La práctica, la discusión y las emociones | 15 FEB 20

Ateneo

Pensar en cómo actuamos en medicina requiere espacios de reflexión, pero es inevitable que allí también ingresen las emociones y los valores personales
Autor/a: Dr. Guillermo Barillaro 

Un martes de 2009. 9.30 a.m.

Ese martes no era mi día de guardia, pero yo estaba en el hospital por dos motivos: ver la evolución de los pacientes que habíamos operado en el fin de semana anterior y estar presente en el Ateneo del servicio de cirugía. Esto último se relacionaba con un caso de Trauma que había sido asistido en la semana anterior y que iba a ser comentado en ese Ateneo.

Los antecedentes, la presentación y el desenlace de ese caso habían sido perturbadores para mí. Si bien no se trataba de una historia extraña, yo tenía una doble sensación al respecto. Una colisión entre sentimientos opuestos. Por un lado sentía que era la primera vez que veía algo así, y por otro lado percibía que se trataba de uno de los más conocidos deja vu. Lo cierto es que en los días previos no había podido dejar de pensar en lo sucedido y eso se había transformado en una experiencia desestabilizadora.

No podía pasar ese día sin hablar del caso con los demás cirujanos. Me resistía a aceptar que se diluyera y pasara rápidamente al olvido, como muchos otros con un final ominoso. Y confiaba una vez más en el sentido de los Ateneos quirúrgicos, aun en el más débil de ellos, como un medio para tratar de ser mejores en nuestra asistencia cotidiana.

El momento de esas reuniones era algo precioso para mí desde cuando había sido un médico residente muchos años atrás. Me había maravillado desde la primera vez como en esos encuentros el tiempo parecía detenerse y podíamos analizar en cámara lenta lo que había ocurrido con un paciente.  

Como podíamos rebobinar y hasta plantear escenarios alternativos. Como si estuviéramos analizando una película en todos sus detalles y significados, y deconstruyéndola.  Me parecía un tesoro, por lo que significaba en ese presente que disfrutaba y por lo que podía significar en el futuro modificando nuestras conductas. 

Poder hablar acerca de cómo habíamos actuado siempre tenía un poder liberador. Emocional y científico. Era una mezcla de desahogo, catarsis, debate,  reflexión  y cierre. Una actividad donde reconocer los errores cometidos era el primer paso para la búsqueda de caminos mejores. Algo ambicioso y meritorio. Y por todos esos valores, también obligatorio.

Todas esas cualidades provocaron que al finalizar la residencia de cirugía acusara de inmediato la ausencia del Ateneo en mi vida profesional.  Pasé a trabajar en el servicio de emergencias del HGU pero no volví a  trabajar en el servicio de cirugía del mismo hospital. En Emergencias no había reuniones para el análisis de casos asistidos,  así como tampoco en el HMS, el otro centro en el cual también comencé a realizar cirugías de urgencias. Y mucho menos aún surgían esos encuentros en la práctica quirúrgica privada que yo frecuentaba, un ambiente todavía menos académico.

Un sentimiento de nostalgia y de necesidad me llevo poco después a organizar otro Ateneo en el HGU, uno paralelo al del servicio de cirugía. Un Ateneo más fresco y estimulante aún: una sesión con los residentes de cirugía, durante mi turno de guardia  y dedicado exclusivamente a los casos de Trauma.

Durante años en los días miércoles por la tarde, y en los años siguientes durante los sábados por la mañana. Un Ateneo que ya tenía más de una década de antigüedad y se había desarrollado en forma ininterrumpida. Un reunión valiosa, un refugio, que nos había permitido acumular experiencias y elaborar algoritmos de acción adaptados a los recursos de nuestro medio.

En ese martes el inicio del Ateneo del servicio se retrasó varios minutos. En su primera parte se trató el tema de la lista de las cirugías programadas de los días siguientes. Esa cuestión se tornó complicada y engorrosa, lejos de ser una mera formalidad, y enfrió lo que podía ser un ambiente académico para debates calientes.  Una discutida búsqueda de turnos de quirófano  y de cirujanos de planta para ayudarles a los residentes colocó una capa de tedio sobre la esencia de los problemas quirúrgicos.  

