Definiciones y abordaje | 15 OCT 19

Trastornos de dolor abdominal funcional pediátrico

Revisión de definiciones y medidas de resultado en estudios sobre trastornos de dolor abdominal funcional pediátrico
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Autor/a: Judith Zeevenhooven, Merel L. Timp, Maartje M. J. Singendonk y col. J Pediatr 2019;-:1-8 https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.04.048 J Pediatr 2019;-:1-8
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Los trastornos de dolor abdominal funcional (TDAFs) son la causa más común de dolor abdominal crónico en niños, con una prevalencia combinada mundial del 13,5%.1

Según los criterios pediátricos Roma IV, estos incluyen dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable (SII), migraña abdominal y dolor abdominal funcional no especificado de otra manera (DAFNE; Tabla I [disponible en www.jpeds.com]).2 Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a los TDAFs siguen sin estar claros.

Su conceptualización se basa en el modelo bio-psicosocial, que explica estos trastornos a través de una compleja interacción entre subsistemas genéticos, psicosociales y fisiológicos, como eventos de la vida temprana, estrés, rasgos de personalidad, función inmune alterada de la mucosa y alteración del entorno microbiano intestinal.3

El tratamiento médico estándar consiste en educación, tranquilidad, consejos dietéticos y agentes no específicos para reducir el dolor.4,5 Si los síntomas persisten, debe considerarse una intervención psicológica, dietética o farmacológica.4,5

A pesar de la gran variedad de tratamientos disponibles, el manejo sigue siendo un desafío, ya que los resultados de eficacia de los ensayos terapéuticos son inconclusos y difíciles de comparar.6-8 Esto podría conducir a un tratamiento excesivo y a la interrupción de la alianza terapéutica entre el médico, los pacientes y sus familias, lo cual es una piedra angular en el manejo de los TDAFs.4,5

El diseño de estudios para comparar los resultados de ensayos que evalúan diferentes estrategias de tratamiento en niños con TDAFs encuentra varias dificultades. Aunque la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de EE. UU. recomienda utilizar criterios de valoración clínicamente significativos que midan la forma en que los pacientes sobreviven, sienten y funcionan, hay una falta estandarizada de selección, medición e informe de medidas de resultados en los pacientes con TDAFs pediátricos.9,10

El desarrollo de un conjunto de resultados básicos (CRB) derivados del consenso estandarizado para niños con TDAFs es de gran importancia.11,12 Las perspectivas del paciente sobre la salud y el funcionamiento se vuelven cada vez más importantes en la práctica clínica y pueden mejorar la atención centrada en el paciente.13

Idealmente, dicho CRB debería estar compuesto de aspectos observados clínicamente y medibles así como de resultados informados por el paciente, en concordancia con las recomendaciones de la iniciativa de resultados OMERACT (Outcome Measures  in Rheumatology; Medidas de Resultado en Reumatología), que es un método ampliamente utilizado para establecer dicho CRB en varias áreas de salud.11,14

La iniciativa OMERACT requiere primero la evaluación de definiciones y resultados informados en la literatura actual por revisión sistemática. Además, el marco de trabajo recientemente proporcionado por Filtro OMERACT 2.0 permite el desarrollo y la validación de dominios y medidas para muchas condiciones de salud. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue revisar sistemáticamente las definiciones de los TDAFs y las medidas de resultado utilizadas en ensayos controlados aleatorios (ECAs) terapéuticos sobre TDAFs pediátricos que adhieren a las recomendaciones OMERACT.

Métodos

> Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática en el Registro de Ensayos Controlados Cochrane Central (CENTRAL), y en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y CINAHL desde el inicio hasta abril de 2018. Se investigaron las bibliografías de las revisiones sistemáticas incluidas para identificar estudios adicionales.

Elegibilidad y selección de estudios

Los estudios fueron elegibles para su inclusión si el estudio era un/a (revisión sistemática de) ECA(s) terapéutico(s), la población de estudio consistía en niños de 4 a 18 años, con un diagnóstico de dolor abdominal crónico o recurrente, migraña abdominal, SII, dispepsia funcional, dolor abdominal funcional (DAF), TDAF o DAFNE claramente definido por los autores, y si el estudio estaba escrito en inglés. Los estudios se excluyeron si incluían pacientes con causa orgánica de dolor abdominal (incluyendo pero no limitado a enfermedad inflamatoria intestinal, o úlcera péptica).

