Prevención y tratamiento | 07 OCT 19

Demencia: una revisión en profundidad

Actuar ahora en la prevención, intervención y atención de la demencia mejorará enormemente la vida y la muerte de las personas con demencia y sus familias, y al hacerlo, transformará el futuro para la sociedad.
Autor/a: Gill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta y colaboradores Lancet 2017; 390: 2673–734
Introducción

El progresivo deterioro mental que la demencia produce en las personas afectadas afecta sus relaciones familiares y sociales.  La demencia y el deterioro cognitivo leve (DCL)  se caracterizan por la disminución del nivel cognitivo previamente alcanzado, pero en la demencia, la disminución afecta las actividades de la vida diaria o el funcionamiento social.

La demencia de ninguna manera es una consecuencia inevitable cuando se llega la edad jubilatoria, o incluso al entrar en la novena década de la vida.

Hay muchos tipos diferentes de demencia, siendo la más común la enfermedad de Alzheimer (EA). La demencia vascular es la que le sigue en frecuencia seguida de la demencia con cuerpos de Lewy; la demencia mixta también común.

La degeneración frontotemporal y las demencias asociadas con daño cerebral, infecciones y abuso de alcohol son menos comunes. Actualmente el término demencia se ha cambiado por el de "trastorno neurocognitivo mayor", evitando así la estigmatización.

Al evaluar de las necesidades de una persona con demencia se deben considerar otras enfermedades y los medicamentos que afectan e interactúan con la demencia y, el ambiente social y físico del individuo. Los problemas de salud física relacionados con la edad y la demencia, como la diabetes y la hipertensión, aumentan el riesgo de EA y la demencia vascular, haciendo un más probable demencia sea mixta.

Las otras demencias mencionadas son menos comunes. Cuanto más enfermedades físicas tiene una persona, más probable es el desarrollo de demencia. El deterioro de la función mental y física también interfiere con el ejercicio o las actividades sociales: Esto hacen más complejo el diagnóstico, pronóstico, respuesta al tratamiento y necesidad de atención sanitaria y social.

Los autores han i1ncorporado un n novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, desarrollando el concepto de fracciones atribuibles a la población (FAP) para mostrar que es posible que la eliminación de esta fracción disminuya los costos, teniendo en cuenta que el 85% se origina en problemas familiares y sociales.

Aumentar la educación infantil y el ejercicio, mantener las relaciones sociales, reducir o dejar el tabaquismo y controlar la pérdida de audición, la depresión, la diabetes, la hipertensión y la obesidad podrían contribuir a la prevención o el retraso de la demencia.

Por supuesto, dicen, no todos podrán hacer cambios, algunos cambios no harán la diferencia y algunos riesgos de demencia son genéticos y actualmente no modificables. Sin embargo, el retraso de la aparición de la demencia durante algunos años, incluso en un pequeño porcentaje de personas, sería un enorme logro y permitiría a muchas más personas llegar al final de la vida sin desarrollar demencia.

Las personas que consultan por síntomas de DCL, fallas mnésicas, que generalmente son >65 años, ofrecen una oportunidad para más intervenciones específicas. Hoy en día se sabe que algunos rasgos de la demencia pueden ser modificables.

Las intervenciones propuestas por los autores pueden transformar la vida de las personas con demencia y sus familias; maximizando la cognición, disminuyendo los síntomas de angustia asociados, reduciendo las crisis y mejorando la calidad de vida.

Lo más importante para aplicar estas intervenciones es hacer el diagnóstico oportuno. Aunque todavía no se dispone de un tratamiento modificador de la enfermedad, un retraso en el inicio de la demencia beneficiaría incluso a los adultos mayores.

Prevención de la demencia

Demografía y demencia

Se ha observado que en sucesivas generaciones hay un menor riesgo de demencia, según la exposición durante toda la vida a factores de salud y estilo de vida. Sin embargo, ciertos países como China y Japón,  la creciente prevalencia de obesidad e hipertensión ha aumentado su incidencia.

La complejidad de la neuropatología de la demencia hace compleja la prevención

Algunos factores de riesgo son potencialmente modificables, como las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas y psiquiátricas, la dieta, el estilo de vida y la educación. La demencia es heterogénea y los factores de riesgo varían y también coexisten. De todas maneras, el mayor factor de riesgo de demencia es la edad y no es modificable.