Luego de un buen rato, se pudo resolver ese tema organizativo y se presentaron dos casos complejos de cirugía general. Se trataba de dos pacientes que cursaban largas internaciones a raíz de complicaciones y de reoperaciones. Ambos portaban fistulas digestivas no resueltas y motivaron un intercambio de opiniones entre los cirujanos del servicio con respecto a como continuar el manejo.

Cuando estaba finalizando la discusión del segundo caso, ingreso a la sala un R3 que estaba de guardia  y anunció que el paciente del caso anterior iba camino a quirófano para ser reoperado. Esa decisión había sido tomada en forma individual y repentina por el cirujano que estaba de turno ese día en el servicio de Emergencias.   

Se produjo un silencio tan breve como denso, y percibí entre los presentes algunos gestos de sorpresa y otros de fastidio.

-Decile que venga que quiero hablar con él –le indicó el Jefe del servicio al residente, haciendo alusión a ese  cirujano de planta que se hallaba en la guardia.

El residente salió de inmediato, y junto con el también salieron de la sala dos cirujanos que estaban hablando con sus teléfonos móviles. Ninguno de ellos regreso, y de pronto me di cuenta que ese Ateneo solo tenía la mitad de las personas con las cuales se había iniciado.  

-Me tengo que ir un rato antes, tengo que operar en la Clínica un caso complicado…- anunció el Jefe mientras echaba un vistazo a su reloj.

-¿Podemos presentar el caso de Trauma? –me puse de pie e intervine bruscamente, mirándolo a él y luego al jefe de residentes-….En pocos minutos, es importante.

EL Jefe dudo unos segundos y reparo en mí.

-Bueno, pero rápido.

Volví a sentarme y me tranquilicé un poco. Íbamos a poder hablar de ese tema, aunque fuera solo por unos momentos. Necesitaba que ese caso estuviera presente en todos los que se habían quedado en la reunión.

Un R4 comenzó a presentar la historia clínica, la cual había armado con imágenes en un formato de power point en la computadora. El cañón empezó a proyectar imágenes en la pared.

-Bueno…Es un paciente de 29 años, con antecedente de una herida por arma blanca toracoabdominal izquierda hace 2 años. En aquel momento se le colocó un drenaje pleural izquierdo, el cual evacuó un hemoneumotórax. Compensado, con el abdomen indoloro y con una  ecografía abdominal negativa. Buena evolución posterior y alta…

-¿Dónde tenía esa herida?-interrumpió uno de los cirujanos de planta.

-En el séptimo espacio intercostal izquierdo, por línea axilar media.

-Bueno, vamos a seguir, por favor, así aprovechamos el tiempo-intervino el Jefe del servicio.

-Solo una pregunta- solicité, y me dirigí a los residentes-¿Qué piensan del manejo que tuvo en esa  primera internación?

El R4 que estaba presentando el caso contestó de inmediato. Pero eso no sucedió porque conociera el desenlace que tendría la historia del paciente. Respondió rápidamente porque  habíamos conversado muchas veces acerca de ese tema con los residentes. Ellos conocían el protocolo, el algoritmo de acción, ante una herida toracoabdominal. 

En cualquier escenario ante ese tipo de traumatismos, fuera del lado derecho o izquierdo, estuviera el paciente compensado o no, ellos disponían en el acto de armas heurísticas para resolver el problema. Y eso también era un motivo frecuente de discusiones con sus superiores, en medio de la acción de una guardia.

-Faltó descartar que no hubiera un lesión de diafragma en ese ingreso, porque la herida había sido profunda, de hecho le había provocado un hemoneumotórax….Y una ecografía negativa no descarta a una herida en el  hemidiafragma izquierdo. Se propuso realizarle una laparoscopia diagnóstica, pero los cirujanos de planta de ese día no lo consideraron necesario.  

Un globo.

Un globo inflándose en mi interior, mientras yo estaba tratando de hablar lo menos posible y de escuchar a los demás con la mayor atención posible.

-Perfecto. Sigan-le dije.