Dos revisores determinaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios basados en los títulos y resúmenes. A partir de entonces, se realizó la evaluación del texto completo de los estudios identificados para evaluar su elegibilidad según criterios de inclusión. Si no se contaba con el texto completo, los autores fueron contactados por correo electrónico. Los desacuerdos entre revisores se resolvieron por consenso y por discusión con un tercer revisor.

Extracción de datos

La extracción de datos se realizó mediante formas de recolección estructuradas. Las definiciones utilizadas para describir los TDAFs, las medidas de resultado primarias y secundarias con respecto a los TDAFs y los instrumentos de medición utilizados para evaluar estas medidas de resultado fueron extraídos de los ensayos incluidos.

Además, se extrajeron las siguientes características: año de publicación, país de origen, entorno de estudio, tamaño de muestra, rango de edad de los participantes del estudio, tipo de intervención, diagnósticos de los participantes del estudio, y evaluador de los resultados primarios.

Como la mayoría de los formularios de auto-informe están aprobados para niños ≥ 8 años, los resultados sobre los evaluadores de resultados se separaron para los estudios que reclutaron niños con una edad < 8 años y niños con ≥ 8 años.10 Las medidas de resultado primarias y secundarias se calificaron como medidas de resultado predefinidas si fueron reportadas como tales en la sección Métodos.

Una medida de resultado individual podía consistir en un parámetro individual o en un conjunto de parámetros. Las medidas de resultado predefinidas se agruparon y tabularon; las no predefinidas se extrajeron de los estudios originales de la mejor manera posible y se presentaron descriptivamente

La calidad metodológica se evaluó utilizando la lista Delphi.15 Esta lista ha sido desarrollada como una lista estandarizada para evaluar la calidad de los ECAs, con una escala que varía de 0 (mínimo) a 10 (máximo). Una puntuación de ≥ 6 puntos se define como alta calidad, un puntaje de 4-6 como calidad promedio y un puntaje ≤ 3 como baja calidad.

Áreas principales de OMERACT

Para garantizar la validez de contenido de un CRB, el filtro OMERACT 2.0 recomienda especificar todos los aspectos clave de una condición de salud en cada una de 4 áreas centrales: 3 áreas describen el impacto de las condiciones de salud, a saber, "muerte", "impacto en la vida" y "uso de recursos". La cuarta área delinea las "manifestaciones fisiopatológicas”.11

Dentro de un área central, se crearon dominios específicos de la enfermedad. Las medidas de resultado fueron acomodadas en cada una de las 4 áreas centrales. El mapeo de las medidas de resultado para los dominios fue realizado de forma independiente y por duplicado por 2 revisores y un tercer revisor clínico resolvió los desacuerdos cuando fue necesario.

Análisis de datos

Para evaluar la heterogeneidad en las definiciones de los TDAFs y en las medidas de resultado entre estudios, los datos fueron tabulados y registrados descriptivamente. Las estadísticas descriptivas solo se utilizaron para describir el estudio y las características del paciente.

No se utilizaron pruebas paramétricas. Para el informe de medidas de resultado, se hizo una distinción entre las medidas de resultado primarias predefinidas, las medidas de resultado secundarias predefinidas, y las medidas de resultado no predefinidas.

Resultados

Búsqueda

Después de eliminar los duplicados, se seleccionaron 4771 de 6891 registros únicos, de los cuales 4155 fueron irrelevantes para el objetivo. Después de la evaluación de texto completo, otros 546 artículos fueron excluidos por las siguientes razones: población adulta (n = 262), diseño de estudio inapropiado (n= 90), población de pacientes equivocada (n = 48), resumen de la conferencia del estudio publicada en texto completo (n = 39), población mixta pediátrica y adulta (n = 26), sin texto completo disponible (n = 25), duplicados (n = 14), idioma distinto al inglés (n = 7). Veintiocho de los estudios identificados eran revisiones sistemáticas de ECAs.

La verificación de las bibliografías de estas revisiones resultó en un ECA adicional elegible para su inclusión. Seis estudios17-22 fueron estudios de seguimiento de los ECAs originales ya incluidos. Los resultados de estos estudios se agregaron a los del estudio original como resultados secundarios. En resumen, 64 estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa.

