Prevención y tratamiento | 07 OCT 19

Demencia: una revisión en profundidad

Actuar ahora en la prevención, intervención y atención de la demencia mejorará enormemente la vida y la muerte de las personas con demencia y sus familias, y al hacerlo, transformará el futuro para la sociedad.
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Autor/a: Gill Livingston, Andrew Sommerlad, Vasiliki Orgeta y colaboradores Lancet 2017; 390: 2673–734
Introducción

El progresivo deterioro mental que la demencia produce en las personas afectadas afecta sus relaciones familiares y sociales.  La demencia y el deterioro cognitivo leve (DCL)  se caracterizan por la disminución del nivel cognitivo previamente alcanzado, pero en la demencia, la disminución afecta las actividades de la vida diaria o el funcionamiento social.

La demencia de ninguna manera es una consecuencia inevitable cuando se llega la edad jubilatoria, o incluso al entrar en la novena década de la vida.

Hay muchos tipos diferentes de demencia, siendo la más común la enfermedad de Alzheimer (EA). La demencia vascular es la que le sigue en frecuencia seguida de la demencia con cuerpos de Lewy; la demencia mixta también común.

La degeneración frontotemporal y las demencias asociadas con daño cerebral, infecciones y abuso de alcohol son menos comunes. Actualmente el término demencia se ha cambiado por el de "trastorno neurocognitivo mayor", evitando así la estigmatización.

Al evaluar de las necesidades de una persona con demencia se deben considerar otras enfermedades y los medicamentos que afectan e interactúan con la demencia y, el ambiente social y físico del individuo. Los problemas de salud física relacionados con la edad y la demencia, como la diabetes y la hipertensión, aumentan el riesgo de EA y la demencia vascular, haciendo un más probable demencia sea mixta.

Las otras demencias mencionadas son menos comunes. Cuanto más enfermedades físicas tiene una persona, más probable es el desarrollo de demencia. El deterioro de la función mental y física también interfiere con el ejercicio o las actividades sociales: Esto hacen más complejo el diagnóstico, pronóstico, respuesta al tratamiento y necesidad de atención sanitaria y social.

Los autores han i1ncorporado un n novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, desarrollando el concepto de fracciones atribuibles a la población (FAP) para mostrar que es posible que la eliminación de esta fracción disminuya los costos, teniendo en cuenta que el 85% se origina en problemas familiares y sociales.

Aumentar la educación infantil y el ejercicio, mantener las relaciones sociales, reducir o dejar el tabaquismo y controlar la pérdida de audición, la depresión, la diabetes, la hipertensión y la obesidad podrían contribuir a la prevención o el retraso de la demencia.

Por supuesto, dicen, no todos podrán hacer cambios, algunos cambios no harán la diferencia y algunos riesgos de demencia son genéticos y actualmente no modificables. Sin embargo, el retraso de la aparición de la demencia durante algunos años, incluso en un pequeño porcentaje de personas, sería un enorme logro y permitiría a muchas más personas llegar al final de la vida sin desarrollar demencia.

Las personas que consultan por síntomas de DCL, fallas mnésicas, que generalmente son >65 años, ofrecen una oportunidad para más intervenciones específicas. Hoy en día se sabe que algunos rasgos de la demencia pueden ser modificables.

Las intervenciones propuestas por los autores pueden transformar la vida de las personas con demencia y sus familias; maximizando la cognición, disminuyendo los síntomas de angustia asociados, reduciendo las crisis y mejorando la calidad de vida.

Lo más importante para aplicar estas intervenciones es hacer el diagnóstico oportuno. Aunque todavía no se dispone de un tratamiento modificador de la enfermedad, un retraso en el inicio de la demencia beneficiaría incluso a los adultos mayores.

Prevención de la demencia

Demografía y demencia

Se ha observado que en sucesivas generaciones hay un menor riesgo de demencia, según la exposición durante toda la vida a factores de salud y estilo de vida. Sin embargo, ciertos países como China y Japón,  la creciente prevalencia de obesidad e hipertensión ha aumentado su incidencia.

La complejidad de la neuropatología de la demencia hace compleja la prevención

Algunos factores de riesgo son potencialmente modificables, como las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas y psiquiátricas, la dieta, el estilo de vida y la educación. La demencia es heterogénea y los factores de riesgo varían y también coexisten. De todas maneras, el mayor factor de riesgo de demencia es la edad y no es modificable.

Centrarse en la resiliencia: reserva cognitiva

Algunas personas con cambios neuropatológicos por la EA no tienen demencia, lo que indica resiliencia, y hoy se habla de reserva cognitiva. Las personas con reserva cerebral pueden tolerar más la neuropatología sin deterioro cognitivo ni funcional y el desarrollo de la demencia es más lento. Esta reserva está relacionada con el sustrato anatómico del cerebro o la adaptabilidad de la cognición.

Se cree que la menor reserva cognitiva conduce al desarrollo más temprano de la demencia, y que las poblaciones que, por ejemplo, con mayores tasas de hipertensión, porque la neuropatología resultante reduce la reserva cognitiva.

Hay factores que aumentan la reserva son: ejercicio físico, estimulación intelectual o actividades de ocio, a lo largo de la vida.

Algunos estudios muestran que mejorando la reserva cerebral junto con intervenciones conocidas para prevenir daños se podría promover la resiliencia, la cual favorecerá la reserva cognitiva.

Fracciones atribuibles a la población para factores de riesgo de demencia modificables

Al incorporar los factores de riesgo potencialmente reversibles de diferentes fases de la vida útil y no solo la vejez, los autores proponen un novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, del cual ha derivado las fracciones atribuibles a la población (PAF, de sus siglas en inglés), para mostrar su posible efecto sobre la incidencia que en el futuro puede tener el éxito de eliminar los factores más potentes. Basados en la evidencia, ellos calcularon que más de un tercio de los casos de demencia podrían ser evitables.

La PAF es el porcentaje de reducción de nuevos casos en un lapso determinado, durante el cual un factor de riesgo fue completamente eliminado.

Los autores estiman que casi el 35% de la demencia es atribuible a una combinación de los siguientes factores de riesgo:

  • Hipertensión en la edad media.
     
  • Inactividad física. El ejercicio físico brinda beneficios a las personas mayores sin demencia mejora el equilibrio y reduce las caídas mejora el estado de ánimo, reduce la mortalidad y mejora de la función. Los adultos mayores que hacen ejercicio tienen más probabilidades de mantener la cognición.
     
  • Diabetes. Se cree que las anomalías de la insulina periférica causan una disminución de la producción de insulina cerebral, que puede afectar la depuración amiloide y aumentar la inflamación. A través de la hiperglucemia, la diabetes también podría ser un mecanismo por el cual se deteriora la cognición.
     
  • Obesidad en la edad media. Su asociación con la hipertensión, la diabetes y el síndrome metabólico explicaría el mecanismo del daño cerebral por afectación vascular.
     
  • Edad avanzada.
     
  • Depresión. Los síntomas depresivos pueden ser parte de la presentación clínica de la demencia, pero ¿la depresión es un síntoma prodrómico o un factor de riesgo de demencia independiente? Los resultados de los estudios son discordantes. Uno de ellos sugiere que la depresión en la mediana edad no es un factor de riesgo de demencia, pero aún no está claro Los autores consideran que biológicamente es posible que la depresión aumente el riesgo de demencia, porque afecta las hormonas del estrés, los factores de crecimiento neuronal y el volumen del hipocampo. La administración de antidepresivos ha aumentado en las últimas 3 décadas lo que podría influir con la incidencia de demencia. Experimentos en animales sugieren que algunos antidepresivos, incluido el citalopram, disminuyen la producción de amiloide.
     
  • Tabaquismo. El deterioro podría deberse al vínculo entre fumar y la patología cardiovascular, pero el humo del cigarrillo también contiene neurotoxinas, que aumentan el riesgo.
     
  • Aislamiento social. Hay evidencia creciente de que el aislamiento social es un factor de riesgo para la demencia y aumenta el riesgo de hipertensión, coronariopatía y depresión. También podría resultar en inactividad cognitiva, vinculada a una mayor velocidad del deterioro cognitivo y bajo estado de ánimo. Se destaca la importancia de considerar el compromiso social de las personas mayores y no solo su salud física y mental.