-…En la semana pasada este paciente ingresó a las 20 horas en el  servicio de Emergencias,  con un cuadro de disnea, vómitos  y shock - retomó el residente - aparentemente de 48 horas de evolución. Fue atendido en el shock room, y se lo reanimó con fluidos y oxígeno. Se le realizaron esta RX de tórax, y una ecografía que resultó no definitoria acerca de esa imagen torácica.

Entonces apareció en la proyección una radiografía que mostraba un velamiento importante en el hemitórax izquierdo y donde estaba  borrada la silueta cardiaca.

-Hacele una TAC-volvió a intervenir el cirujano de planta que había formulado la primera pregunta.   

Era un cirujano del departamento de proctología y con muchos años en el HGU. Su participación entusiasta, viniendo de alguien que no pertenecía al servicio de Emergencias ni era de los más jóvenes, me hizo llegar una oleada de simpatía.

-Esta es la tomografía- dijo el residente, y dio paso a una serie de imágenes.

Esa seguidilla mostró a la cavidad pleural izquierda ocupada casi totalmente por una imagen hidroaerea.  En esa tomografía no se había empleado el contraste endovenoso, como estaba indicado en los casos de traumatismos del torso, pero la imagen parecía corresponder a un estómago distendido y con paredes muy engrosadas. 

La mayoría de los presentes en esa reunión conocían el desenlace del caso. Los residentes se lo habían comentado a muchos de ellos en los días previos. Pero al margen del eso, la revisión de ese caso una y otra vez no dejaba dudas con respecto a lo que significaba.

-Una hernia diafragmática, complicada- afirmó en la oscuridad otro médico de planta, desde el fondo de la sala.

-Que debió ser diagnosticada en la primera internación por una laparoscopia...-agregué.

-El paciente siguió disneico y taquicardico, pese a la reanimación-continuó el residente- y la gasometría arterial lo mostro acidótico. Fue evaluado por los cirujanos del día y se decidió programar su cirugía para la mañana siguiente, a través del departamento de  cirugía de tórax…. Se pensó en un abordaje torácico debido a la presencia de adherencias y por tratarse de una hernia diafragmática crónica.

Los cirujanos que habían estado con el paciente  en esa noche no estaban presentes. Pensaba lo que podrían haber dicho en esa reunión, cuando en ese momento retornó el R3 que había ido a Emergencias. El Jefe le había indicado que se comunicara con el  cirujano que iba a reoperar a uno de  los pacientes discutidos un rato antes. El residente se le acercó y le comentó algo en voz baja.

-Si me disculpan, me tengo que ir-dijo el Jefe mientras se ponía de pie y abandonaba la sala- Paso por la guardia para hablar por lo del paciente fistulizado de  la UCI y luego me voy. Sigan, por favor.

-Bueno, si…Dale, seguí -le indicó otro médico de planta al R4 que exponía el caso.

-…El paciente quedó internado en la sala de emergencias durante la noche. A las 8 de la mañana se lo llevó a quirófano para un abordaje por toracotomía postero lateral, junto con el departamento de cirugía torácica que estaba al tanto. Pero no se lo llegó a colocar en esa posición. En la inducción anestésica presento  un paro cardiaco, y entonces se le practicó una toracotomía de reanimación antero lateral izquierda.

Una nueva filmina mostró la foto de ese instante que se estaba relatando. Se veía un estómago oscuro, totalmente necrosado, saliendo por la herida de una toracotomía. Pensé que esa imagen era una síntesis del caso y que si fuera la única imagen de la presentación bastaría para transmitir el mensaje más importante.

-…Pero no respondió nunca a la reanimación y falleció ahí mismo-concluyó el residente.

Otro silencio breve y pesado dio paso a la discusión acerca de la asistencia de ese paciente. Varios médicos de planta formularon preguntas e hicieron comentarios. Todos se enfocaron en discutir la  decisión de no operar al paciente en la medianoche de esa guardia y de posponer la cirugía hasta la mañana siguiente.

-De todos modos, seguramente ese estómago ya estaba con necrosis cuando el paciente ingresó. Tenía dos días de síntomas, acidosis en los gases…No podemos asegurar que una cirugía inmediata lo hubiera salvado.