Centrarse en la resiliencia: reserva cognitiva

Algunas personas con cambios neuropatológicos por la EA no tienen demencia, lo que indica resiliencia, y hoy se habla de reserva cognitiva. Las personas con reserva cerebral pueden tolerar más la neuropatología sin deterioro cognitivo ni funcional y el desarrollo de la demencia es más lento. Esta reserva está relacionada con el sustrato anatómico del cerebro o la adaptabilidad de la cognición.

Se cree que la menor reserva cognitiva conduce al desarrollo más temprano de la demencia, y que las poblaciones que, por ejemplo, con mayores tasas de hipertensión, porque la neuropatología resultante reduce la reserva cognitiva.

Hay factores que aumentan la reserva son: ejercicio físico, estimulación intelectual o actividades de ocio, a lo largo de la vida.

Algunos estudios muestran que mejorando la reserva cerebral junto con intervenciones conocidas para prevenir daños se podría promover la resiliencia, la cual favorecerá la reserva cognitiva.

Fracciones atribuibles a la población para factores de riesgo de demencia modificables

Al incorporar los factores de riesgo potencialmente reversibles de diferentes fases de la vida útil y no solo la vejez, los autores proponen un novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, del cual ha derivado las fracciones atribuibles a la población (PAF, de sus siglas en inglés), para mostrar su posible efecto sobre la incidencia que en el futuro puede tener el éxito de eliminar los factores más potentes. Basados en la evidencia, ellos calcularon que más de un tercio de los casos de demencia podrían ser evitables.

La PAF es el porcentaje de reducción de nuevos casos en un lapso determinado, durante el cual un factor de riesgo fue completamente eliminado.

Los autores estiman que casi el 35% de la demencia es atribuible a una combinación de los siguientes factores de riesgo:

  • Hipertensión en la edad media.
     
  • Inactividad física. El ejercicio físico brinda beneficios a las personas mayores sin demencia mejora el equilibrio y reduce las caídas mejora el estado de ánimo, reduce la mortalidad y mejora de la función. Los adultos mayores que hacen ejercicio tienen más probabilidades de mantener la cognición.
     
  • Diabetes. Se cree que las anomalías de la insulina periférica causan una disminución de la producción de insulina cerebral, que puede afectar la depuración amiloide y aumentar la inflamación. A través de la hiperglucemia, la diabetes también podría ser un mecanismo por el cual se deteriora la cognición.
     
  • Obesidad en la edad media. Su asociación con la hipertensión, la diabetes y el síndrome metabólico explicaría el mecanismo del daño cerebral por afectación vascular.
     
  • Edad avanzada.
     
  • Depresión. Los síntomas depresivos pueden ser parte de la presentación clínica de la demencia, pero ¿la depresión es un síntoma prodrómico o un factor de riesgo de demencia independiente? Los resultados de los estudios son discordantes. Uno de ellos sugiere que la depresión en la mediana edad no es un factor de riesgo de demencia, pero aún no está claro Los autores consideran que biológicamente es posible que la depresión aumente el riesgo de demencia, porque afecta las hormonas del estrés, los factores de crecimiento neuronal y el volumen del hipocampo. La administración de antidepresivos ha aumentado en las últimas 3 décadas lo que podría influir con la incidencia de demencia. Experimentos en animales sugieren que algunos antidepresivos, incluido el citalopram, disminuyen la producción de amiloide.
     
  • Tabaquismo. El deterioro podría deberse al vínculo entre fumar y la patología cardiovascular, pero el humo del cigarrillo también contiene neurotoxinas, que aumentan el riesgo.
     
  • Aislamiento social. Hay evidencia creciente de que el aislamiento social es un factor de riesgo para la demencia y aumenta el riesgo de hipertensión, coronariopatía y depresión. También podría resultar en inactividad cognitiva, vinculada a una mayor velocidad del deterioro cognitivo y bajo estado de ánimo. Se destaca la importancia de considerar el compromiso social de las personas mayores y no solo su salud física y mental.

> Factores específicos

  • Educación, de hasta un máximo de 11 a 12 años. Se cree que el bajo nivel educativo resulta en vulnerabilidad al deterioro cognitivo, como resultado de una menor reserva cognitiva, la cual permite que las personas mantengan la función a pesar de la patología cerebral.
     