> Factores específicos

  • Educación, de hasta un máximo de 11 a 12 años. Se cree que el bajo nivel educativo resulta en vulnerabilidad al deterioro cognitivo, como resultado de una menor reserva cognitiva, la cual permite que las personas mantengan la función a pesar de la patología cerebral.
     
  • Pérdida auditiva. Recientemente, esta pérdida se la ha reconocido como un factor de riesgo de demencia, aún desde los 55 años, lo que se ha comprobado varios estudios pero no en otros. Se han propuesto diversos mecanismos (cambios cerebrales, depresión, atrofia), teniendo en cuenta que la pérdida de audición central es distinta de la pérdida auditiva periférica, y las lesiones estarían ubicadas en el cerebro, cerca de donde ocurre la EA. Se requieren más investigaciones.

> Otros factores

  • Como factores de riesgo, las lesiones cerebrales leves repetitivas podrían producir una encefalopatía crónica que explicaría el desarrollo de demencia.
     
  • El dominio de 2 idiomas influiría positivamente en el riesgo de declinación cognitiva o demencia, por protección de la reserva cognitiva.
     
  • También se ha responsabilizado como factor de riesgo a la exposición a contaminantes.

Un aumento en la educación infantil y del ejercicio, el mantenimiento de los compromisos sociales, la reducción o abandono del tabaquismo y el control de la pérdida auditiva, la depresión, la diabetes, la hipertensión y la obesidad podrían contribuir a prevenir o retrasar la demencia. Hay evidencia preliminar de la existencia de otros factores de riesgo modificables y no todos los factores son modificables, como la genética, y la edad.

Efectos de los factores de riesgo potencialmente modificables sobre el cerebro

El daño vascular del cerebro no solo aumenta las lesiones microvasculares y macrovasculares sino también la atrofia y la neurodegeneración.

El estrés oxidativo y la inflamación se asocian con el depósito de amiloide β. La diabetes y el síndrome metabólico están asociados con aterosclerosis e infarto cerebral y la toxicidad mediada por glucosa causa anormalidades microvasculares y neurodegeneración. La evidencia del deterioro de la activación del receptor de insulina en la EA ha llevado a pensar que podría representar un estado cerebral resistente a la insulina.

Hacer más ejercicio en la mediana edad se asocia con una reducción riesgo de la demencia. Se postula que el ejercicio tiene un efecto neuroprotector, potencialmente porque favorece la liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro, reduciendo el cortisol y el riesgo vascular. El ejercicio solo no parece mejorar la cognición en adultos mayores sanos.

Importancia de los factores atribuibles a la población

Los autores sostienen que la demencia tiene una proporción de factores de riesgo modificables, independientemente si la PAF calculada es más baja o elevada que lo calculado. La modificación de los factores de riesgo podría traducirse en un gran efecto sobre la carga global de demencia, que tendría grandes implicancias para la sociedad y los costos de salud.

Si las intervenciones de salud pública no se retrasaran, la prevención o curación de todos factores de demencia potencialmente modificables, el manejo de los factores de riesgo metabólicos, salud mental, audición y cerebrovascular podrían retrasar algunos años la aparición de muchos casos.

Intervenciones para prevenir la demencia

La existencia de factores de riesgo potencialmente modificables no significa que toda la demencia sea prevenible o más tratable una vez establecida. Se han hecho estudios para probar los efectos de la actividad física, el entrenamiento cognitivo o medicamentos, incluidos los antihipertensivos, pero la baja incidencia de demencia crea la necesidad de estudios de gran tamaño y duración.

Los múltiples factores de riesgo que contribuyen a la demencia podrían explicar por qué la mayoría de los ensayos de prevención recurriendo a estrategias preventivas multimodales no han sido concluyentes.

Fármacos antihipertensivos y otros medicamentos

Los antihipertensivos son los únicos fármacos que han mostrado un efecto preventivo de la demencia. Se han hecho estudios con resultados positivos (disminución del accidente cerebrovascular y mortalidad) con indapamida, perindopriil, enalapril e hidroclorotiazida.

En cambio, los estudios de intervenciones con analgésicos antinflamatorios no esteroides, estrógenos, rosiglitazona, estatinas, gingko biloba y vitaminas han dado resultados negativos. La terapia de reemplazo hormonal no se recomienda, aunque podría traer algún beneficio en mujeres perimenopáusicas o menopáusicas.

Dieta mediterránea

Esta dieta fue probada con suplementación de aceite de oliva y nueces, y se comparó con los resultados en personas que siguieron una dieta preferentemente hipograsa. A los 4 años, hubo un cierto beneficio derivado de la intervención en la incidencia de demencia.

Intervenciones cognitivas

Algunos estudios muestran que la reserva cognitiva no es una propiedad estática, sino que podría ser susceptible de manipulación por intervenciones cognitivas en la edad adulta. Hay alguna evidencia de mejoría de la cognición generalizada a través del entrenamiento de un dominio o razonamiento único en personas mayores sanas, pero no como una herramienta preventiva del deterioro cognitivo o la demencia.

El entrenamiento del razonamiento mostró beneficios generalizados en las mediciones de las funciones ejecutivas (tanto las entrenadas como las no entrenadas), actividades de la vida diaria y aprendizaje verbal. Los estudios FINGER y MAPT se ocupan de los resultados de combinar el entrenamiento cognitivo por otras intervenciones en el estilo de vida. Las herramientas de entrenamiento cognitivo que existen en el comercio no han sido probadas.

Intervenciones de ejercicios y actividad física

Un estudio aleatorizado y controlado mostró un aumento del tamaño del hipocampo y mejoría de la memoria, al año de hacer 40 minutos de caminatas, 3 veces por semana. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica de que la actividad física reduzca la aparición de demencia.

Compromiso social

Los estudios longitudinales sugieren que la interacción social podría prevenir o retrasar el deterioro cognitivo o la demencia, pero no hay evidencia de estudios de intervención que lo avale. Las personas que viven solas, son soleteras, divorciadas o viudas tienen mayor riesgo de cualquier causa de demencia.

En comparación con las personas sin demencia, las personas con demencia podrían estar menos motivadas para involucrarse socialmente o  tienen más dificultades para organizar actividades; sienten vergüenza por sus dificultades o preocupación por ser incapaces de realizar sus actividades anteriores. Las normas sociales y la baja tolerancia al deterioro cognitivo de terceros puede aumentar el aislamiento de muchas personas con demencia.

En las primeras etapas del deterioro cognitivo, se sienten más solas que las personas con cognición intacta Mientras que muchos familiares podrían aumentar el contacto, ya que las personas con demencia requieren más apoyo, las visitas de los familiares tienden a disminuir a medida que la demencia se agrava, porque pueden sentirse angustiados o no están seguros de que sus visitas sean útiles para el paciente.

Para recibir apoyo, las personas con demencia más severa podrían mudarse de casa a una distancia mayor de su red social de apoyo, lo que aumenta el aislamiento. Los resultados de la investigación respecto de este apoyo son controvertidos.

Intervención de demencia: ¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo y para quién?

Todavía no están listos los programas de intervenciones de salud pública a gran escala, a pesar de los resultados concluyentes que establecen la eficacia, los costos y la intensidad de las intervenciones necesarias para cambiar el comportamiento y las dudas sobre la causa subyacente de la demencia.

Sin embargo, existen numerosos ejemplos en los que las intervenciones de salud pública han reducido la incidencia de enfermedad antes de que su proceso haya sido comprendido, como sucedió, por ejemplo, con el lavado de manos para reducir la fiebre puerperal, el uso de agua limpia para combatir el cólera y los condones para reducir la transmisión del VIH.

Las estrategias de reducción de riesgos en salud cardiovascular y metabólica, tabaquismo, depresión y actividad física y social y audición implementadas en muchos países podrían explicar la disminución de la incidencia de demencia en estudios de cohorte más recientes. Aunque la demencia se diagnostica en la edad adulta, la patología se desarrolla años antes.

La evidencia creciente de estudios epidemiológicos, clínicos, de imagen y biomarcadores sugieren que la demencia, especialmente la EA, podría ser un trastorno clínicamente silencioso que comienza en la mitad de la vida y cuya fase terminal está caracterizada por la demencia.

Una pregunta fundamental es, por lo tanto, ¿cuándo se deben implementar los programas de prevención de la demencia y por cuánto tiempo? La evidencia parece mostrar que el mejoramiento de la atención de pacientes no seleccionados que ya están recibiendo atención médica no reduce la demencia.