-La TAC no tenía contraste endovenoso, no sabemos si captaba contraste o no la víscera en ese momento.

-Una hernia diafragmática crónica, con adherencias, no es moco de pavo…

-A veces no es fácil el diagnóstico de las lesiones del diafragma…

Comencé a sentirme molesto con esas declaraciones que parecían justificar lo que había sucedido.

-¡Perdón! -intervine- Yo quiero remarcar algo de la primera internación del paciente y es un error totalmente prevenible…Este paciente sufrió hace dos años una herida toracoabdominal izquierda, claramente profunda, y no fue manejado en base a un protocolo mundial que hace años mostramos… Cuanto hace que estamos con eso?

Un globo.

Un globo inflándose en mi interior, y a punto de estallar.

-¿Qué protocolo?-preguntó de pronto uno de los médicos de planta levantado la vista de su teléfono móvil, el cual desde hacía un rato llamaba más su atención que la reunión en sí.

Me quedé mirándolo durante unos segundos. Comenzaron a  invadirme pensamientos que me llegaban como flechas incendiarias.

El protocolo de la concha de tu madre.

Y de inmediato me sentí mal.

No ayudaba a nadie ni a nada esa nueva versión agresiva que irrumpía en mí. Y entonces perdí totalmente las ganas de quejarme, de discutir y de buscar responsables. Ya no importaban los nombres de los protagonistas, sino el cómo. Importaba como nos habíamos equivocado y como prevenir que volviera a suceder.  Como estar consciente de patrones de conductas repetidos tantas veces dentro de un sistema con fallas. Eso era lo más importante, y debía trascender a todo lo demás.

Yo podía reconstruir  por completo esa escena de la que todos hablaban. Cada reacción, cada actitud, como si en realidad estuvieran dentro de mí. Porque yo había estado en iguales escenarios antes. Conocía cada actor, cada guion.

“Ya operamos bastante hoy, ya cumplimos... Estoy cansado y no quiero hacer macanas. Mejor que lo hagan lo cirujanos torácicos mañana.”

“¿Operar un  tórax en la madrugada? …¡Solo si está sangrando y hay riesgo de muerte!”

“¿Hay que operar a este paciente ahora, realmente? ¿No se puede dejar para mañana?”

Por momentos dejé de escuchar lo que los demás seguían comentando. Me atrapaba una sensación de peligro cuando reproducía mentalmente cualquier escena de las urgencias donde surgían problemas. Veía factores que podían inducir a fallas por un lado y falta de mecanismos de defensa por el otro.

Acciones de auto boicot con las que no deberíamos convivir en las urgencias.

Pérdida de las alarmas: faltan las luces rojas en el tablero, o ya no las ves.

¿Cuánto años hace que venimos hablando de las lesiones desapercibidas del diafragma y de sus consecuencias?

¿Cómo haber omitido, en la primera internación, la sospecha de que tenía un agujero en el diafragma? ¿Que costaba practicarle una laparoscopia diagnostica como lo indicaba claramente el protocolo? Cuando todos sabíamos que ese método, disponible las 24 horas en nuestro hospital, era el único con el cual se podían detectar esas lesiones prácticamente asintomáticas al principio.

¿Cómo no pensar en la segunda internación que ante un cuadro de dolor, shock y acidosis podía haber una isquemia en la víscera encarcelada dentro del tórax?

Percibí que se me aproximaba otro acceso de furia y que nuevas malas palabras podían distorsionar el análisis, cuando la voz de otro residente me trajo de nuevo al Ateneo.

-…Hubo también  una participación del anestesista de guardia- oí comentar a otro R3, quien había estado presente en esa noche- que consideró que no era una patología para operar en la medianoche.

Mencionó el nombre de ese anestesiólogo y recordé guardias compartidas con él. Solía irritarse con las cirugías nocturnas y cuestionar los horarios propuestos para hacerlas. Como si la desaparición de la luz natural lo transformara en otro tipo de médico. Como si nosotros le discutiéramos alguna vez que drogas anestésicas debía emplear.