  • Pérdida auditiva. Recientemente, esta pérdida se la ha reconocido como un factor de riesgo de demencia, aún desde los 55 años, lo que se ha comprobado varios estudios pero no en otros. Se han propuesto diversos mecanismos (cambios cerebrales, depresión, atrofia), teniendo en cuenta que la pérdida de audición central es distinta de la pérdida auditiva periférica, y las lesiones estarían ubicadas en el cerebro, cerca de donde ocurre la EA. Se requieren más investigaciones.

> Otros factores

  • Como factores de riesgo, las lesiones cerebrales leves repetitivas podrían producir una encefalopatía crónica que explicaría el desarrollo de demencia.
     
  • El dominio de 2 idiomas influiría positivamente en el riesgo de declinación cognitiva o demencia, por protección de la reserva cognitiva.
     
  • También se ha responsabilizado como factor de riesgo a la exposición a contaminantes.

Un aumento en la educación infantil y del ejercicio, el mantenimiento de los compromisos sociales, la reducción o abandono del tabaquismo y el control de la pérdida auditiva, la depresión, la diabetes, la hipertensión y la obesidad podrían contribuir a prevenir o retrasar la demencia. Hay evidencia preliminar de la existencia de otros factores de riesgo modificables y no todos los factores son modificables, como la genética, y la edad.

Efectos de los factores de riesgo potencialmente modificables sobre el cerebro

El daño vascular del cerebro no solo aumenta las lesiones microvasculares y macrovasculares sino también la atrofia y la neurodegeneración.

El estrés oxidativo y la inflamación se asocian con el depósito de amiloide β. La diabetes y el síndrome metabólico están asociados con aterosclerosis e infarto cerebral y la toxicidad mediada por glucosa causa anormalidades microvasculares y neurodegeneración. La evidencia del deterioro de la activación del receptor de insulina en la EA ha llevado a pensar que podría representar un estado cerebral resistente a la insulina.

Hacer más ejercicio en la mediana edad se asocia con una reducción riesgo de la demencia. Se postula que el ejercicio tiene un efecto neuroprotector, potencialmente porque favorece la liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro, reduciendo el cortisol y el riesgo vascular. El ejercicio solo no parece mejorar la cognición en adultos mayores sanos.

Importancia de los factores atribuibles a la población

Los autores sostienen que la demencia tiene una proporción de factores de riesgo modificables, independientemente si la PAF calculada es más baja o elevada que lo calculado. La modificación de los factores de riesgo podría traducirse en un gran efecto sobre la carga global de demencia, que tendría grandes implicancias para la sociedad y los costos de salud.

Si las intervenciones de salud pública no se retrasaran, la prevención o curación de todos factores de demencia potencialmente modificables, el manejo de los factores de riesgo metabólicos, salud mental, audición y cerebrovascular podrían retrasar algunos años la aparición de muchos casos.

Intervenciones para prevenir la demencia

La existencia de factores de riesgo potencialmente modificables no significa que toda la demencia sea prevenible o más tratable una vez establecida. Se han hecho estudios para probar los efectos de la actividad física, el entrenamiento cognitivo o medicamentos, incluidos los antihipertensivos, pero la baja incidencia de demencia crea la necesidad de estudios de gran tamaño y duración.

Los múltiples factores de riesgo que contribuyen a la demencia podrían explicar por qué la mayoría de los ensayos de prevención recurriendo a estrategias preventivas multimodales no han sido concluyentes.

Fármacos antihipertensivos y otros medicamentos

Los antihipertensivos son los únicos fármacos que han mostrado un efecto preventivo de la demencia. Se han hecho estudios con resultados positivos (disminución del accidente cerebrovascular y mortalidad) con indapamida, perindopriil, enalapril e hidroclorotiazida.

En cambio, los estudios de intervenciones con analgésicos antinflamatorios no esteroides, estrógenos, rosiglitazona, estatinas, gingko biloba y vitaminas han dado resultados negativos. La terapia de reemplazo hormonal no se recomienda, aunque podría traer algún beneficio en mujeres perimenopáusicas o menopáusicas.

Dieta mediterránea

Esta dieta fue probada con suplementación de aceite de oliva y nueces, y se comparó con los resultados en personas que siguieron una dieta preferentemente hipograsa. A los 4 años, hubo un cierto beneficio derivado de la intervención en la incidencia de demencia.