Detección temprana de la enfermedad de Alzheimer

El objetivo principal de la detección preclínica de la EA es identificar a las personas con alto riesgo de progresión a la demencia, que pueden tener la oportunidad de participar en ensayos de tratamiento para retrasar o prevenir el deterioro cognitivo.

Estas personas también pueden ser informadas y hacer cambios en su estilo de vida, lo que podría retrasar la aparición de la demencia. Otro objetivo también puede contar con información pronóstica útil, porque permite a los pacientes hacer planes y cambios del estilo de vida para una posible demencia futura.

Muchos o incluso la mayoría con riesgo de demencia morirá con buena salud cognitiva, con un riesgo meramente teórico de desarrollar demencia, y por lo tanto es importante que la información de riesgo ? los resultados de la exploración amiloide se presenten con cautela porque tienen el potencial de causar daño sin beneficio compensatorio.

La detección sería esencial para determinar quién debe recibir tratamiento modificador de la enfermedad, mientras que los servicios tendrían que cambiar y expandirse para implementar esto. La EA preclínica también se conoce como un estado de riesgo de EA asintomático, porque el valor predictivo de esta patología es incierto. La EA familiar a veces se denomina EA presintomática y se espera que la enfermedad se desarrolle.

La EA tiene un comienzo insidioso seguido de una fase preclínica asintomática; luego, la acumulación en el cerebro del péptido ß amiloideo 42 (Aβ42) cerebral y otras proteínas anormales provoca un DCL y, finalmente, progresión a la demencia.

Los biomarcadores anormales son comunes; 10-30% de las personas mayores cognitivamente sanas, dependiendo de la edad, tienen depósitos sustanciales de amiloide cerebral en la tomografía por emisión de positrones (PET) y es probable que estos individuos tengan el alelo ApoE ε4 elevado. Respecto de los biomarcadores, los autores no conocen su valor predictivo en poblaciones más generales de personas mayores.

En un estudio, la mayoría de las personas mayores cognitivamente sanas con depósitos importantes de amiloide detectados en un examen no se deterioraron clínicamente durante los 18–36 meses siguientes. Sin embargo, en otro estudio, la positividad amiloidea en la exploración fue el predictor más preciso de progresión del deterioro cognitivo leve (DCL) a la demencia, que en el 59% ocurrió dentro de los 3 años.

Lo mismo sucedió en quienes tenían bajas concentraciones de β-amiloide en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (equivalente a concentraciones de β-amiloide cerebrales elevadas). En general, aunque la deposición de amiloide es un riesgo para el desarrollo de EA, el valor predictivo preciso aún se desconoce.

Últimamente se han desarrollado muchos fármacos para combatir la demencia, pero todos los resultados de los ensayos han sido negativos.

En la actualidad, el desarrollo de fármacos se estudia en una fase más tempranas de la EA, la fase preclínica, identificada por biomarcadores o de patología de EA sin signos ni síntomas. También se están planificando estudios para la prevención en personas cognitivamente sanas pero con un riesgo elevado (genético o por biomarcadores) de padecer EA.

Deterioro cognitivo leve

Quizás esté mejor conceptualizado si el deterioro cognitivo se considera un estado de probabilidad que puede usarse para delinear una población con mayor riesgo de demencia, con un deterioro cognitivo que no cumple con los criterios de diagnóstico para demencia. Las personas con DCL son clínica y neuropatológicamente heterogéneas.

El DCL afecta a muchas más personas que la demencia; su prevalencia se estima entre 4% y 19% de las personas ≥65 años, dependiendo de la definición utilizada. La disminución funcional secundaria al deterioro cognitivo ha sido previamente el punto de entrada al sistema de salud y la asistencia social de las personas con trastornos neurodegenerativos, pero muchas ahora se presentan DCL.

Casi el 39% de las personas con diagnóstico de DCL en entornos especializados y el 22% en los estudios de población desarrollan demencia en los 3-10 años subsiguientes, en comparación con el 3% de la población sin DCL de la misma edad. El DCL se puede dividir en DCL amnésico y no amnésico. El amnésico caracteriza a individuos con un deterioro particular de la memoria episódica; a menudo se cree que probablemente se convierta en EA.

Enfermedad de Alzheimer prodrómica

Así se denomina en las personas con DCL amnésico y una prueba positiva de biomarcadores Aβ y tau en el l LCR, o un examen PET Aβ positivo. Sería un grado más avanzado que el término heterogéneo DCL. Es más probable que este subgrupo progrese a EA.

En otros subgrupos, el DCL podría estar causado por una patología vascular o anunciar otros tipos de demencia. El desarrollo de intervenciones futuras para el DCL debe reconocer esta heterogeneidad o y ser específicas para subgrupos homogéneos: pacientes con EA prodrómica.

Factores de riesgo para la progresión del deterioro cognitivo leve a la demencia

La diabetes, prediabetes, síndrome metabólico, concentraciones más bajas de folato sérico y síntomas neuropsiquiátricos aumentan el riesgo de progresión de DCL a demencia, no así el menor nivel educativo. La dieta mediterránea disminuye el riesgo de conversión del DCL amnésico a la EA comparada con otras dietas.

También se ha sugerido que los factores de riesgo para la progresión a la demencia difieren entre hombres y mujer. Las intervenciones deben centrarse, principalmente, en el riesgo de ACV en hombres y sintomatología depresiva y en la reducción de la medicación anticolinérgica en las mujeres.

Se ha propuesto el concepto de deterioro conductual leve para describir a las personas con mayor riesgo de demencia debido a la presencia de síntomas neuropsiquiátricos adquiridos en la edad avanzada (apatía, síntomas afectivos, impulsividad o inadecuación social), que en este contexto se consideran como síntomas de demencia prodrómica. Un tercio a tres cuartos de las personas con DCL tienen síntomas neuropsiquiátricos, más comúnmente depresión, ansiedad, apatía e irritabilidad.

Algunos de los síntomas podrían ser una reacción ante la pérdida de habilidades. Los síntomas neuropsiquiátricos pueden ser indicadores de personas con mayor riesgo de demencia porque predicen la conversión a la demencia. Sin embargo, estos síntomas pueden estar implicados en la causa de la demencia, por la activación del eje neuroendocrino o la interacción sinérgica con un factor biológico (predisposición genética).

Cualquiera de estos asociaciones putativas sugieren que el tratamiento podría tener el potencial para retrasar la demencia. No está claro si son realmente factores de riesgo potencialmente modificables y no identificadores de individuos con poca probabilidad de llegar a la demencia.

Fracción atribuible a la población para factores de riesgo modificables

Para resaltar el potencial para desacelerar la progresión del DCL leve a la demencia, los autores utilizaron una fórmula para calcular los factores de riesgo modificables mostrados en revisiones sistemáticas, que afectan la tasa de progresión.

Tuvieron en cuenta la diabetes, la presencia de síntomas neuropsiquiátricos y el no cumplimiento de una dieta mediterránea. La PAF para los factores de riesgo individuales representa el porcentaje de personas que teóricamente no progresarían del DCL a la demencia, siempre que ese factor de riesgo pudiera ser completamente eliminado.

Los autores calcularon que el 21,7% de los casos de progresión del DCL a la demencia es potencialmente prevenible eliminando las dietas no mediterráneas, la diabetes y los  síntomas neuropsiquiátricos (suponiendo que estos sean los factores de riesgo para la demencia). Estos riesgos son aquellos de los que se tienen datos, pero otros factores, como la audición y la interacción social podrían ser importantes en el DCL. Sin embargo, en la actualidad, la evidencia es escasa.

Intervenciones para reducir o retrasar la conversión a la demencia

Casi todas las personas con DCL han sido diagnosticadas después de solicitar un test de memoria y están buscando reducir el riesgo de demencia. E el Reino Unido, se recomienda el seguimiento, porque si se diagnostica demencia se puede comenzar precozmente la planificación terapéutica, aunque sin tratamientos específicos.

Para prevenir la progresión del DCL a la demencia es probable que se necesiten intervenciones multimodales, las que pueden estar destinadas a disminuir el daño neuropatológico (tratamiento de los factores de riesgo vasculares, diabetes, dieta, ejercicio), combinados con aquellos que maximizan la función (estimulación cognitiva y social, tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos). Será un desafío comprender qué componentes son útiles y cómo racionalizar y hacer que estas intervenciones sean rentables.

Intervenciones cognitivas

Los resultados de la investigación no son concluyen respecto del veneficio del entrenamiento cognitivo.