¿Pero de qué lado estaba ese anestesiólogo?

¿Del nuestro y del paciente, o del lado de la patología enemiga?

Como si no tuviéramos ya suficiente con todas las fuerzas malignas que amenazaban a los pacientes desde los traumatismos y desde otras noxas.

Como si no tuviéramos ya suficiente con la incertidumbre de saber si habría o no una cama en la UCI para nuestro paciente grave.   

Pero su recuerdo también me trajo a la memoria las figuras de muchos otros anestesistas. Otros compañeros que con su accionar marcaban un filosa diferencia. Otro tipo de personas, con las cuales disfrutaba trabajar bajo cualquier condición.

Estaba sentado junto a la ventana de la sala. Miré a través de ella  hacia uno de los sectores internos de Hospital. Un camión sanitario había conectado su tanque a una manguera de desagote, y esa manguera a su vez a un orificio en el piso junto a la pared.

Otra invasión dentro de mí, sin piedad, a cargo de una nueva turba de pensamientos.

¿En qué momento todo esto se había transformado en algo decadente?

¿Porque no habíamos hecho lo que debíamos hacer?

Como si extrañas nubes se hubieran interpuesto ante nuestros ojos y una misteriosa parálisis hubiera frenado a nuestros músculos.

¿Porque habíamos  sucumbido ante distracciones, indisciplina, falta de concentración?

¿Cuál eran los obstáculos? ¿Resistencia al cambio, insuficiente conocimiento, falta de compromiso, apatía?

Sentí impotencia ante esa realidad fibrosa, dura de modificar.

Estábamos discapacitados para trabajar en equipo, para adoptar los mismos criterios. Ni siquiera podíamos seguir en forma lineal la evolución de los traumatizados más graves, y las decisiones que se tomaban con ellos dependían del día de la semana que estuviera en curso.

Y estábamos matando a nuestros protocolos de acción para el Trauma. Esa guías cuya construcción nos había demandado años de lecturas de trabajos y una laboriosa adaptación a nuestro medio. No podía resignarme a que esos algoritmos estuvieran en riesgo de extinción, como si fueran una especie animal exótica que era eliminada sin sentido.

La historia que habíamos presenciado en el Ateneo evocaba una muerte prevenible. Si al paciente se le hubiera diagnosticado la laceración diafragmática en su primera internación, no hubiera desarrollado luego una hernia diafragmática que le resultaría mortal.

Y ese patrón de conducta no era una rareza: era una historia repetida, y con una asombrosa capacidad para tornarse repetible.

Como la mayoría de los decesos ocurridos por Trauma, su causa era de origen multifactorial. Pensar en eso nos llevaba al llamado modelo del queso suizo, un modelo de gran poder grafico diseñado por el profesor James Reason.  En ese marco las defensas de una organización contra el fracaso se modelaban como una serie de barreras representadas como rebanadas de queso.

Los agujeros en esas rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y se encontraban  variando continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El sistema podía provocar fallos cuando un agujero en cada rebanada se alineaba momentáneamente con otro de las fetas  restantes, lo que permitía una trayectoria de oportunidad para un accidente.  De ese modo un peligro podía pasar a través de ciertos agujeros en todas las rebanadas y concretar un fallo.

El relato acerca de nuestro paciente había traído a mi cabeza las imágenes de esas fetas del queso. Las vi girando en el espacio hasta que coincidieron varios orificios para crear una línea de error. En la primera  internación se había omitido la laparoscopia diagnóstica.

En la segunda internación no se había considerado la sepsis  ni la alta posibilidad de una  isquemia gástrica, las cuales debieron conducir a una cirugía inmediata. Tampoco se había tenido en cuenta que el abordaje debía ser abdominal y no torácico: no se había pensado en la ventaja de una laparotomía, un acceso más adecuado ante una eventual resección visceral y ante un caso ya complicado.

Comencé a serenarme un poco a la vez que observé que el Ateneo había finalizado y que todos comenzaban a levantarse e  irse. Solo los residentes, dos médicos de planta y yo nos habíamos quedado hasta el final. Percibí nuevamente lo reducido que era ese grupo al compararlo con el que estaba al comienzo de la reunión. Me despedí de algunos y bajé por las escaleras hasta el subsuelo.