Intervenciones cognitivas

Algunos estudios muestran que la reserva cognitiva no es una propiedad estática, sino que podría ser susceptible de manipulación por intervenciones cognitivas en la edad adulta. Hay alguna evidencia de mejoría de la cognición generalizada a través del entrenamiento de un dominio o razonamiento único en personas mayores sanas, pero no como una herramienta preventiva del deterioro cognitivo o la demencia.

El entrenamiento del razonamiento mostró beneficios generalizados en las mediciones de las funciones ejecutivas (tanto las entrenadas como las no entrenadas), actividades de la vida diaria y aprendizaje verbal. Los estudios FINGER y MAPT se ocupan de los resultados de combinar el entrenamiento cognitivo por otras intervenciones en el estilo de vida. Las herramientas de entrenamiento cognitivo que existen en el comercio no han sido probadas.

Intervenciones de ejercicios y actividad física

Un estudio aleatorizado y controlado mostró un aumento del tamaño del hipocampo y mejoría de la memoria, al año de hacer 40 minutos de caminatas, 3 veces por semana. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica de que la actividad física reduzca la aparición de demencia.

Compromiso social

Los estudios longitudinales sugieren que la interacción social podría prevenir o retrasar el deterioro cognitivo o la demencia, pero no hay evidencia de estudios de intervención que lo avale. Las personas que viven solas, son soleteras, divorciadas o viudas tienen mayor riesgo de cualquier causa de demencia.

En comparación con las personas sin demencia, las personas con demencia podrían estar menos motivadas para involucrarse socialmente o  tienen más dificultades para organizar actividades; sienten vergüenza por sus dificultades o preocupación por ser incapaces de realizar sus actividades anteriores. Las normas sociales y la baja tolerancia al deterioro cognitivo de terceros puede aumentar el aislamiento de muchas personas con demencia.

En las primeras etapas del deterioro cognitivo, se sienten más solas que las personas con cognición intacta Mientras que muchos familiares podrían aumentar el contacto, ya que las personas con demencia requieren más apoyo, las visitas de los familiares tienden a disminuir a medida que la demencia se agrava, porque pueden sentirse angustiados o no están seguros de que sus visitas sean útiles para el paciente.

Para recibir apoyo, las personas con demencia más severa podrían mudarse de casa a una distancia mayor de su red social de apoyo, lo que aumenta el aislamiento. Los resultados de la investigación respecto de este apoyo son controvertidos.

Intervención de demencia: ¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo y para quién?

Todavía no están listos los programas de intervenciones de salud pública a gran escala, a pesar de los resultados concluyentes que establecen la eficacia, los costos y la intensidad de las intervenciones necesarias para cambiar el comportamiento y las dudas sobre la causa subyacente de la demencia.

Sin embargo, existen numerosos ejemplos en los que las intervenciones de salud pública han reducido la incidencia de enfermedad antes de que su proceso haya sido comprendido, como sucedió, por ejemplo, con el lavado de manos para reducir la fiebre puerperal, el uso de agua limpia para combatir el cólera y los condones para reducir la transmisión del VIH.

Las estrategias de reducción de riesgos en salud cardiovascular y metabólica, tabaquismo, depresión y actividad física y social y audición implementadas en muchos países podrían explicar la disminución de la incidencia de demencia en estudios de cohorte más recientes. Aunque la demencia se diagnostica en la edad adulta, la patología se desarrolla años antes.

La evidencia creciente de estudios epidemiológicos, clínicos, de imagen y biomarcadores sugieren que la demencia, especialmente la EA, podría ser un trastorno clínicamente silencioso que comienza en la mitad de la vida y cuya fase terminal está caracterizada por la demencia.

Una pregunta fundamental es, por lo tanto, ¿cuándo se deben implementar los programas de prevención de la demencia y por cuánto tiempo? La evidencia parece mostrar que el mejoramiento de la atención de pacientes no seleccionados que ya están recibiendo atención médica no reduce la demencia.

Detección temprana de la enfermedad de Alzheimer

El objetivo principal de la detección preclínica de la EA es identificar a las personas con alto riesgo de progresión a la demencia, que pueden tener la oportunidad de participar en ensayos de tratamiento para retrasar o prevenir el deterioro cognitivo.

Estas personas también pueden ser informadas y hacer cambios en su estilo de vida, lo que podría retrasar la aparición de la demencia. Otro objetivo también puede contar con información pronóstica útil, porque permite a los pacientes hacer planes y cambios del estilo de vida para una posible demencia futura.