Intervenciones de ejercicio

Hay evidencia mixta de que el ejercicio puede mejorar los resultados cognitivos en el DCL. En un estudio de muy alta calidad, el ejercicio aeróbico moderado de 1 año no tuvo efecto sobre los resultados cognitivos comparado con la relajación, el equilibrio y la flexibilidad que ejercen control activo, aunque el análisis post-hoc mostró algún efecto individual en mujeres y un efecto diferente en hombres. En general, no hay evidencia concluyente para el efecto del ejercicio en el DCL.

Medicación

Una revisión no halló ninguna intervención medicamentosa que retrase la conversión a la demencia de la población general con DCL. Sin embargo, un estudio de aducanumab en fase 2, un anticuerpo monoclonal dirigido selectivamente a la sustancia amiloide agregada β, halló que redujo la proteína amiloide en el cerebro de pacientes con EA prodrómica o leve, con deterioro clínico, de manera dosis dependiente.

> Inhibidores de la colinesterasa

Cuatro ensayos de 2 galantaminas, donepecilo y rivastigmina, mostraron una reducción de la incidencia de EA, y en otros estudios, el donepecilo mejoró la cognición global. Sin embargo, no se obtuvo el mismo resultado en otros 3 grandes ensayos de alta calidad, de inhibidores de la colinesterasa.

La atrofia cerebra fue menor en las personas con el alelo ApoE ε4 que tomaron galantamina que en aquellos con otra variante ApoE, y la respuesta cognitiva al donepecilo dependió de los diferentes genotipos.

> Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Los ensayos no han demostrado que los AINE sean efectivos en pacientes con DCL. Un estudio de alta calidad halló que el rofecoxib, un inhibidor selectivo de la COX-2, aumentó los casos incidentes de EA. Un estudio más pequeño halló que el triflusal (vs. placebo) no tuvo un efecto significativo en la cognición como medida de resultado primario, pero se asoció con un riesgo reducido del resultado secundario, es decir, la conversión a EA. Como cualquier efecto antiinflamatorio beneficioso puede ser a largo plazo, las personas con DCL podrían no ser la población adecuada para tratar.

> Estatinas

Los autores no hallaron ningún ensayo intervencionista de estatinas. Sin embargo, un estudio observacional longitudinal halló que las estatinas no afectaron el deterioro cognitivo en personas con DCL.

> Vitamina B y E y ácido fólico.

La vitamina E no redujo la demencia incidente ni tuvo efecto sobre una gama de resultados secundarios en un estudio de alta calidad. Otros 2 estudios mostraron que las vitaminas B (B12 y B6 más folato) no tuvieran un efecto significativo en la memoria inmediata o la cognición global, durante 6 meses.

> Ginkgo biloba

En los resultados primarios, 240 mg/día de ginkgo biloba no redujeron la incidencia de demencia, EA o DCL durante 6 años, en ensayos de alta calidad.

Diagnóstico de demencia

En muchos países se recomienda que las personas con sospecha de demencia sean derivadas al especialista.

Las guías recomiendan un enfoque sistemático, incluida la toma de historia del paciente y el informante, la revisión de la medicación, una evaluación cognitiva estructurada , análisis de sangre .(para detectar y tratar comorbilidades) y, en algunos países, imágenes estructurales (para excluir causas tratables raras). Los análisis permiten detectar comorbilidades cuyo tratamiento podría mejorar la cognición y  las demencias reversibles muy raras (hipotiroidismo, infecciones como sífilis o VIH).

Hay muchos países con estrategias y planes de salud pública para aumentar el diagnóstico de demencia. En Inglaterra, la estrategia consta de 3 partes. Primero, una campaña de información pública y profesional, incluida televisión y anuncios en periódicos, para esclarecer el falso concepto de que la demencia es inevitable con el envejecimiento y que no hay tratamiento o apoyo.

Segundo, se proporcionó a los médicos confianza y herramientas para hacer el diagnóstico y aumentar el número de clínicas de diagnóstico de trastornos de la memoria. Finalmente, las tasas de diagnóstico fueron monitoreadas y dirigidas en atención primaria; “una denominada ambición cuantificada para alcanzar una tasa de diagnóstico de dos tercios”. Con esta estrategia, las tasas de diagnóstico en el Reino Unido han aumentado del 40% al 7% en unos 5 años, con un aumento concomitante en la prescripción de fármacos anti demenciales.

Cribado o hallazgo de casos de demencia

No se recomienda el cribado de demencia en todas las personas mayores porque los beneficios no son claros. Sin embargo, la búsqueda de casos, como la búsqueda sistemática de personas de alto riesgo, podría ser apropiado considerando que un número desproporcionado de personas con demencia ha ingresado en el hospital por una emergencia debida a una enfermedad física antes de que se diagnosticara la demencia, de modo que posiblemente el 40% de las personas mayores hospitalizadas  tienen demencia.

Las hospitalizaciones suelen conducir a resultados más pobres y a admisiones más largas que para personas con un problemas físicos similares pero sin demencia.

Posiblemente este resultado se deba a que las personas podrían ser tratadas sin reconocer que no tienen capacidad para consentir el tratamiento o ser dados de alta a su hogar sin soporte adicional para regímenes de medicamentos complejos, y sin participar o comprender el plan de alta. Por lo tanto, los médicos deben considerar la búsqueda de casos en personas mayores ingresadas en el hospital, para mejorar los resultados.

Detección oportuna de la demencia

Un requisito previo para un buen cuidado de la demencia es hacer el diagnóstico oportuno, es decir, en un momento en que la persona con demencia y sus cuidadores se pueden beneficiar de las intervenciones y el apoyo.

Muchas personas con demencia nunca reciben su diagnóstico; solo el 20-50% de aquellos con demencia tienen un diagnóstico registrado en atención primaria, y este número es menor en los países de bajos ingresos. Muchos son diagnosticados cuando es demasiado tarde para que tomen decisiones sobre su propio futuro y el de su familia, o para beneficiarse de las intervenciones.

Aunque algunas personas no desean conocer el diagnóstico, las personas con demencia y sus familias sienten que la incertidumbre diagnóstica provoca ansiedad y a menudo se alivian con la certeza diagnóstica. Sin embargo, el diagnóstico suele retrasarse por varios años, lo que, en el ínterin, aumenta la ansiedad y la carga del cuidador.

El diagnóstico oportuno permite a las personas planificar el futuro, decir tener experiencias que de otro modo se retrasarían, beneficiarse de los tratamientos y acceder al apoyo social y el cuidado voluntario.

Estas intervenciones pueden reducir o retrasar la progresión de los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos, y disminuir las crisis, por ejemplo, con el apoyo de terceros para pagar facturas y tomar medicamentos recetados y así retrasar el ingreso a un Hogar.

Adicionalmente, saber que hay un diagnóstico ayuda a las familias a comprender el comportamiento de su pariente y les permite acceder a terapias que mejoran las habilidades de afrontamiento, reduciendo el alto riesgo de desarrollar trastornos afectivos. Hay pocos efectos adversos del diagnóstico y la mayoría de las personas dice que les gustaría saber si han desarrollado demencia.

El diagnóstico oportuno suele ser difícil por diversas razones: considerar que los síntomas son una parte inevitable del envejecimiento; las personas son reacias a consultar con su médico de atención primaria sobre sus problemas de memoria; negar sus problemas cuando son obvios, posiblemente relacionado con el temor al diagnóstico y por preocupación sobre la estigmatización y la falta de sutileza; los médicos generales pueden ser reacios o estar inseguros de cómo hacer el diagnóstico y podría no incluir la evaluación cognitiva en los adultos mayores, como parte del examen de rutina del paciente.

El diagnóstico suele hacerse tarde y en un momento de crisis, lo que es un problema particular para aquellos de grupos étnicos minoritarios, en los que es común la estigmatización y no entender que la demencia es una enfermedad que puede ser especialmente problemática, o no tienen un buen acceso a la atención médica o no la aceptan.

Las intervenciones no han sido claramente exitosas. La educación a los médicos generales mejoró su capacidad para diagnosticar la demencia, pero en la práctica los diagnósticos no aumentaron, y las campañas locales han sido ineficaces.