Sin darme cuenta de cómo había hecho ese trayecto me encontré en el buffet del HGU. También de un modo automático pedí un café y me senté en una de las pequeñas mesas inestables que caracterizaban ese lugar. En ese momento, cerca del mediodía, el buffet era frecuentado por poca gente. Ya no tenía el movimiento y las filas de pedidos de la mañana temprano, cuando muchos desayunaban allí y otros iban por las bolsas de facturas para llevar a distintos sectores del hospital.

Me quedé pensando en la poca gente que había en el final del Ateneo y en la poca gente que había en ese buffet.

Quizás esa fuera la solución para los problemas del Trauma y de las cirugías de urgencias, para esos conflictos acerca de los cuales había meditado un rato antes. Quizás fuera mejor trabajar solo con cirujanos comprometidos con el área de Emergencias. Y eso llevaría a trabajar con un grupo más reducido de personas, con un grupo más pequeño, pero real.

Un equipo integrado por quienes estuvieran no solo para cumplir con un horario obligatorio, sino además para construir una acción realmente dirigida al estado de ese arte. Concentrados en buscar las mejores decisiones posibles para los pacientes agudos. Y enfocados en cumplir objetivos dentro del área: continuar estudiando, seguir llevando eso a la práctica todos los días, y seguir monitoreando lo que se hacía y como resultaba.

De cada situación, aun de las más tristes, emanaba siempre una energía sobre la que debíamos tomar una decisión: en que dirección canalizarla. Y siempre estaba presente la oportunidad para conducir  hacia algo positivo la energía desprendida de cualquier hecho negativo.

Pero eso, y todo lo anterior, solo podrían lograrlo quienes tuvieran una atención plena para buscar los mejores resultados en los pacientes.   

El peso de la evidencia acerca de cómo nos había ido terminaba inclinando la balanza en forma implacable: nuestros resultados no mentían. Los datos indicaban que  desempeñarse en el área de la cirugía de las urgencias y del Trauma, en base a los estándares aceptados, no parecía ser una misión que cualquier cirujano  pudiera cumplir.  Y esa actividad tampoco parecía ser una pasión de multitudes profesionales, desde el momento en que era la menos popular entre las subespecialidades quirúrgicas.

Desde hacía mucho tiempo las guardias del HGU disponían de tres cirujanos en cada turno de 24 horas. Pero esa cantidad, superior a la que tenían la mayoría de los hospitales públicos, no había asegurado los resultados a los que debíamos aspirar por la complejidad de nuestra institución. Y ese era un tema del que nadie quería hablar, mientras seguíamos asistiendo a tasas de morbilidad y de mortalidad  superiores a las aceptadas.

No deseaba chocar con ningún compañero, pero tampoco quería presenciar más Ateneos como el de esa mañana. Todos deberíamos ser más honestos cuando mirásemos hacia dentro y viéramos nuestro grado de compromiso con las urgencias quirúrgicas.

Entonces, había que resetear. Había que revisar bien que teníamos dentro de la cabeza y comenzar de nuevo con nuestra asistencia. Y hacerlo cuanto antes, porque los traumatizados nunca dejaban de llegar.

Quizás la solución fuera esa en la que pensaba.

Existían personas que sí querían y podían lograr esos objetivos.

A esas personas había que buscar, y dejarlas trabajar.

Y debíamos integrarlas dentro de equipos, que al final  del día resultarían más pequeños pero también más efectivos.

Transformar algo negativo en algo positivo.

Comando.


 
  El autor
 
Guillermo Barillaro
Médico. Oriundo de Tandil, provincia de Buenos Aires
Ha dedicado toda su carrera profesional al área de la Cirugía de Urgencias, del Trauma y de los Cuidados Críticos, tanto en la faz asistencial como en la docente y académica.

Es miembro de la Asociación Argentina de Cirugía y de la Sociedad Panamericana de Trauma, e instructor del curso internacional ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma), programa de entrenamiento orientado a médicos para el manejo inicial de los pacientes traumatizados.

 

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