = 0 · 005) pero el tiempo hasta el tratamiento no tuvo un efecto obvio en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (p = 0 · 73).

El riesgo de eventos vasculares oclusivos fue similar en los grupos de ácido tranexámico y placebo (RR 0 · 98 (0 · 74–1 · 28). El riesgo de convulsiones también fue similar entre los grupos (1 · 09 [IC 95% 0 · 90 –1 · 33]).


Efecto del ácido tranexámico en la muerte relacionada con lesiones en la cabeza por gravedad y tiempo de tratamiento en todos los pacientes

La administración temprana de ácido tranexámico debe considerarse en pacientes con lesión cerebral traumática.

Interpretación

  • Nuestros resultados muestran que el ácido tranexámico es seguro en pacientes con LCT y que el tratamiento dentro de las 3 hs de la lesión reduce la muerte relacionada con la lesión en la cabeza.
     
  • Los pacientes deben ser tratados lo antes posible después de la lesión.

Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio

La evidencia del ensayo CRASH-2 de que la administración de ácido tranexámico dentro de las 3 hs de la lesión reduce la muerte en pacientes con hemorragia extracraneal traumática aumentó la posibilidad de que el ácido tranexámico pueda reducir la muerte por hemorragia intracraneal traumática.

El sangrado intracraneal es común después de una lesión cerebral traumática (LCT) y aumenta la muerte y la discapacidad relacionadas con la lesión en la cabeza.

Antes del ensayo CRASH-3, realizamos una búsqueda sistemática de todos los ensayos aleatorios de ácido tranexámico en lesiones traumáticas agudas. Se realizaron búsquedas en PubMed, Science Citation Index, National Research Register, Zetoc, SIGLE, Global Health, LILACS, Current Controlled Trials, Cochrane Injuries Group Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE y Embase para todas las publicaciones hasta el 15 de julio de 2010. Detalles de nuestro búsqueda fueron publicados anteriormente.

Encontramos dos pequeños ensayos aleatorios de ácido tranexámico en lesiones cerebrales traumáticas con un total de 510 pacientes. El metanálisis de los dos ensayos mostró una reducción estadísticamente significativa de la muerte con ácido tranexámico. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de los ensayos, consideramos que esta evidencia genera hipótesis y requiere confirmación en ensayos aleatorios más grandes.

Valor agregado de este estudio

Nuestro estudio encontró que el riesgo de muerte por lesión en la cabeza se redujo en pacientes tratados con ácido tranexámico, particularmente cuando se excluyeron los pacientes que tenían una puntuación de la Escala de coma de Glasgow de 3 y aquellos con pupilas bilaterales no reactivas al inicio del estudio.

No encontramos evidencia de ningún aumento en la discapacidad entre los sobrevivientes.

El riesgo de eventos vasculares oclusivos fue similar en los grupos de ácido tranexámico y placebo.
Implicaciones de toda la evidencia disponible.

El 30 de agosto de 2019, una búsqueda actualizada de ensayos aleatorios de la administración temprana de ácido tranexámico en pacientes con lesión cerebral traumática identificó un ensayo aleatorio además del ensayo CRASH-3.

Este estudio fue un ensayo aleatorizado de ácido tranexámico prehospitalario en 967 pacientes con lesión cerebral traumática. La dosis de ácido tranexámico fue la misma que en el ensayo CRASH-3 y los pacientes con una puntuación GCS de 3 y aquellos con pupilas no reactivas al inicio también fueron excluidos.

Cuando los dos ensayos se agruparon, encontramos una reducción en la muerte relacionada con lesiones en la cabeza con ácido tranexámico y no hay evidencia de un mayor riesgo de episodios vasculares oclusivos o convulsiones.

La combinación de los resultados de todos los ensayos aleatorios disponibles muestra una reducción en la muerte relacionada con lesiones en la cabeza en pacientes tratados con ácido tranexámico.

La administración temprana de ácido tranexámico debe considerarse en pacientes con lesión cerebral traumática.

 

 

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