Características de los estudios y de los pacientes

En total, 4509 pacientes fueron incluidos en 64 estudios. La mediana del tamaño de la muestra fue de 58 (rango 12-316 niños). La edad media al reclutamiento se informó en 59 estudios y varió de 6,3 años a 16,3 años.

Cinco estudios informaron una mediana de edad al reclutamiento, que varió de 8,0 a 15,3 años. El sexo predominante fue el femenino (n = 2771; 65%), con 4 ensayos (105 pacientes) no informando sobre el sexo.

La mayoría de los estudios se realizaron en América del Norte (41%) o Europa (36%). Se realizaron 38 estudios (61%) en atención terciaria, 18 (28%) en una combinación de entornos de atención, 4 (6%) en atención primaria, 3 (5%) en atención secundaria, y 1 estudio en un entorno desconocido (2%). Se reportó la declaración sobre el cálculo del tamaño de la muestra en 37 estudios (58%). Cincuenta y cinco (86%) ensayos informaron tasas de abandono.

Definiciones

La mayoría de los estudios (n = 32; 50%) utilizaron los criterios Roma III, seguidos de los criterios Roma II (n = 11; 17%) y los criterios Apley (10 estudios, 16%) (Tabla I). Once estudios (17%) utilizaron su propia definición de TDAF.

Dieciocho ensayos (28%) incluyeron niños con un diagnóstico de dolor abdominal recurrente, definido principalmente según los Criterios Apley (56%). Catorce ensayos (22%) solo incluyeron pacientes con SII, en su mayoría definidos según los criterios Roma III (57%).

Siete estudios (11%) solo incluyeron pacientes con DAF y 2 ensayos (3%) incluyeron solo pacientes con dispepsia funcional. Tres estudios (5%) incluyeron niños con DAF según una definición creada por los mismos autores como uno de los criterios de inclusión. Veintiún ensayos (33%) reclutaron niños con diferentes TDAFs (por ejemplo, niños con SII o DAF o dispepsia funcional).

Intervenciones

Veinticinco estudios (39%) evaluaron una intervención psicosocial, con la terapia cognitiva conductual (TCC) siendo el tratamiento más estudiado (n = 10). Se utilizó una intervención dietaria en 25 estudios (39%), de las cuales 13 fueron a base de probióticos. Finalmente, 14 estudios (22%) evaluaron una intervención farmacológica, de los cuales 4 evaluaron un agente antiespasmódico.

Identificación de resultados

Medidas de resultado primarias y secundarias predefinidas. Cuarenta y cuatro estudios (69%) predefinieron sus resultados primarios y secundarios, utilizando un total de 211 medidas de resultado diferentes que podrían agruparse en 23 dominios de resultados diferentes.

De acuerdo con el filtro OMERACT 2.0, se asignaron 13 dominios de resultados al área central “impacto en la vida", 6 a "mecanismos fisiopatológicos", 3 a "uso de recursos" y 1 a ambos "mecanismos fisiopatológicos" e "impacto en la vida".

Un estudio informó una medida de resultado primaria predefinida que fue agrupada en 5 dominios que podrían acomodarse en 2 áreas principales, a saber, "manifestaciones fisiopatológicas" e "impacto en la vida”.

Diecisiete (74%) dominios de resultados incluyeron medidas de resultado de un parámetro único en lugar de un conjunto de parámetros (ej., medición de la intensidad del dolor, o frecuencia del dolor vs. intensidad y frecuencia del dolor).

Dominios. Los dominios de resultados primarios más informados fueron la intensidad y la frecuencia del dolor, en 38 y 24 estudios respectivamente. En total, se utilizaron 52 medidas de resultados diferentes en estos estudios, incluyendo "intensidad media por día" (n = 3 estudios), "reducción de la intensidad del dolor" (n = 3 estudios), "número de episodios diarios de dolor abdominal" (n = 2 estudios) y "número de días con dolor abdominal” (n = 2 estudios).

Los siguientes dominios más reportados fueron el funcionamiento y la salud psicológica, que se incluyeron con mayor frecuencia como resultados secundarios (n = 24 y n = 17 estudios, respectivamente).