Una intervención para aumentar el diagnóstico oportuno empoderando a los pacientes resultó en mayor número de visitas al médico general, pero las derivaciones a servicios de diagnóstico de demencia no aumentaron. Hasta la fecha, las estrategias exitosas para aumentar el diagnóstico se han hecho mediante políticas de salud pública y la inclusión del público y los profesionales de la salud, porque las estrategias dirigidas solo a los profesionales no han sido efectivas.

Test cognitivo

Hay muchas pruebas cognitivas validadas cortas. La prueba de uso común es el Mini-Mental Stater Examination (MMSE), pero carece de sensibilidad en pacientes con elevado nivel educativo premórbido y sospecha de deterioro temprano mientras que los derechos de propiedad intelectual limitan su amplio uso internacional.

Más sensible es el Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R o su equivalente ACE-III), la forma abreviada de Addenbrooke Examen cognitivo (ACE-R o su equivalente ACE-III). Las formas más cortas de ACE y Montreal Cognitive Assessment también son efectivas para detectar la demencia en la enfermedad de Parkinson con cuerpos de Lewy. Para pacientes con bajo nivel educativo, es útil Rowland Universal Dementia Assessment Scale.

Neuroimágenes

No se recomienda su uso rutinario. La TC es más barata, más rápida y puede usarse en personas con marcapasos. Sin embargo, la RM es el método de diagnóstico precoz por imagen preferido, por su mayor sensibilidad y capacidad para diferenciar subtipos de demencia, especialmente si hay lesiones vasculares.

> Imagen estructural: atrofia cerebral regional y progresiva

La atrofia cerebral regional ayuda a distinguir las causas neurodegenerativas comunes de la demencia: por ej., la demencia frontotemporal de la EA. La atrofia desproporcionada del hipocampo sugiere más la EA que la demencia vascular o con cuerpos de Lewy, pero hay superposición. La RM repetida al cabo de 1 año podría aclarar el diagnóstico en casos dudosos, distinguiendo los cambios de la variación morfológica natural.

La atrofia del lóbulo temporal medial en la RM también diferencia la EA del envejecimiento saludable. Estos hallazgos se han incorporado a los nuevos criterios diagnósticos para la EA, la EA prodrómica y el DCL secundario a EA. La RM también diferencia la EA de la demencia vascular o la demencia con cuerpos de Lewy, con más del 80% de sensibilidad y especificidad, y es predictiva de progresión del DCL a EA.

> Anomalías vasculares

El requisito previo para el diagnóstico de demencia vascular es la evidencia de carga vascular clínicamente significativa en la imagen, la que se caracteriza por muchas lagunas, infartos estratégicos, una carga sustancial (>25%) de lesiones de la sustancia blanca o, una combinación de todos.

El grado de patología vascular tiene que dar credibilidad al deterioro cognitiva clínico porque hay cierto grado de cambio vascular típico en las poblaciones mayores sin demencia y, por lo tanto, también está presente en otras formas de demencia.

Debido a que es común la coexistencia de EA y enfermedad cerebrovascular, suele ser difícil atribuir con precisión cuánto contribuye cada una al deterioro cognitivo del individuo. Sin embargo, los médicos deben asegurarse de qué cambios vasculares importantes hay y si la demencia se debe atribuir por completo a la patología vascular.

> Imágenes funcionales y moleculares

La imagen de PET con fluorodeoxiglucosa (¹8F) (FDG-PET) permite la evaluación in vivo del metabolismo cerebral y apoya la evaluación de la demencia frontotemporal, particularmente cuando la evaluación clínica es incierta y hay pocos cambios en la imagen estructural. En la imagen se observa hipometabolismo focal frontal o temporal, o ambos, lo que se caracteriza por hipometabolismo temporoparietal y de la cíngula posterior.

La FDG-PET tiene mayor precisión que la imagen de perfusión cerebral con TC por emisión de fotón único con hexametilpropilenamina oxima. La imagen funcional es útil clínicamente para distinguir la demencia con cuerpos de Lewy de otras causas de demencia, porque el agotamiento de la dopamina puede ser detectado por escaneos del transportador de dopamina (TD).

En la demencia moderada, cuando se sospecha demencia con cuerpos de Lewy, una exploración TD normal la excluye confiablemente, aunque en las primeras etapas hay una tasa de falsos negativos del 20%.

La imagen molecular de amiloide o tau es un avance importante en la investigación y es un método prometedor para el diagnóstico de EA; hay varios trazadores de PET amiloide con licencia para su uso clínico. Los denominados criterios de uso apropiado sugieren que la imagen PET amiloide es la más apropiada cuando existe incertidumbre diagnóstica sobre la EA después de la evaluación de un especialista; es más útil para el inicio en gente joven o progresiva inexplicable.

La Se cree que la acumulación de placa amiloide cerebral en la EA precede a los síntomas clínicos por más de una década, lo que da al PET amiloide una sensibilidad elevada pero una especificidad relativamente baja en personas mayores.

Aunque muy utilizadas en la investigación, el uso clínico de imágenes amiloides está limitado por su costo en ausencia de un tratamiento que modificador de la enfermedad, y a la incertidumbres sobre el riesgo de diagnósticos positivos falsos de EA. Actualmente, las imágenes tau son solo una herramienta de investigación.

En la enfermedad por priones, la imágenes de difusión tienen una gran sensibilidad y especificidad (sus cambios son patognomónicos), pero es una causa de demencia rara.

> Líquido cefalorraquídeo y biomarcadores sanguíneos

Actualmente, las pruebas de rutina para biomarcadores en LCR o sangre no son recomendadas clínicamente por las guias del Reino Unido pero la American Academy of Neurology recomienda pruebas en el LCR para el estudio de pacientes <65 años con demencia, y la European Federation of Neurological Societies recomienda su uso para las presentaciones clínicas de la EA. En un futuro, esas pruebas pueden tener el potencial de dilucidar el subtipo de demencia en una etapa temprana, porque los cambios en el LCR que avalan el diagnóstico de EA pueden ser identificados hasta 15 años antes de la presentación clínica de la demencia.

El uso rutinario de esta práctica varía en cada país, porque el diagnóstico no se traduce en tratamientos farmacológicos personalizados. Sin embargo, hay pocas dudas de que el análisis de los biomarcadores mejora la precisión diagnóstica de la EA; en el futuro, tales biomarcadores podrían ser marcadores de progresión de la enfermedad.

Uno de los biomarcadores utilizados es tau; otros biomarcadores estudiados tenían poco valor, excepto la proteína de cadena liviana de neurofilamento en el LCR. No existen biomarcadores de fluidos específicos ni están clínicamente recomendados para la demencia con cuerpos de Lewy o las demencias frontotemporales en general.

Las variantes genéticas específicas de demencia frontotemporal se pueden identificar con biomarcadores plasmáticos y del LCR, como la reducción en ambos, de las concentraciones de la proteína progranulina en personas con mutaciones genéticas de progranulina, pero el pronóstico preciso o el tratamiento diferencial de estas demencias frontotemporales aún no se ha desarrollado lo suficiente para tener valor clínico. Se requieren más investigaciones para establecer el valor predictivo de los biomarcadores del LCR y el desarrollo de técnicas analíticas estandarizadas y rangos normales de laboratorio.

> Pruebas genéticas

Las contribuciones genéticas a la demencia son complejas y no se recomiendan las pruebas genéticas para todos, debido a razones éticas acerca de los beneficios inciertos y el daño potencial  En caso de realizarse, debe ser después del consejo genético y el consentimiento informado.

Tratamiento de la demencia

> Principios de evaluación y tratamiento de las personas con demencia

Las personas con demencia tienen problemas complejos porque presentan síntomas en muchos dominios: cognición, neuropsiquiátricos, actividades de la vida diaria, y generalmente tienen comorbilidades físicas.

Las intervenciones tienen que considerar a la persona como un todo y atender a sus necesidades médicas, cognitivas, emocionales, psicológicas y sociales. Por lo tanto, los individuos requieren diferentes tratamientos los que cambiarán con el curso de la demencia. La evaluación de un problema individual en estas áreas se denomina evaluación de las necesidades.

Todas las personas con demencia deben tener su estado físico atendido incluyendo la revisión de su medicación, la evaluación de riesgos y un plan de manejo y de intervenciones para maximizar la cognición.

Los autores enfocan clínicamente el problema considerando las necesidades individuales en el terreno de la cognición, psicosis, agitación, depresión, sueño y apatía, para luego discutir los posibles enfoques de manejo, como el psicológico, social, ambiental, físico y la medicación.

