Un hallazgo frecuente | 06 OCT 19

Dilatación del conducto biliar común después de la cirugía bariátrica

Cambio en el diámetro del conducto biliar común, basado en imágenes no invasivas después de una derivación gástrica en Y de Roux y de una gastrectomía en manga
Autor/a: Mehta N, Strong AT, Stevens T, El Hayek K, Nelson A, Owoyele A y col. Surg Endosc 2019; 33(8): 2531-2538
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La dilatación biliar mayor a 6-8 mm en un paciente con una vesícula intacta, o por encima de los 10 mm en un paciente colecistectomizado, sugiere una posible obstrucción biliar e induce a un mayor estudio [1,2].

Las etiologías obstructivas incluyen a la coledocolitiasis, estenosis biliar, y masas intrínsecas o extrínsecas a la vía biliar [3]. La dilatación biliar puede ser el signo inicial de presentación de una enfermedad maligna del páncreas o del conducto biliar, que a menudo es detectada en estadios avanzados y conlleva un pobre pronóstico.

La resonancia magnética (RMN), que puede reconstruir digitalmente el árbol biliar, es una prueba diagnóstica no invasiva frecuentemente utilizada, pero puede omitir pequeñas masas/litiasis y patología de la ampolla [4]. El próximo paso en la evaluación es el ultrasonido endoscópico (USE) y/o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

La realización de un procedimiento estándar de USE o CPRE después de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) puede ser desafiante debido a la anatomía alterada, requiriendo una CPRE mediante enteroscopía transgástrica con balón, o un acceso biliar guiado por USE.

La obesidad ha crecido hasta convertirse en una epidemia mundial que afecta proporciones substanciales de la población adulta, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Para abordar eso, el tratamiento quirúrgico de la obesidad – y sus correspondientes condiciones de comorbilidad asociadas – continúa en aumento. El BGYR y la gastrectomía en manga (GM) son dos de las operaciones más frecuentemente realizadas en el mundo. Una operación de BGYR involucra componentes restrictivos y de mala absorción.

Se crea una pequeña bolsa gástrica en el estómago proximal y se anastomoso con un asa de Roux o rama alimentaria. Una yeyuno-yeyunostomía distal une la rama de Roux con la rama biliopancreática que drena las secreciones del estómago excluido, hígado y páncreas. La digestión bioquímica y la absorción ocurren en el canal común, que comprende el intestino delgado más allá de la yeyuno-yeyunostomía, donde las enzimas pancreáticas y la bilis se mezclan con la comida ingerida [5-7].

La operación de GM, por otra parte, es predominantemente restrictiva. El estómago es dividido longitudinalmente, con el fundus y la cara lateral del cuerpo gástrico resecados, dejando un estómago tubular con una limitada capacidad para dilatarse y acomodar un bolo alimentario [8]. A medida que más pacientes son sometidos a estas operaciones, y que la duración del seguimiento alejado aumenta, los efectos a largo plazo de esas intervenciones son cada vez más comprendidos.

Series previas de casos provenientes del centro asistencial de los autores de este trabajo, sugieren que un BGYR puede asociarse con una dilatación biliar. Esas series de casos no incluyeron a pacientes con GM [9,10]. No está claro si la dilatación biliar está confinada a la población post BGYR, o es un efecto amplio de la cirugía bariátrica.

Por lo tanto, el objetivo primario de este trabajo fue evaluar el cambio en el diámetro del conducto biliar común (CBC), basado en imágenes no invasivas después de un BGYR y de una GM. El objetivo secundario fue comparar la magnitud del cambio en el diámetro biliar entre el BGYR y la GM.

Métodos

> Diseño del estudio

Este es un estudio retrospectivo de un único centro asistencial, evaluando el diámetro biliar antes y después de un BGYR o de una GM, basado en una ecografía del cuadrante superior derecho (CSD), tomografía computada (TC) o RMN. El protocolo fue aprobado por el Institutional Review Board. Este estudio no recibió ninguna financiación.

> Pacientes y procedimientos

Todos los pacientes mayores de 18 años de edad que fueron sometidos a un BGYR o una GM primarios, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2013, fueron identificados retrospectivamente basado en el código CPT (Current Procedural Terminology) 43644 y 46645 para el BGYR, y 43775 para la GM. Aquellos que tenían una ecografía del CSD, una TC o RMN abdominal, antes y más de 3 meses después de la cirugía, fueron incluidos en el análisis.

Se excluyó a los pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía concomitante en el momento de la operación bariátrica o durante el tiempo de seguimiento. Los pacientes con antecedentes previos documentados de coledocolitiasis, ictericia obstructiva, dilatación del CBC previa a la cirugía, colecistectomía concomitante durante la cirugía bariátrica, y operación bariátrica previa, fueron excluidos.

El diámetro del CBC fue releído por un radiólogo en la misma ubicación  en  el CBC, en las imágenes pre y postoperatorias, para todos los pacientes incluidos en el estudio, independientemente de la modalidad de imágenes.

> Mediciones del estudio

Se recolectaron los factores clínicos basales y preoperatorios de edad, género, índice de masa corporal (IMC), enfermedades comórbidas (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, enfermedad arterial coronaria, reflujo gastroesofágico y osteoartritis), uso de narcóticos, y antecedentes de colecistectomía.

Los factores clínicos postoperatorios, tales como el uso prolongado de narcóticos (> 1 mes después de la cirugía), profilaxis con ursodiol en el período postoperatorio, y pérdida de peso desde el momento de la operación hasta la imagen postoperatoria, fueron recolectados.