Instrumentos de medida. De los 165 diferentes métodos de investigación, 121 (73%) fueron validados. Se utilizó un diario del dolor en 28 estudios, donde 23 lo utilizaron para evaluar la frecuencia del dolor, 13 para medir el ausentismo escolar y las actividades diarias, y 5 para evaluar la duración del dolor.

Se utilizaron siete escalas faciales diferentes en 21 estudios para evaluar la intensidad del dolor, de las cuales la escala de caras de dolor Wong Baker se usó con mayor frecuencia en 7 estudios. Trece estudios (30%) incluyeron niños ≥ 8 años. En 12 (92%) estudios, el resultado primario fue evaluado por el niño y en el otro, por un médico.

En 31 estudios que incluyeron niños < 8 años, el niño fue el evaluador del resultado primario en el 48% (n = 15). Ocho estudios (26%) no diferenciaron entre el niño o el padre como evaluador de resultados, 4 (13%) utilizaron un resultado primario informado por proxy, 2 (6%) utilizaron un informe médico como resultado primario, y 2 (6%) no aclararon quién informó el resultado.

Resultados no predefinidos. Veinte estudios (31%) no predefinieron sus medidas de resultado. Los dominios más reportados fueron frecuencia e intensidad del dolor (n = 9 estudios cada uno), que se definieron respectivamente en 9 y 7 formas diferentes. Estos dominios fueron seguidos por los dominios sensación general y funcionamiento (n = 6 estudios cada uno).

>Eventos adversos

Se informaron eventos adversos en 35 estudios (55%). Doce de los 14 estudios que examinaron un agente farmacológico (86%), 19 de los 25 estudios que evaluaron una intervención dietaria (76%), y 4 de los 25 estudios que evaluaron un tratamiento psicológico (16%) reportaron eventos adversos.

De los 35 estudios, 20 (57%) incluyeron eventos adversos como una medida de resultado predefinida (6 de los estudios farmacológicos [43%], 11 de los estudios dietéticos [44%] y 3 de los estudios psicológicos [12%]).

Calidad metodológica

Veinticinco estudios (39%) tuvieron una puntuación > 6, indicando una alta calidad metodológica. Veintiocho estudios (44%) fueron de calidad promedio y 11 (17%) de baja calidad metodológica.

Las razones más comunes para la reducción de la calidad metodológica fueron las altas o poco claras tasas de abandono, la falta o poco clara asignación de tratamiento y la falta o poca claridad del análisis por intención de tratar.

Discusión

Estos datos muestran inconsistencia y heterogeneidad en las definiciones, medidas de resultado predefinidas e instrumentos de medición que evalúan estas medidas de resultado en los TDAFs. De los 64 estudios incluidos, solo el 66% utilizó los criterios de Roma II o III para definir los TDAFs.

Los criterios Roma IV para los TDAFs pediátricos están desarrollados para niños de 4 a 18 años y difieren de los criterios para adultos.2,23

Con la publicación de los criterios pediátricos Roma II en 1999,24 seguido de los Roma III en 2006,25 casi el 40% de los estudios no utilizó estos criterios aceptados internacionalmente a pesar de que el 93% de todos estudios incluidos se publicaron después de 1999. Esto podría ser el resultado de una implementación clínica y científica subóptima

de los criterios de Roma para el diagnóstico de TDAFs en pediatría. De hecho, en una cohorte de 362 gastroenterólogos pediátricos, se demostró que a pesar de que el 99% era consciente de los criterios Roma, solo el 71% los utilizó en la práctica clínica y el 45% los encontró útiles en la mayoría de sus pacientes.26

Para mejorar la especificidad de la identificación, Roma IV trató de abordar esto reemplazando el término general "dolor abdominal funcional" (es decir, DAF) por "dolor abdominal funcional, no especificado de otra manera" (es decir, DAFNE).2

La heterogeneidad en los criterios diagnósticos resulta directamente en la inclusión de cohortes de estudio heterogéneas, lo que dificulta la comparación de resultados.