Ellos utilizan el enfoque DICE (Describir el problema,  Investigar la causa, Crear a plan, Evaluar su eficacia) para la evaluación y el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. Después de discutir qué tratamiento usar, se discute su administración.

> Principios para el manejo psicológico, social y ambiental.

Si bien las intervenciones son diversas, muchas siguen un proceso consistente en un modelo. Los tratamientos psicosociales más efectivos suelen ser multimodales, con atención individualizada y capacitación de los cuidadores en habilidades como la optimización de la comunicación, el afrontamiento y las adaptaciones ambientales.

El tratamiento de la demencia no está dirigido a todos los síntomas con un solo tipo de intervención, farmacológica o no farmacológica, pues así no funciona.

Todos los tratamientos requieren que los síntomas objetivo sean definidos y medidos. Dichas estrategias y programas, más que la amabilidad y consejo de los profesionales, requieren más bien intervenciones que muestran los mejores resultados, como las estructuradas y sistemáticas. Algunas organizaciones han publicado manuales y materiales disponibles para los profesionales que trabajan con cuidadores y personas con demencia.

> Evaluación y manejo de los riesgos

La finalidad es permitir que las personas con demencia vivan en su casa el mayor tiempo posible. Los riesgos cambian a lo largo del curso de la demencia y por lo tanto requieren una reevaluación regular. Casi todas las sociedades le dan un gran valor ético a la autonomía. Por lo tanto, el manejo del riesgo debe equilibrar los derechos de una persona con demencia con los deseos de la sociedad y las familias de disminuir el riesgo, utilizando el mínimo de opciones restrictivas.

Esta estrategia requiere una evaluación de la capacidad de decisión de la persona con demencia con respecto a los riesgos. Los riesgos que deben considerarse surgen principalmente de la disminución de la capacidad para mantener la seguridad (olvidos, apatía, disminución de la percepción o alteración del juicio).

Dichos riesgos incluyen, entre otros, deficiencias nutricionales (incapacidad para planificar su comida y bebida); no entender las prescripciones o no recordar tomar los medicamentos; caídas en el  hogar; inundaciones; incendios o escape de gas, con riesgos posteriores para otras personas; mala seguridad vial tanto al caminar como al conducir y, vulnerabilidad potencial al crimen y el abuso de terceros.

La eliminación de los medios de daño grave, como el acceso a pistolas para las personas con demencia, y cuidadores con potencial de violencia, sería una forma práctica de proteger del daño. Previniendo a las personas con demencia que no pueden conducir de manera segura, al hacerlo se las protege, como así a sus cuidadores y a la sociedad.

Cognición

La familia, los amigos o los profesionales, a diario suelen manejar otros riesgos. Usan medidas de seguridad simples, no dejar solas a las personas vulnerables con demencia a la hora de comer, o usar alarmas automáticas para el calor, el humo, el gas o el movimiento y pulseras de alerta con detalles de contacto.

También hay medidas legales que permiten que un familiar sea el apoderado para pagar facturas y administrar dinero. Se debe simplificar la medicación y organizar los medicamentos o usar la tecnología que puede recordarle a las personas que tomen los medicamentos.

> Fármacos para la cognición

Una de cada cuatro personas mayores podrían experimentar abuso, y solo se informa una pequeña proporción. Muchas personas mayores que sufren abuso tienen demencia. El comportamiento más abusivo ocurre cuando la calidad de la atención es deficiente y los cuidadores, familiares o profesionales no tienen otras estrategias para manejar las dificultades difíciles.

A veces, el abuso es sádico, aunque es raro. Hay evidencia de calidad que muestra que la atención dirigida a la persona reduce el uso de admisiones en residencias y hospitales y se debe implementar la identificación precisa del comportamiento abusivo, como un requisito previo para evaluar las complicaciones y en consecuencia, reducirlo; para los cuidadores remunerados este comportamiento probablemente necesita una denuncia anónima

El abuso se puede medir en forma confiable y válida. Se requieren intervenciones para aumentar el conocimiento de los profesionales sobre la capacidad para detectar y manejar el abuso

Los inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina) tienen un efecto pequeño pero clínicamente importante sobre la cognición y la función en la EA, cualquiera sea su gravedad, pero tienen efectos secundarios, algunos importantes.

El donepecilo y la rivastigmina tienen un efecto positivo en la cognición, y en los trastornos con cuerpos de Lewy, reduciendo las alucinaciones. La memantina tiene un efecto menor sobre la cognición en pacientes con EA moderada a severa.

> Souvenaid

El  Souvenaid es un producto alimenticio médico para administración oral que satisface las necesidades nutricionales de la EA. Contiene ácido docosahexaenoico, ácido eicosapentaenoico, monofosfato de uridina, colina, fosfolípidos, ácido fólico, vitaminas B6, B12, C y E, y selenio. Se supone que estos componentes son útiles como precursores y cofactores para la formación de membranas neuronales.

> Otras intervenciones cognitivas

Las intervenciones cognitivas abarcan una variedad de enfoques para mantener o mejorar la cognición a través de la estimulación de las actividades mentales. Hay tres enfoques de intervención cognitivos principales.

1. Terapia de estimulación cognitiva

Es un enfoque psicológico que consiste en sesiones grupales donde un coordinador entrenado incorpora actividades sociales, reminiscencias y ejercicios cognitivos sencillos. Su aplicación y eficacia están en duda y debate y no se aplicaría en todos los contextos.

2. Entrenamiento cognitivo

El entrenamiento cognitivo implica estrategias dirigidas teóricamente o ejercicios dirigidos a dominios cognitivos específicos, generalmente con un nivel adaptativo de dificultad. Puede tener beneficios en adultos sanos >65 años, pero no en aquellos con DCL. Es difícil evaluar estrategias individuales. Los resultados de las investigaciones sobre su eficacia en la demencia son discordantes.

3. Rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva tiene como objetivo mejorar cada día el funcionamiento del paciente, ayudándolo a establecer metas individuales e ideando estrategias para lograrlo; podría ser útil para pacientes con EA leve-moderada, en quienes podría mejorar la función y la calidad de vida.

> Intervención de ejercicios para la cognición

Hacer ejercicio es útil por varias razones; influye positivamente en la salud cardiovascular y cerebrovascular, la diabetes, la obesidad, la fuerza y la protección contra la fragilidad. Los programas de ejercicios para personas con demencia leve a moderada son factibles y bien tolerados; el ejercicio ofrece pequeños efectos positivos en la función para personas con demencia, pero no está claro si ayudan a la cognición.

La evidencia más persuasiva hasta la fecha sobre el ejercicio es la de intervenciones de alta intensidad para ayudar a la cognición en la EA leve. Se desconoce si los programas de ejercicios que alcanzan los umbrales de aptitud aeróbica que afectan el volumen del hipocampo o las concentraciones del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) brindan beneficios cognitivos a los participantes sin EA.

Síntomas neuropsiquiátricos

Los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia son comunes y generalmente aumentan con la gravedad de la demencia y afectan a casi todas las personas en algún momento de la evolución de la enfermedad.

Aunque existen muchos síntomas diferentes, a menudo ocurren juntos y hay varios modos de agrupación, por ejemplo, síntomas afectivos, psicóticos y otros. También varían con la causa de demencia; las alucinaciones visuales son más comunes la demencia con cuerpos de Lewy.

Hay síntomas específicos, de apatía e hiperactividad (agitación, desinhibición, irritabilidad, comportamiento motor aberrante y euforia), que son particularmente persistentes.

Se han propuesto 4 subsíndromes neuropsiquiátricos con superposición de síntomas: psicosis (delirio, alucinación y trastorno del sueño), afectividad (depresión y ansiedad), apatía (apatía y trastorno del apetito) e hiperactividad. La superposición de estos síntomas destaca la necesidad de una evaluación cuidadosa, para la cual es útil el algoritmo DICE.

Psicosis

Los síntomas psicóticos tienden a permanecer durante varios meses. Los más comunes son las ilusiones o engaños, el abandono, la infidelidad o el envenenamiento. El paciente desconoce sus familiares o a sí mismo en el espejo.

Las alucinaciones más comunes son las visuales más que las auditivas. Más raras son las olfatorias o táctiles. Los síntomas psicóticos empeoran el pronóstico de la demencia en todos sus aspectos. La mala interpretación de la realidad que tienen las personas con demencia y psicosis puede estar favorecida por la mala visión y la pérdida de la audición, y una mala estimulación sensorial, lo que aumenta el riesgo de psicosis.