Muchos o incluso la mayoría con riesgo de demencia morirá con buena salud cognitiva, con un riesgo meramente teórico de desarrollar demencia, y por lo tanto es importante que la información de riesgo ? los resultados de la exploración amiloide se presenten con cautela porque tienen el potencial de causar daño sin beneficio compensatorio.

La detección sería esencial para determinar quién debe recibir tratamiento modificador de la enfermedad, mientras que los servicios tendrían que cambiar y expandirse para implementar esto. La EA preclínica también se conoce como un estado de riesgo de EA asintomático, porque el valor predictivo de esta patología es incierto. La EA familiar a veces se denomina EA presintomática y se espera que la enfermedad se desarrolle.

La EA tiene un comienzo insidioso seguido de una fase preclínica asintomática; luego, la acumulación en el cerebro del péptido ß amiloideo 42 (Aβ42) cerebral y otras proteínas anormales provoca un DCL y, finalmente, progresión a la demencia.

Los biomarcadores anormales son comunes; 10-30% de las personas mayores cognitivamente sanas, dependiendo de la edad, tienen depósitos sustanciales de amiloide cerebral en la tomografía por emisión de positrones (PET) y es probable que estos individuos tengan el alelo ApoE ε4 elevado. Respecto de los biomarcadores, los autores no conocen su valor predictivo en poblaciones más generales de personas mayores.

En un estudio, la mayoría de las personas mayores cognitivamente sanas con depósitos importantes de amiloide detectados en un examen no se deterioraron clínicamente durante los 18–36 meses siguientes. Sin embargo, en otro estudio, la positividad amiloidea en la exploración fue el predictor más preciso de progresión del deterioro cognitivo leve (DCL) a la demencia, que en el 59% ocurrió dentro de los 3 años.

Lo mismo sucedió en quienes tenían bajas concentraciones de β-amiloide en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (equivalente a concentraciones de β-amiloide cerebrales elevadas). En general, aunque la deposición de amiloide es un riesgo para el desarrollo de EA, el valor predictivo preciso aún se desconoce.

Últimamente se han desarrollado muchos fármacos para combatir la demencia, pero todos los resultados de los ensayos han sido negativos.

En la actualidad, el desarrollo de fármacos se estudia en una fase más tempranas de la EA, la fase preclínica, identificada por biomarcadores o de patología de EA sin signos ni síntomas. También se están planificando estudios para la prevención en personas cognitivamente sanas pero con un riesgo elevado (genético o por biomarcadores) de padecer EA.

Deterioro cognitivo leve

Quizás esté mejor conceptualizado si el deterioro cognitivo se considera un estado de probabilidad que puede usarse para delinear una población con mayor riesgo de demencia, con un deterioro cognitivo que no cumple con los criterios de diagnóstico para demencia. Las personas con DCL son clínica y neuropatológicamente heterogéneas.

El DCL afecta a muchas más personas que la demencia; su prevalencia se estima entre 4% y 19% de las personas ≥65 años, dependiendo de la definición utilizada. La disminución funcional secundaria al deterioro cognitivo ha sido previamente el punto de entrada al sistema de salud y la asistencia social de las personas con trastornos neurodegenerativos, pero muchas ahora se presentan DCL.

Casi el 39% de las personas con diagnóstico de DCL en entornos especializados y el 22% en los estudios de población desarrollan demencia en los 3-10 años subsiguientes, en comparación con el 3% de la población sin DCL de la misma edad. El DCL se puede dividir en DCL amnésico y no amnésico. El amnésico caracteriza a individuos con un deterioro particular de la memoria episódica; a menudo se cree que probablemente se convierta en EA.

Enfermedad de Alzheimer prodrómica

Así se denomina en las personas con DCL amnésico y una prueba positiva de biomarcadores Aβ y tau en el l LCR, o un examen PET Aβ positivo. Sería un grado más avanzado que el término heterogéneo DCL. Es más probable que este subgrupo progrese a EA.

En otros subgrupos, el DCL podría estar causado por una patología vascular o anunciar otros tipos de demencia. El desarrollo de intervenciones futuras para el DCL debe reconocer esta heterogeneidad o y ser específicas para subgrupos homogéneos: pacientes con EA prodrómica.