La necesidad de un uso más estricto de las definiciones es apoyada por la guía para el diseño de ensayos farmacológicos del Subcomité Pediátrico de la Fundación Roma publicada en 2016, que recomienda la inclusión de niños en base a los criterios Roma con al menos dolor promedio (≥ 30 mm en un escala analógica visual de 100 mm).10

Además, esta guía aconseja realizar ensayos separados para las diferentes formas de TDAFs, en particular para los diferentes subtipos de SII (SII-constipación, SII-diarrea), ya que los signos y síntomas de estos subtipos difieren y, por lo tanto, podrían necesitar diferentes tipos de tratamiento. Esto está en contraste con el hallazgo del presente estudio en el que solo el 22% de los ensayos incluyeron niños con SII únicamente, y solo uno de esos ensayos estudió un subtipo específico de SII.27

Es importante que los ensayos futuros reflexionen críticamente sobre su diseño de estudio con respecto a las definiciones y el tipo de trastorno que incluirán, y que preferiblemente se limiten a solo uno de los TDAFs. En caso del SII, preferiblemente a uno de sus subtipos.

Las intervenciones de tratamiento variaron ampliamente entre los estudios incluidos, en particular en referencia a las intervenciones no farmacológicas. El modelo biopsicosocial como un concepto para la fisiopatología de los TDAFs justifica el uso de intervenciones no farmacológicas en estos trastornos.3 Los resultados de recientes revisiones Cochrane, utilizando el dolor como medida de resultado primaria, demostró evidencia de moderada a baja calidad del uso de hipnoterapia o TCC.7

Sin embargo, la calidad se evaluó mediante el Enfoque de Evaluación, Desarrollo y Análisis de la Calificación de Recomendaciones, que toma en cuenta el cegamiento de los participantes cuando se puntúa el riesgo de sesgo. Esto debe tenerse en cuenta al interpretar estos resultados, ya que los tratamientos psicológicos como la hipnoterapia y la TCC no pueden cegarse para los pacientes o los padres.

La evidencia de moderada a baja calidad se demostró por la efectividad de los probióticos en el manejo de niños con TDAFs.7,8 Además, la revisión que evaluó las intervenciones farmacológicas no halló evidencia convincente para apoyar el uso de drogas en el tratamiento de los TDAFs.6 Sin embargo, las conclusiones de todas las revisiones indican inequívocamente que se necesitan ensayos de mayor calidad para investigar a fondo la efectividad de las diferentes intervenciones.

Un tercio de los ensayos incluidos en esta revisión no predefinieron sus medidas de resultado primarias y secundarias. Esto está en línea con estudios sobre medidas de resultado de constipación funcional pediátrica y enfermedad por reflujo gastroesofágico.28

El informe inadecuado de los criterios de valoración antes de un ensayo puede inducir el sesgo y la manipulación de los resultados del estudio.29 Además, la ausencia de un criterio de valoración primario predefinido impide un adecuado cálculo del tamaño de la muestra, lo que resulta en una menor probabilidad de medir un efecto de tratamiento clínicamente relevante.

Para un informe de resultados adecuado, sería muy recomendable el registro en un registro de ensayos clínicos o la publicación del protocolo de prueba. En general, independientemente de si una medida de resultado está predefinida, la mayoría de las medidas de resultado podrían asignarse al área central de impacto en la vida, con los dominios de resultado frecuencia e intensidad del dolor como dominios de resultados primarios predominantes.

Los dominios funcionamiento y salud psicológica, que se sugieren como dominios típicos de "impacto en la vida" según el filtro OMERACT 2.0,11 fueron predominantes como dominios de resultados secundarios.

La integración del aspecto de salud "impacto en la vida" en la asistencia sanitaria moderna cada vez se reconoce más y las perspectivas sobre la asistencia médica de los pacientes y los padres es cada vez más importante en la práctica clínica y en los  instrumentos de investigación.11,13,30

Cuando se trata a niños, ciertos factores como la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento diario tanto del niño como de la familia son esenciales para tomar en consideración. No se asignaron medidas de resultado al área central de muerte como se esperaba, ya que los síntomas de los TDAFs no son potencialmente mortales.

La mayoría de los estudios utilizaron un diario para evaluar la "frecuencia del dolor" y su "duración". El uso de diarios de estudio está respaldado por varios ensayos ya que este instrumento minimiza el sesgo de recuerdo; sin embargo, no se han realizado estudios de validación en niños.9,10,31,32 Mientras no haya un diario validado que incluya un conjunto estandarizado de medidas de resultado e instrumentos de medición, los investigadores pueden armar un diario con sus medidas de resultado preferidas.