La psicosis de reciente comienzo puede deberse a causas tratables, como el delirium, o estar relacionada con la pérdida auditiva y otras deprivaciones sensoriales. Estas causas deben consideradas y si están presentes, deben ser tratadas.

Muchos pacientes con psicosis en la demencia no están angustiados y no necesitan antipsicóticos u otro tratamiento farmacológico. Unos pocos pacientes que están muy angustiados o en riesgo para sí mismos o terceros pueden beneficiarse de medicamentos, además de los enfoques psicológicos, ambientales y sociales.

Existe evidencia para apoyar el uso de medicamentos antipsicóticos, particularmente la risperidona 0,5–1 mg, en casos de psicosis en la demencia severa, pero estos fármacos crean mayor riesgo de resultados adversos graves, que deberían ser discutidos con el paciente y su familia.

Estos resultados deben ser revisados y suspender el medicamento luego de 12 semanas. Por otra parte, los autores creen que los medicamentos deberían estar dirigidos y si no obtienen resultados a una dosis adecuada, deben ser retirados y considerar otro tratamiento. La rivastigmina y el donepecilo podrían ser útiles para las alucinaciones en la demencia con cuerpos de Lewy.

Agitación

La agitación puede deberse a malestar, enfermedades físicas, delirium o dolor que requiere tratamiento.

La respuesta del cuidador y la sobreestimulación del entorno también pueden empeorar la agitación. Existe una necesidad humana de contacto social, y esta necesidad incluye a las personas con demencia. Los familiares y cuidadores  suelen necesitar ayuda en las habilidades de mantenimiento de la comunicación y el contacto social.

Las intervenciones para mejorar la comunicación, las actividades y e intervenciones sensoriales son el tratamiento de primera línea después de haber establecido la comodidad física. Las actividades pueden involucrar a las personas con demencia e integrarse en diversos entornos. Las actividades pueden ayudar a la agitación en hogares de cuidado durante el lapso que se requiera. Los fármacos psicotrópicos para la agitación deben usarse solo cuando hay un alto riesgo u otras estrategias no han tenido éxito, y los pacientes están muy angustiados.

Los antipsicóticos son de baja eficacia en la agitación en la demencia, pero la risperidona, en dosis de 0,5–1 mg/día podría usarse para los casos graves de agresión, para evitar daños al paciente o terceros.

Por otra parte, el citalopram podría beneficiar la agitación, especialmente en individuos con EA y agitación más leves, pero tiene efectos secundarios importantes (que son diferentes y, a menudo, menores que las de los antipsicóticos). Los eventos adversos incluyen intervalo QT prolongado, deterioro cognitivo, caídas, hiponatremia, acatisia y otros síntomas extrapiramidales.

Depresión

Muchas personas con demencia y depresión mejorarán con el tiempo. Se debe alentar el manejo de los posibles factores contribuyentes a la depresión. La evidencia no es concluyente que el aumento la actividad, la disminución del aislamiento y las terapias habladas pueden ayudar con los síntomas depresivos, y se esperan ensayos definitivos.

Mientras tanto, estas terapias deberían ser el manejo de primera línea en la depresión en la demencia leve a moderada. No se ha demostrado que los antidepresivos sean eficaces en la demencia y tienen efectos secundarios, por lo que no son tratamientos de primera línea para la depresión en la demencia.

Los autores recomiendan no iniciar antidepresivos en personas con demencia, a menos que haya antecedentes de episodios de depresión antes de la demencia, o el paciente no haya respondido al tratamiento social o psicológico y está moderada o gravemente deprimido. La suspensión del tratamiento antidepresivo en personas con demencia grave puede conducir a un aumento de los síntomas depresivos

Sueño

Los trastornos del sueño son heterogéneos y la causa de los problemas del sueño pueden ser el dolor o el malestar, además de la demencia. Los datos muy preliminares sugieren que los trastornos del sueño podrían responder a una combinación de terapia de luz (luminoterapia) personalizada e higiene del sueño.

No hay evidencia definitiva disponible de que los medicamentos sean efectivos para los trastornos del sueño en la mayoría de las demencias y pueden ser dañinos. El trastorno del comportamiento del sueño del sueño en las demencias con cuerpos de Lewy pueden responder a dosis bajas de clonazepam.

Apatía

La apatía es uno de los síntomas neuropsiquiátricos  más comunes y persistentes. Aunque no se tienen resultados definitivo sobre el manejo de la apatía, las intervenciones que aumentan la actividad o el metilfenidato podría ser útiles.

Atención de apoyo

> Cuidadores familiares y tomadores de decisiones

Los cuidadores familiares son el recurso más importante disponible para las personas con demencia. Cuidar puede traer recompensas emocionales pero también dificultades para un miembro de la familia.

Los cuidadores familiares de personas con demencia tienen un alto riesgo de trastornos de depresión y ansiedad. Las intervenciones efectivas son diseñadas individualmente, con multicomponentes y están dirigidas a los cuidadores individuales (a veces con su familia extendida), haciendo elecciones activas.

Podrían funcionar por un período de tiempo prolongado y prolongar así el tiempo que las personas con demencia pueden vivir en sus casas. Muchas intervenciones ayudan a los cuidadores a entender que pueden cambiar la situación, pero la persona con demencia generalmente no puede cambiarse a sí misma. La información por sí sola no es suficiente. Muchas de estas intervenciones pasivas son ineficaces, por lo que los servicios deben usar intervenciones para las cuales hay evidencia disponible.

Muchas decisiones sobre la salud, la atención y las finanzas son tomadas por el familiar cuidador porque las personas con demencia frecuentemente pierden la capacidad mental para tomar decisiones complejas. Las personas con demencia pueden contribuir a las decisiones pero no tomarlas en forma independiente. La capacidad es situación específica.

Es muy útil la evaluación temprana y continua de la capacidad. Los profesionales de la salud deben discutir con los pacientes cómo se tomarán las decisiones sobre la atención futura, cuando la demencia todavía se halla en su etapa inicial, y en cualquier etapa, con los cuidadores.

El uso de ayudas de decisión estructuradas podría reducir el conflicto en las decisiones. Los marcos legales de jurisdicción específica y las guías describen los procesos para evaluar la capacidad para tomar decisiones, la seguridad para seguir conduciendo y nombrar un apoderado permanente.

Protección de las personas con demencia

> Abuso

El abuso se define como "una violación de los derechos civiles de un ser humano por otra(s) persona(s)" y puede tomar diferentes formas: abuso verbal o psicológico, abarcando gritos, insultos, amenazas o humillaciones y, el abuso físico, incluyendo golpes, empujones, manipulación brusca o uso inapropiado de los medicamentos, restricción o confinamiento.

La negligencia (incluyendo permitir el autodescuido) se define como ignorar las necesidades de atención médica o física, falta de acceso para recibir atención médica o social, o descuidar las necesidades de la vida, como una nutrición adecuada, medicamentos y calefacción.

El abuso financiero y sexual involucra persuadir a alguien para entrar en una situación financiera o sexual a la que no han dado o no puede dar su consentimiento. El abuso institucional abarca los daños que surgen de políticas o rutinas institucionales, como permitir que el acceso a la comida y la bebida sea solo en ciertos momentos.

Atención al final de la vida

Problemas clave al final de la vida

La investigación sobre la atención al final de la vida se ha centrado en personas con demencia avanzada y no en personas con demencia menos grave que mueren por otras condiciones. Específicamente, no se sabe cómo las personas en las primeras etapas de demencia que tienen una enfermedad terminal deambulan por los servicios y toman decisiones de tratamiento complejas, y si tienen acceso equitativo a un buen cuidado al final de la vida.

La mayoría de los síntomas que las personas con demencia avanzada experimentan pueden ser manejados por médicos generales, con conocimientos de cuidados paliativos, y enfermería de buena calidad. Sin embargo, es esencial que el personal tenga las habilidades y conocimientos para considerar las necesidades de las personas con demencia. Las personas con demencia avanzada experimentan síntomas variados, que pueden ser mal detectados y no tratados.

Las úlceras por presión, la agitación y la dificultades deglutorias son comunes, y la carga total de síntomas es similar a la de las personas que mueren de cáncer. Las personas con demencia avanzada a menudo están inmóviles, en cama, con riesgo de aspiración, y tienen problemas de la función inmunológica que aumentan su riesgo de neumonía, infecciones urinarias y otras infecciones.