Factores de riesgo para la progresión del deterioro cognitivo leve a la demencia

La diabetes, prediabetes, síndrome metabólico, concentraciones más bajas de folato sérico y síntomas neuropsiquiátricos aumentan el riesgo de progresión de DCL a demencia, no así el menor nivel educativo. La dieta mediterránea disminuye el riesgo de conversión del DCL amnésico a la EA comparada con otras dietas.

También se ha sugerido que los factores de riesgo para la progresión a la demencia difieren entre hombres y mujer. Las intervenciones deben centrarse, principalmente, en el riesgo de ACV en hombres y sintomatología depresiva y en la reducción de la medicación anticolinérgica en las mujeres.

Se ha propuesto el concepto de deterioro conductual leve para describir a las personas con mayor riesgo de demencia debido a la presencia de síntomas neuropsiquiátricos adquiridos en la edad avanzada (apatía, síntomas afectivos, impulsividad o inadecuación social), que en este contexto se consideran como síntomas de demencia prodrómica. Un tercio a tres cuartos de las personas con DCL tienen síntomas neuropsiquiátricos, más comúnmente depresión, ansiedad, apatía e irritabilidad.

Algunos de los síntomas podrían ser una reacción ante la pérdida de habilidades. Los síntomas neuropsiquiátricos pueden ser indicadores de personas con mayor riesgo de demencia porque predicen la conversión a la demencia. Sin embargo, estos síntomas pueden estar implicados en la causa de la demencia, por la activación del eje neuroendocrino o la interacción sinérgica con un factor biológico (predisposición genética).

Cualquiera de estos asociaciones putativas sugieren que el tratamiento podría tener el potencial para retrasar la demencia. No está claro si son realmente factores de riesgo potencialmente modificables y no identificadores de individuos con poca probabilidad de llegar a la demencia.

Fracción atribuible a la población para factores de riesgo modificables

Para resaltar el potencial para desacelerar la progresión del DCL leve a la demencia, los autores utilizaron una fórmula para calcular los factores de riesgo modificables mostrados en revisiones sistemáticas, que afectan la tasa de progresión.

Tuvieron en cuenta la diabetes, la presencia de síntomas neuropsiquiátricos y el no cumplimiento de una dieta mediterránea. La PAF para los factores de riesgo individuales representa el porcentaje de personas que teóricamente no progresarían del DCL a la demencia, siempre que ese factor de riesgo pudiera ser completamente eliminado.

Los autores calcularon que el 21,7% de los casos de progresión del DCL a la demencia es potencialmente prevenible eliminando las dietas no mediterráneas, la diabetes y los  síntomas neuropsiquiátricos (suponiendo que estos sean los factores de riesgo para la demencia). Estos riesgos son aquellos de los que se tienen datos, pero otros factores, como la audición y la interacción social podrían ser importantes en el DCL. Sin embargo, en la actualidad, la evidencia es escasa.

Intervenciones para reducir o retrasar la conversión a la demencia

Casi todas las personas con DCL han sido diagnosticadas después de solicitar un test de memoria y están buscando reducir el riesgo de demencia. E el Reino Unido, se recomienda el seguimiento, porque si se diagnostica demencia se puede comenzar precozmente la planificación terapéutica, aunque sin tratamientos específicos.

Para prevenir la progresión del DCL a la demencia es probable que se necesiten intervenciones multimodales, las que pueden estar destinadas a disminuir el daño neuropatológico (tratamiento de los factores de riesgo vasculares, diabetes, dieta, ejercicio), combinados con aquellos que maximizan la función (estimulación cognitiva y social, tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos). Será un desafío comprender qué componentes son útiles y cómo racionalizar y hacer que estas intervenciones sean rentables.

Intervenciones cognitivas

Los resultados de la investigación no son concluyen respecto del veneficio del entrenamiento cognitivo.

Intervenciones de ejercicio

Hay evidencia mixta de que el ejercicio puede mejorar los resultados cognitivos en el DCL. En un estudio de muy alta calidad, el ejercicio aeróbico moderado de 1 año no tuvo efecto sobre los resultados cognitivos comparado con la relajación, el equilibrio y la flexibilidad que ejercen control activo, aunque el análisis post-hoc mostró algún efecto individual en mujeres y un efecto diferente en hombres. En general, no hay evidencia concluyente para el efecto del ejercicio en el DCL.