Esto lleva a una gran variabilidad en las definiciones y las mediciones de estas medidas de resultado como se demostró en el presente estudio. Además, subraya la importancia de la creación de un CRB e instrumentos de medición validados para medir los resultados acordados.

Esto no solo se aplica a los dominios de resultado del dolor, sino también a otros dominios como funcionamiento, sensación general y salud psicológica. De acuerdo con la iniciativa de las Normas basadas en Consenso para la Selección de Instrumentos de Medición en Salud (COSMIN) - Medidas de Resultado Centrales en Ensayos de Efectividad (COMET), el proceso de selección de instrumentos de medición de resultados para un CRB definido comienza con una revisión sistemática detallada de los instrumentos de medición.33

Además, la observación de que al menos la mitad de las medidas de resultado primarias predefinidas fueron informadas por el paciente es importante, ya que se ha demostrado discrepancias entre el informe por el paciente y por proxy.32,34 Los padres tienden a informar otros grados de síntomas somáticos infantiles en comparación con sus hijos.32,34

Por lo tanto, se recomienda preferir las medidas de resultado informadas por el paciente a las medidas de resultado informadas por proxy.10 Los resultados del presente estudio coinciden en parte con este consejo, pero se debe aumentar aún más la conciencia para integrar las medidas de resultado informadas por el paciente a la práctica clínica y la investigación.

Solo se informaron eventos adversos en poco más de la mitad de los estudios incluidos. Este bajo número es impulsado por el predominio de las intervenciones psicosociales evaluadas en este estudio, de las cuales la mayoría se abstuvo de informar efectos adversos. Los posibles eventos adversos negativos de las intervenciones psicológicas incluyen la reaparición de recuerdos desagradables, sentir más estrés y experimentar más ansiedad.35

Cuatro de los estudios incluidos que evaluaron una intervención psicológica informaron sobre eventos adversos. En 2 estudios, se informaron los eventos adversos (una contusión en la rodilla durante una clase de yoga36 y molestias en el oído debido a estimulación percutánea del campo nervioso37), mientras que en los otros 2 estudios no se informaron los eventos adversos ocurridos.38,39

Sin embargo, sigue siendo importante que los ensayos futuros que evalúan estas intervenciones también informen sobre la ocurrencia de eventos adversos incluyéndolos como una medida de resultado central.

Una limitación de este estudio es que solo se incluyeron artículos escritos en inglés. Esto puede haber introducido sesgo al faltar medidas de resultado y definiciones de TDAFs pediátricos de ECAs publicados en otros idiomas. Además, como los criterios Roma IV para los TDAFs difieren considerablemente entre adultos y niños, se excluyeron 26 estudios que no separaron datos para la población pediátrica y adulta.

Uno de las fortalezas de este estudio es que se identificó una amplia gama de definiciones, medidas de resultado e instrumentos de medición para los TDAFs en niños y que se agruparon estructuralmente de acuerdo con el filtro OMERACT 2.0 para guiar la siguiente etapa de desarrollo del CRB.

La lista Delphi fue considerada la herramienta más adecuada para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, ya que el objetivo del presente estudio no fue realizar un meta-análisis para evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos sino dar un juicio general de la calidad de los ensayos incluidos.15

En conclusión, se halló una considerable heterogeneidad e inconsistencia en el informe de las definiciones, las medidas de resultado y los instrumentos de medición en ensayos terapéuticos sobre TDAFs pediátricos.

La falta de consenso sobre la elección de las definiciones para los TDAFs y las medidas de resultado tiene implicaciones importantes para investigadores y clínicos, ya que la comparación de los resultados de los diferentes tratamientos se ve obstaculizada. Esto podría conducir a una menor calidad de atención al paciente.11,12

Para permitir la comparación de resultados en futuros estudios, se recomienda el desarrollo de un CRB mínimo para la investigación clínica de los TDAFs pediátricos como próximo paso. Las partes interesadas, como los profesionales de la salud y los cuidadores, deberían participar en el mismo.

Comentario

Los trastornos de dolor abdominal funcional (TDAFs) son la causa más común de dolor abdominal crónico en niños, y sus mecanismos fisiopatológicos se basan en una compleja interacción de subsistemas genéticos, psicosociales y fisiológicos.

