La práctica, la discusión y las emociones | 15 FEB 20

Ateneo

Pensar en cómo actuamos en medicina requiere espacios de reflexión, pero es inevitable que allí también ingresen las emociones y los valores personales
Autor/a: Dr. Guillermo Barillaro 

Un martes de 2009. 9.30 a.m.

Ese martes no era mi día de guardia, pero yo estaba en el hospital por dos motivos: ver la evolución de los pacientes que habíamos operado en el fin de semana anterior y estar presente en el Ateneo del servicio de cirugía. Esto último se relacionaba con un caso de Trauma que había sido asistido en la semana anterior y que iba a ser comentado en ese Ateneo.

Los antecedentes, la presentación y el desenlace de ese caso habían sido perturbadores para mí. Si bien no se trataba de una historia extraña, yo tenía una doble sensación al respecto. Una colisión entre sentimientos opuestos. Por un lado sentía que era la primera vez que veía algo así, y por otro lado percibía que se trataba de uno de los más conocidos deja vu. Lo cierto es que en los días previos no había podido dejar de pensar en lo sucedido y eso se había transformado en una experiencia desestabilizadora.

No podía pasar ese día sin hablar del caso con los demás cirujanos. Me resistía a aceptar que se diluyera y pasara rápidamente al olvido, como muchos otros con un final ominoso. Y confiaba una vez más en el sentido de los Ateneos quirúrgicos, aun en el más débil de ellos, como un medio para tratar de ser mejores en nuestra asistencia cotidiana.

El momento de esas reuniones era algo precioso para mí desde cuando había sido un médico residente muchos años atrás. Me había maravillado desde la primera vez como en esos encuentros el tiempo parecía detenerse y podíamos analizar en cámara lenta lo que había ocurrido con un paciente.  

Como podíamos rebobinar y hasta plantear escenarios alternativos. Como si estuviéramos analizando una película en todos sus detalles y significados, y deconstruyéndola.  Me parecía un tesoro, por lo que significaba en ese presente que disfrutaba y por lo que podía significar en el futuro modificando nuestras conductas. 

Poder hablar acerca de cómo habíamos actuado siempre tenía un poder liberador. Emocional y científico. Era una mezcla de desahogo, catarsis, debate,  reflexión  y cierre. Una actividad donde reconocer los errores cometidos era el primer paso para la búsqueda de caminos mejores. Algo ambicioso y meritorio. Y por todos esos valores, también obligatorio.

Todas esas cualidades provocaron que al finalizar la residencia de cirugía acusara de inmediato la ausencia del Ateneo en mi vida profesional.  Pasé a trabajar en el servicio de emergencias del HGU pero no volví a  trabajar en el servicio de cirugía del mismo hospital. En Emergencias no había reuniones para el análisis de casos asistidos,  así como tampoco en el HMS, el otro centro en el cual también comencé a realizar cirugías de urgencias. Y mucho menos aún surgían esos encuentros en la práctica quirúrgica privada que yo frecuentaba, un ambiente todavía menos académico.

Un sentimiento de nostalgia y de necesidad me llevo poco después a organizar otro Ateneo en el HGU, uno paralelo al del servicio de cirugía. Un Ateneo más fresco y estimulante aún: una sesión con los residentes de cirugía, durante mi turno de guardia  y dedicado exclusivamente a los casos de Trauma.

Durante años en los días miércoles por la tarde, y en los años siguientes durante los sábados por la mañana. Un Ateneo que ya tenía más de una década de antigüedad y se había desarrollado en forma ininterrumpida. Un reunión valiosa, un refugio, que nos había permitido acumular experiencias y elaborar algoritmos de acción adaptados a los recursos de nuestro medio.