Medicación

Una revisión no halló ninguna intervención medicamentosa que retrase la conversión a la demencia de la población general con DCL. Sin embargo, un estudio de aducanumab en fase 2, un anticuerpo monoclonal dirigido selectivamente a la sustancia amiloide agregada β, halló que redujo la proteína amiloide en el cerebro de pacientes con EA prodrómica o leve, con deterioro clínico, de manera dosis dependiente.

> Inhibidores de la colinesterasa

Cuatro ensayos de 2 galantaminas, donepecilo y rivastigmina, mostraron una reducción de la incidencia de EA, y en otros estudios, el donepecilo mejoró la cognición global. Sin embargo, no se obtuvo el mismo resultado en otros 3 grandes ensayos de alta calidad, de inhibidores de la colinesterasa.

La atrofia cerebra fue menor en las personas con el alelo ApoE ε4 que tomaron galantamina que en aquellos con otra variante ApoE, y la respuesta cognitiva al donepecilo dependió de los diferentes genotipos.

> Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Los ensayos no han demostrado que los AINE sean efectivos en pacientes con DCL. Un estudio de alta calidad halló que el rofecoxib, un inhibidor selectivo de la COX-2, aumentó los casos incidentes de EA. Un estudio más pequeño halló que el triflusal (vs. placebo) no tuvo un efecto significativo en la cognición como medida de resultado primario, pero se asoció con un riesgo reducido del resultado secundario, es decir, la conversión a EA. Como cualquier efecto antiinflamatorio beneficioso puede ser a largo plazo, las personas con DCL podrían no ser la población adecuada para tratar.

> Estatinas

Los autores no hallaron ningún ensayo intervencionista de estatinas. Sin embargo, un estudio observacional longitudinal halló que las estatinas no afectaron el deterioro cognitivo en personas con DCL.

> Vitamina B y E y ácido fólico.

La vitamina E no redujo la demencia incidente ni tuvo efecto sobre una gama de resultados secundarios en un estudio de alta calidad. Otros 2 estudios mostraron que las vitaminas B (B12 y B6 más folato) no tuvieran un efecto significativo en la memoria inmediata o la cognición global, durante 6 meses.

> Ginkgo biloba

En los resultados primarios, 240 mg/día de ginkgo biloba no redujeron la incidencia de demencia, EA o DCL durante 6 años, en ensayos de alta calidad.

Diagnóstico de demencia

En muchos países se recomienda que las personas con sospecha de demencia sean derivadas al especialista.

Las guías recomiendan un enfoque sistemático, incluida la toma de historia del paciente y el informante, la revisión de la medicación, una evaluación cognitiva estructurada , análisis de sangre .(para detectar y tratar comorbilidades) y, en algunos países, imágenes estructurales (para excluir causas tratables raras). Los análisis permiten detectar comorbilidades cuyo tratamiento podría mejorar la cognición y  las demencias reversibles muy raras (hipotiroidismo, infecciones como sífilis o VIH).

Hay muchos países con estrategias y planes de salud pública para aumentar el diagnóstico de demencia. En Inglaterra, la estrategia consta de 3 partes. Primero, una campaña de información pública y profesional, incluida televisión y anuncios en periódicos, para esclarecer el falso concepto de que la demencia es inevitable con el envejecimiento y que no hay tratamiento o apoyo.

Segundo, se proporcionó a los médicos confianza y herramientas para hacer el diagnóstico y aumentar el número de clínicas de diagnóstico de trastornos de la memoria. Finalmente, las tasas de diagnóstico fueron monitoreadas y dirigidas en atención primaria; “una denominada ambición cuantificada para alcanzar una tasa de diagnóstico de dos tercios”. Con esta estrategia, las tasas de diagnóstico en el Reino Unido han aumentado del 40% al 7% en unos 5 años, con un aumento concomitante en la prescripción de fármacos anti demenciales.

Cribado o hallazgo de casos de demencia

No se recomienda el cribado de demencia en todas las personas mayores porque los beneficios no son claros. Sin embargo, la búsqueda de casos, como la búsqueda sistemática de personas de alto riesgo, podría ser apropiado considerando que un número desproporcionado de personas con demencia ha ingresado en el hospital por una emergencia debida a una enfermedad física antes de que se diagnosticara la demencia, de modo que posiblemente el 40% de las personas mayores hospitalizadas  tienen demencia.

Las hospitalizaciones suelen conducir a resultados más pobres y a admisiones más largas que para personas con un problemas físicos similares pero sin demencia.