El tratamiento médico básico consiste en educación, consejos dietéticos y agentes inespecíficos para manejo del dolor, y si los síntomas persisten, debe considerarse una intervención psicológica, dietética o farmacológica.

A pesar de la gran variedad de tratamientos disponibles, el manejo de estos cuadros sigue siendo un desafío, como lo demuestran los diversos resultados de eficacia de los ensayos terapéuticos sobre TDAFs. En coincidencia, esta revisión sistemática halló una considerable heterogeneidad e inconsistencia en el informe de las definiciones, las medidas de resultado y los instrumentos de medición de distintos ensayos terapéuticos sobre TDAFs pediátricos.

Esta falta de consenso es importante, ya que dificulta la comparación de los resultados de los diferentes tratamientos pudiendo tener implicancias en el manejo clínico de estos pacientes. Además del uso de guías estandarizadas, nuevas investigaciones y revisiones sistemáticas focalizadas en definir estos cuadros y sus potenciales tratamientos ayudarán a lograr un manejo óptimo de estos pacientes, con apoyo de las familias.

Tabla 1. Definiciones para los TDAFs

Roma IV Roma III Roma II Apley
Dispepsia funcional

Debe incluir 1 o más de los siguientes síntomas molestos al menos 4 días al mes:

1. Plenitud posprandial

2. Saciedad temprana

3. Dolor epigástrico o ardor no asociado con defecación

4. Después de una evaluación adecuada, los síntomas no pueden ser explicados completamente por otra condición médica.

Criterios cumplidos durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

> Dentro de la dispepsia funcional, los siguientes subtipos son  adoptados ahora:

1. El síndrome de distrés posprandial incluye plenitud posprandial molesta o saciedad temprana que impide terminar una comida regular. Las características de apoyo incluyen distensión abdominal superior, náuseas posprandiales o eructos excesivos.

2. Síndrome de dolor epigástrico, que incluye todo lo siguiente: dolor molesto (lo suficientemente grave como para interferir con actividades normales) o ardor localizado en el epigastrio. El dolor no se generaliza ni se localiza en otras regiones abdominales o torácicas y no se alivia con la defecación o el paso de flatos. Los criterios de apoyo pueden incluir (1) calidad de ardor del dolor pero sin un componente retroesternal y (2) dolor comúnmente inducido o aliviado por la ingestión de una comida pero que puede ocurrir mientras se ayuna.

Debe incluir todo lo siguiente:

1. Dolor persistente o recurrente o malestar centrado en la parte superior del abdomen (por encima del ombligo)

2. No aliviado por la defecación o asociado con el inicio de un cambio en la frecuencia o la forma de las heces (es decir, no SII)

3. No hay evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del sujeto.

Criterios cumplidos al menos una vez por semana durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

En niños lo suficientemente maduros como para proporcionar una historia precisa del dolor, por al menos 12 semanas, sin necesidad de ser consecutivos, dentro de los 12 meses anteriores, presencia de:

1. Dolor o molestia persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen (arriba del ombligo); y

2. Sin evidencia (incluso en la endoscopia alta) de que una probable enfermedad orgánica explique los síntomas; y

3. Sin evidencia de que la dispepsia sea exclusivamente aliviada por la defecación o asociada con el inicio de un cambio en la frecuencia o la forma de las heces.

NA
Síndrome de intestino irritable (SII)

Debe incluir todo lo siguiente:

1. Dolor abdominal al menos 4 días al mes asociado con 1 o más de los siguientes:

a. Relacionado con la defecación

b. Un cambio en la frecuencia de las heces

c. Un cambio en la forma (apariencia) de las heces

2. En niños con constipación, el dolor no se resuelve con resolución de la misma (los niños en quienes el dolor se resuelve tienen constipación funcional, no síndrome de intestino irritable)

3. Después de una evaluación adecuada, los síntomas no pueden ser explicados completamente por otra condición médica.

Criterios cumplidos durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

Debe incluir todo lo siguiente:

1. Molestias abdominales (sensación incómoda no descripta como dolor) o dolor asociado con 2 o más de los siguientes al menos el 25% del tiempo:

a. Mejora con la defecación

b. Inicio asociado a un cambio en la frecuencia de las heces

c. Inicio asociado a un cambio de forma (apariencia)de las heces

2. No hay evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del sujeto.

Criterios cumplidos al menos una vez por semana durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