Las pruebas pre y postoperatorias de la función hepática (dentro de 1 mes previo a la cirugía bariátrica y al momento de repetir postoperatoriamente la imagen), incluyendo bilirrubina total, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), y fosfatasa alcalina, fueron recolectadas.

Postoperatoriamente, los datos de potenciales etiologías que podrían afectar el diámetro del conducto biliar, tales como coledocolitiasis, pancreatitis, masa pancreática, o disfunción del esfínter de Oddi, fueron recolectados.

Finalmente, los datos sobre síntomas biliares, de existir, que impulsaron la repetición de imágenes, la fecha de la repetición (al menos 3 meses después de la operación) y el tiempo desde la operación hasta la repetición de la imagen, fueron también recolectados.

> Análisis estadístico

Los datos son presentados como media ± desvío estándar, mediana [percentiles 25º, 75º], o frecuencia (porcentaje). El análisis univariable fue realizado para comparar las características basales para los sujetos que fueron sometidos a cirugía de BGYR y aquellos que fueron sometidos a GM; el análisis de la varianza (ANOVA), o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, fueron utilizadas para las continuas, y las pruebas de chi-cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher, fueron usadas para los factores categóricos.

Además, se utilizó el análisis de covarianza (COANOVA) para comparar el cambio postoperatorio en el diámetro del CBC después de ajustar por el diámetro preoperatorio, edad, y tiempo desde la cirugía hasta la imagen postoperatoria.

La prevalencia de dilatación del CBC en ausencia de patología biliar, en sujetos que fueron sometidos a BGYR o GM, fue estimada calculando el porcentaje de sujetos con dilatación del CBC en ausencia de toda patología biliar, que fueron sometidos a BGYR o GM, y es reportada con el correspondiente intervalo de confianza (IC) de 95%.

El ANOVA fue utilizado para comparar el diámetro post cirugía entre los sujetos que fueron sometidos a BGYR versus GM. Se efectuó el ajuste por el diámetro preoperatorio y se reportó el cambio entre el pre y el postoperatorio.

Además, se evaluó el ajuste por potenciales factores de confusión, tales como el uso de opiáceos y la edad. Un método automatizado de selección variable por pasos, realizado en 1000 muestras de arranque, fue utilizado para elegir el modelo; las variables con tasas de inclusión de, al menos, el 50%, fueron incluidas en el modelo final.

Todos los análisis fueron realizados usando el programa SAS (versión 9,4, The SAS Institute, Cary, NC) y una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

> Participantes en el estudio y características preoperatorias

Un total de 1.412 pacientes fue sometido a BGYR o GM durante el período en estudio; 980 fueron sometidos a BGYR y 432 a GM. De ellos, 193 pacientes que fueron sometidos a BGYR y 76 pacientes que fueron sometidos a GM, tenían imágenes que incluían a los conductos biliares antes y al menos 3 meses después de la cirugía bariátrica, los que comprenden la cohorte de este estudio.

La cohorte total tuvo un 75,1% de mujeres (n = 202). El IMC preoperatorio fue de 46,2 ± 6,9 kg/m2 para el BGYR; 47,7 ± 10,0 kg/m2 para la GM; y 46,6 ± 7,9 kg/m2 para la generalidad. Con respecto a las comorbilidades preoperatorias, no hubo diferencia significativa entre los grupos de BGYR y GM, excepto que la osteoartritis fue más común en el grupo sometido a GM (22,4% BGYR; 36,8% GM; p = 0,016).

Durante la mayoría del período del estudio, la ecografía preoperatoria del CSD fue un elemento de rutina para la cirugía bariátrica, lo que se refleja en la gran proporción de pacientes sometidos a esa modalidad para evaluar el diámetro del CBC (87,7%).

Una minoría de los pacientes tuvo una TC (11,9%) y una RMN (0,37%) que incluyeran también al CBC. Si un paciente tenía síntomas biliares preoperatorios consistentes, habría tenido una colecistectomía concomitante durante la operación bariátrica. Esos pacientes con colecistectomía concomitante fueron excluidos del estudio.

> Características postoperatorias y repetición de la imagen

El tiempo medio desde la operación bariátrica hasta la repetición de la imagen fue de 24,1 meses. En 219 casos, síntomas o resultados anormales de laboratorio indicaron la repetición de las imágenes. A 13 pacientes (4,8%) se les diagnosticó patología biliar o pancreática al momento de repetirse la imagen.

> Cambio en el diámetro del conducto biliar común

El diámetro medio preoperatorio del CBC para todos los pacientes fue 4,5 ± 1,6 mm, y fue consistente para los pacientes sometidos a BGYR (4,5 ± 1,7 mm) y a GM (4,5 ± 1,4 mm). El diámetro medio postoperatorio para todos los pacientes fue 5,3 ± 2,5 mm.

En el análisis no ajustado, hubo un diámetro significativamente mayor después del BGYR (5,6 ± 2,7 mm) comparado con la cohorte de GM (4,6 ± 1,5 mm; p = 0,005).

Después de ajustar, los sujetos que fueron sometidos a BGYR tuvieron un incremento postoperatorio medio de 1,4 mm (95% IC: 0,96–1,8 mm; p < 0,001 comparado con el diámetro preoperatorio). La magnitud de ese cambio no dependió de una colecistectomía previa.

Dentro del grupo con GM, después del ajuste, no hubo diferencia entre los diámetros pre y postoperatorios del CBC. No obstante, para los pacientes sin una colecistectomía previa sometidos a GM, hubo un aumento significativo en el diámetro postoperatorio del CBC de 0,8 mm (95% IC: 0.2–1,4 mm).

Discusión
 

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