La evaluación y el manejo del dolor es esencial porque, sin tratamiento, el dolor disminuye la calidad de vida y provoca depresión y posible empeoramiento de la agitación y otros síntomas neuropsiquiátricos. Hay muchas herramientas disponibles para evaluar el dolor en la demencia pero , también se mide la angustia y el malestar, que pueden estar causados por factores como el frío, la mala posición, el aburrimiento o la falta de contacto social.

El uso de nutrición e hidratación artificial (incluyendo líquidos intravenosos y alimentación parenteral) en la demencia avanzada es particularmente difícil y estresante. Hay poca evidencia de que la nutrición y la hidratación artificial reduzcan el riesgo de neumonía por aspiración, prolonguen la vida o mejoren el estado nutricional o la calidad de vida.

La dificultad deglutoria y la disminución del apetito, a veces secundaria para reducir requerimientos calóricos, son características comunes de la demencia avanzada. A los familiares les preocupa que su pariente sienta hambre o sed y, a menudo, proveerle comida y ayudarlo a comer es una forma de mostrar su participación en el cuidado del paciente.

Las prácticas sobre el uso de la gastrostomía endoscópica percutánea y las sondas nasogástricas varían entre los países, y en diferentes estados de EE. UU., posiblemente debido a diferencias legales.

La transferencia directa de las intervenciones y modelos del campo del cáncer podría no funcionar. En contraste con los cuidados el tratamiento del cáncer, la mayoría de los cuidados al final de la vida para personas con demencia son proporcionados por asistentes de cuidados en hogares asistenciales, el lugar más común donde fallecen las personas con demencia. Una buena atención centrada en la persona requiere un enfoque personal completo y se han desarrollado varias intervenciones multicomponente complejas.

La capacitación y educación del personal de atención al final de la vida en hogares de ancianos  mejora el conocimiento y aumenta la satisfacción con tal cuidado en los familiares afligidos, y deben implementarse de manera rutinaria. Se deben implementar programas de capacitación y educación sobre el cuidado al final de la vida de personas que con demencia que mueren por otras enfermedades.

Específicamente, no se sabe cómo, las personas que están en las primeras etapas de la demencia y cursan una enfermedad terminal visitan los diferentes servicios médicos y toman decisiones complejas sobre sus tratamiento, ni tampoco si son capaces de tener un acceso equitativo a una buena atención al final de la vida.

Modelos de manejo de casos para personas con demencia

El manejo de los casos conecta y facilita el acceso a diferentes tipos de servicios necesarios para personas con demencia. No hay datos de alta calidad de la efectividad y rentabilidad, pero también hay heterogeneidad entre el manejo de los enfoques de los casos, sin manuales de práctica ni estandarización, y poca información sobre cómo y qué implementar.

Se deben incorporar intervenciones basadas en evidencia como la mejor práctica en el cuidado de la demencia. El manejo de casos podría mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el ingreso en un hogar de ancianos u hospital para personas con demencia. Para el manejo de los casos es necesario expandir y capacitar la fuerza laboral, en forma creciente y sostenible.

Intervenciones en hogares

Las intervenciones en asistenciales requieren una atención más prolongada de los profesionales, luego de la educación inicial, para sostener la intervención y abordar y cambiar la cultura organizacional. Una combinación de estrategias de comunicación y procedimientos claros para aumentar la actividad física y social puede reducir o prevenir la agitación en estos centros de atención.

Innovaciones tecnológicas en el cuidado de la demencia

Los enormes avances en el desarrollo de dispositivos de salud, como la historia clínica electrónica y las comunicaciones inalámbricas, probablemente tengan un papel clave en el futuro cuidado de la demencia. Las tecnologías se pueden dividir en 5 categorías generales:

1) tecnología para el diagnóstico y evaluación, como las evaluaciones neuropsicológicas computarizadas y la telemedicina, para facilitar exámenes, pruebas y terapia en áreas remotas.

2) Monitoreo con sensores (movimiento, infrarrojos, video, presión, humedad y medición de signos vitales) para detectar cambios en el entorno o el estado de salud del paciente.

3) Asistencia, incluidas las ayudas cognitivas (por ej., recordatorio para la toma de medicamentos), asistencia para actividades de la vida diaria y dispositivos de seguridad (por ej., corte de corriente).

4) Terapéutico, incluidos los que abordan la comunicación, el compañerismo y la actividad.

5) Cuidador de apoyo, incluyendo la tecnología para ayudar a los cuidadores en el cuidado del paciente o para su propio bienestar. Sin embargo, no hay evidencia disponible sobre la eficacia de la mayoría de los dispositivos. Por lo tanto, es necesario proteger a las personas con demencia de la sobreventa de dispositivos ineficaces y potencialmente inseguros. La tecnología no es un reemplazo del contacto humano.

Mensaje Clave

1. El número de personas con demencia está aumentando a nivel mundial.

Aunque la incidencia en algunos países ha disminuido.

6. Plan para el futuro

Las personas con demencia y sus familias valoran las discusiones sobre el futuro y las decisiones sobre posibles apoderados para tomar decisiones. Los clínicos deben considerar la capacidad para tomar diferentes tipos de decisiones al momento del diagnóstico.

2. Sea ambicioso sobre la prevención

Recomendamos el tratamiento activo de la hipertensión las personas de edad media (45–65 años) y mayores (mayores de 65 años) sin demencia, para reducir la incidencia de demencia. Intervenciones para otros factores de riesgo, incluida una mayor educación infantil, ejercicio, mantener el compromiso social, reducir el tabaquismo. El manejo de la pérdida de audición, depresión, diabetes y obesidad podría tener el potencial de retrasar o prevenir un tercio de casos de demencia

7. Proteger a las personas con demencia

Las personas con demencia y la sociedad requieren protección contra posibles riesgos de la afección, incluida la negligencia (auto cuidado), vulnerabilidad (incluyendo la explotación), le manejo del dinero, conducir o usar armas. La evaluación y manejo de los riesgos en todas las etapas de la enfermedad es esencial, pero debe estar equilibrado con el derecho de la persona a la autonomía

3. Tratar síntomas cognitivos

Para maximizar la cognición, las personas con EA o demencia con cuerpos de Lewy se les debe indicar inhibidores de la colinesterasa en todas las etapas, o memantina para la demencia severa. Los inhibidores de la colinesterasa no son efectivos en casos de DCL.

8.  Manejo de los síntomas neuropsiquiátricos

El manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia, incluyendo agitación, mal humor o psicosis, es usualmente psicológico, social y ambiental, el manejo farmacológico ser reserva para las personas con síntomas más severos

4. Personalizar el cuidado de la demencia

La buena atención de la demencia abarca atención médica y apoyo social; debe adaptarse a las necesidades individuales y culturales únicas, las preferencias y prioridades y deben incorporar apoyo para los cuidadores familiares.

9. Considera el final de la vida

Un tercio de las personas mayores muere con demencia, por lo que es esencial que los profesionales que trabajan en la atención al final de la vida consideren si el paciente tiene demencia, porque es posible que no pueda tomar decisiones sobre su cuidado y tratamiento o expresar sus necesidades y deseos

5. Cuidado para cuidadores familiares

Los cuidadores familiares tienen un alto riesgo de depresión. Las intervenciones eficaces, incluidas.

10. Tecnología

Las intervenciones tecnológicas tienen el potencial de mejorar la atención pero no debe reemplazar el contacto social.

 

Conclusiones

El progreso continuado se basará en los informes acumulados que durante mucho tiempo sobre el cuidado de la demencia con el objetivo esperanzado de prevenir lo prevenible, tratar lo tratable y cuidar tanto a la persona que vive con demencia como a su cuidador.

La evidencia siempre es incompleta pero los autores se preocuparon por presentar toda la evidencia disponible y expusieron sus conclusiones de manera transparente, según ellos mismos declaran. De esta evidencia y reconociendo lo que en cada área deberá hacerse, ellos sugieren qué se puede y debe hacer en la actualidad.

Sus recomendaciones están informadas sabiendo que la demencia perjudica la cognición y, por lo tanto, desafía la capacidad de las personas para tomar decisiones por sí mismas, y entender y comunicar lo que los pacientes quieren y necesitan. Por lo tanto, agregan, “debemos tener el máximo cuidado y el tiempo necesario para obtener las opiniones de las personas con demencia y sus cuidadores familiares.”

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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