En niños lo suficientemente mayores como para proporcionar una historia de dolor, por al menos 12 semanas, sin necesidad de continuidad, en los 12 meses anteriores de:

1. Molestia o dolor abdominal que tiene 2 de 3 características:

a. Alivio con la defecación; y/o

b. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las heces; y/o

c. Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces; y

2. No hay alteraciones estructurales o metabólicas para explicar los síntomas.

NA
Migraña abdominal

Debe incluir todo lo siguiente, ocurriendo al menos dos veces:

1. Episodios paroxísticos de dolor abdominal difuso, medio o periumbilical agudo e intenso que dura 1 h o más (debería ser el síntoma más grave y angustiante)

2. Los episodios están separados por semanas a meses.

3. El dolor es incapacitante e interfiere con las actividades habituales

4. Patrón estereotípico y síntomas en el paciente individual

5. El dolor se asocia con 2 o más de los siguientes:

a. Anorexia

b. Náuseas

c. Vómitos

d. Cefalea

e. Fotofobia

f. Palidez

6. Después de una evaluación adecuada, los síntomas no pueden ser explicados completamente por otra condición médica. Criterios cumplidos durante al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Debe incluir todo lo siguiente:

1. Episodios paroxísticos de dolor periumbilical agudo intenso que dura 1 h o más

2. Periodos intermedios de salud normal que duran semanas o meses

3.  El dolor interfiere con las actividades habituales

4. El dolor se asocia con 2 o más de los siguientes:

a. Anorexia

b. Náuseas

c. Vómitos

d. Cefalea

e. Fotofobia

f. Palidez

5. No hay evidencia de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas. Criterios cumplidos 2 o más veces en los 12 meses anteriores.

1. En los 12 meses anteriores, 3 o más episodios paroxísticos de dolor abdominal agudo e intenso en línea media que dura 2 hs a varios días, con intervalos libres de síntomas que duran semanas o meses; y

2. Ausencia de evidencia de enfermedades metabólicas, enfermedades gastrointestinales, o enfermedades estructurales o bioquímicas del sistema nervioso central; y

3. Dos de las siguientes características:

a. Cefalea durante los episodios;

b. Fotofobia durante los episodios;

c. Antecedentes familiares de migraña;

d. Dolor de cabeza limitado a un solo lado;

e. Aura o período de advertencia que consiste en cualquier alteración visual (ej., visión borrosa o restringida), síntomas sensoriales (ej., entumecimiento u hormigueo),o anormalidades motoras (ej., arrastre de palabras, incapacidad para hablar, parálisis).

NA
Dolor abdominal funcional no especificado de otra manera (DAFNE) Dolor abdominal funcional (DAF)

Debe cumplirse al menos 4 veces al mes e incluir todos los siguientes:

1. Dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre únicamente durante eventos fisiológicos (ej., comer, menstruar)

2. Criterios insuficientes para síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional o migraña abdominal

3. Después de una evaluación adecuada, el dolor abdominal no puede explicarse completamente por otra afección médica.

Criterios cumplidos durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

Debe incluir todo lo siguiente:

1. Dolor abdominal episódico o continuo

2. Criterios insuficientes para otros TDAFs

3. Sin evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas del sujeto.

Criterios cumplidos al menos una vez por semana durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

Al menos 12 semanas de:

1. Dolor abdominal continuo o casi continuo en un niño en edad escolar o adolescente; y

2. Ninguna o solo relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (ej., alimentación, menstruación, o defecación); y

3. Alguna pérdida de funcionamiento diario; y

4. El dolor no es fingido (p. Ej., Simulación);y5. El paciente no tiene criterios suficientes para otros TDAFs que expliquen el dolor abdominal

NA
Síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF)
NA

Debe incluir dolor abdominal funcional infantil al menos el 25% del tiempo y 1 o más de los siguientes:

1. Alguna pérdida de funcionamiento diario

2. Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor en las extremidades o dificultad para dormir.

Criterios cumplidos al menos una vez por semana durante al menos 2 meses antes del diagnóstico.

NA NA
Dolor abdominal recurrente (DAR)
NA NA NA Al menos 3 episodios de dolor abdominal, suficientemente severo como afectar las actividades, durante un periodo de al menos 3 meses.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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