Posiblemente este resultado se deba a que las personas podrían ser tratadas sin reconocer que no tienen capacidad para consentir el tratamiento o ser dados de alta a su hogar sin soporte adicional para regímenes de medicamentos complejos, y sin participar o comprender el plan de alta. Por lo tanto, los médicos deben considerar la búsqueda de casos en personas mayores ingresadas en el hospital, para mejorar los resultados.

Detección oportuna de la demencia

Un requisito previo para un buen cuidado de la demencia es hacer el diagnóstico oportuno, es decir, en un momento en que la persona con demencia y sus cuidadores se pueden beneficiar de las intervenciones y el apoyo.

Muchas personas con demencia nunca reciben su diagnóstico; solo el 20-50% de aquellos con demencia tienen un diagnóstico registrado en atención primaria, y este número es menor en los países de bajos ingresos. Muchos son diagnosticados cuando es demasiado tarde para que tomen decisiones sobre su propio futuro y el de su familia, o para beneficiarse de las intervenciones.

Aunque algunas personas no desean conocer el diagnóstico, las personas con demencia y sus familias sienten que la incertidumbre diagnóstica provoca ansiedad y a menudo se alivian con la certeza diagnóstica. Sin embargo, el diagnóstico suele retrasarse por varios años, lo que, en el ínterin, aumenta la ansiedad y la carga del cuidador.

El diagnóstico oportuno permite a las personas planificar el futuro, decir tener experiencias que de otro modo se retrasarían, beneficiarse de los tratamientos y acceder al apoyo social y el cuidado voluntario.

Estas intervenciones pueden reducir o retrasar la progresión de los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos, y disminuir las crisis, por ejemplo, con el apoyo de terceros para pagar facturas y tomar medicamentos recetados y así retrasar el ingreso a un Hogar.

Adicionalmente, saber que hay un diagnóstico ayuda a las familias a comprender el comportamiento de su pariente y les permite acceder a terapias que mejoran las habilidades de afrontamiento, reduciendo el alto riesgo de desarrollar trastornos afectivos. Hay pocos efectos adversos del diagnóstico y la mayoría de las personas dice que les gustaría saber si han desarrollado demencia.

El diagnóstico oportuno suele ser difícil por diversas razones: considerar que los síntomas son una parte inevitable del envejecimiento; las personas son reacias a consultar con su médico de atención primaria sobre sus problemas de memoria; negar sus problemas cuando son obvios, posiblemente relacionado con el temor al diagnóstico y por preocupación sobre la estigmatización y la falta de sutileza; los médicos generales pueden ser reacios o estar inseguros de cómo hacer el diagnóstico y podría no incluir la evaluación cognitiva en los adultos mayores, como parte del examen de rutina del paciente.

El diagnóstico suele hacerse tarde y en un momento de crisis, lo que es un problema particular para aquellos de grupos étnicos minoritarios, en los que es común la estigmatización y no entender que la demencia es una enfermedad que puede ser especialmente problemática, o no tienen un buen acceso a la atención médica o no la aceptan.

Las intervenciones no han sido claramente exitosas. La educación a los médicos generales mejoró su capacidad para diagnosticar la demencia, pero en la práctica los diagnósticos no aumentaron, y las campañas locales han sido ineficaces.

Una intervención para aumentar el diagnóstico oportuno empoderando a los pacientes resultó en mayor número de visitas al médico general, pero las derivaciones a servicios de diagnóstico de demencia no aumentaron. Hasta la fecha, las estrategias exitosas para aumentar el diagnóstico se han hecho mediante políticas de salud pública y la inclusión del público y los profesionales de la salud, porque las estrategias dirigidas solo a los profesionales no han sido efectivas.

Test cognitivo

Hay muchas pruebas cognitivas validadas cortas. La prueba de uso común es el Mini-Mental Stater Examination (MMSE), pero carece de sensibilidad en pacientes con elevado nivel educativo premórbido y sospecha de deterioro temprano mientras que los derechos de propiedad intelectual limitan su amplio uso internacional.

Más sensible es el Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R o su equivalente ACE-III), la forma abreviada de Addenbrooke Examen cognitivo (ACE-R o su equivalente ACE-III). Las formas más cortas de ACE y Montreal Cognitive Assessment también son efectivas para detectar la demencia en la enfermedad de Parkinson con cuerpos de Lewy. Para pacientes con bajo nivel educativo, es útil Rowland Universal Dementia Assessment Scale.

 

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