En ese martes el inicio del Ateneo del servicio se retrasó varios minutos. En su primera parte se trató el tema de la lista de las cirugías programadas de los días siguientes. Esa cuestión se tornó complicada y engorrosa, lejos de ser una mera formalidad, y enfrió lo que podía ser un ambiente académico para debates calientes.  Una discutida búsqueda de turnos de quirófano  y de cirujanos de planta para ayudarles a los residentes colocó una capa de tedio sobre la esencia de los problemas quirúrgicos.  

Luego de un buen rato, se pudo resolver ese tema organizativo y se presentaron dos casos complejos de cirugía general. Se trataba de dos pacientes que cursaban largas internaciones a raíz de complicaciones y de reoperaciones. Ambos portaban fistulas digestivas no resueltas y motivaron un intercambio de opiniones entre los cirujanos del servicio con respecto a como continuar el manejo.

Cuando estaba finalizando la discusión del segundo caso, ingreso a la sala un R3 que estaba de guardia  y anunció que el paciente del caso anterior iba camino a quirófano para ser reoperado. Esa decisión había sido tomada en forma individual y repentina por el cirujano que estaba de turno ese día en el servicio de Emergencias.   

Se produjo un silencio tan breve como denso, y percibí entre los presentes algunos gestos de sorpresa y otros de fastidio.

-Decile que venga que quiero hablar con él –le indicó el Jefe del servicio al residente, haciendo alusión a ese  cirujano de planta que se hallaba en la guardia.

El residente salió de inmediato, y junto con el también salieron de la sala dos cirujanos que estaban hablando con sus teléfonos móviles. Ninguno de ellos regreso, y de pronto me di cuenta que ese Ateneo solo tenía la mitad de las personas con las cuales se había iniciado.  

-Me tengo que ir un rato antes, tengo que operar en la Clínica un caso complicado…- anunció el Jefe mientras echaba un vistazo a su reloj.

-¿Podemos presentar el caso de Trauma? –me puse de pie e intervine bruscamente, mirándolo a él y luego al jefe de residentes-….En pocos minutos, es importante.

EL Jefe dudo unos segundos y reparo en mí.

-Bueno, pero rápido.

Volví a sentarme y me tranquilicé un poco. Íbamos a poder hablar de ese tema, aunque fuera solo por unos momentos. Necesitaba que ese caso estuviera presente en todos los que se habían quedado en la reunión.

Un R4 comenzó a presentar la historia clínica, la cual había armado con imágenes en un formato de power point en la computadora. El cañón empezó a proyectar imágenes en la pared.

-Bueno…Es un paciente de 29 años, con antecedente de una herida por arma blanca toracoabdominal izquierda hace 2 años. En aquel momento se le colocó un drenaje pleural izquierdo, el cual evacuó un hemoneumotórax. Compensado, con el abdomen indoloro y con una  ecografía abdominal negativa. Buena evolución posterior y alta…

-¿Dónde tenía esa herida?-interrumpió uno de los cirujanos de planta.

-En el séptimo espacio intercostal izquierdo, por línea axilar media.

-Bueno, vamos a seguir, por favor, así aprovechamos el tiempo-intervino el Jefe del servicio.

-Solo una pregunta- solicité, y me dirigí a los residentes-¿Qué piensan del manejo que tuvo en esa  primera internación?

El R4 que estaba presentando el caso contestó de inmediato. Pero eso no sucedió porque conociera el desenlace que tendría la historia del paciente. Respondió rápidamente porque  habíamos conversado muchas veces acerca de ese tema con los residentes. Ellos conocían el protocolo, el algoritmo de acción, ante una herida toracoabdominal. 

En cualquier escenario ante ese tipo de traumatismos, fuera del lado derecho o izquierdo, estuviera el paciente compensado o no, ellos disponían en el acto de armas heurísticas para resolver el problema. Y eso también era un motivo frecuente de discusiones con sus superiores, en medio de la acción de una guardia.

-Faltó descartar que no hubiera un lesión de diafragma en ese ingreso, porque la herida había sido profunda, de hecho le había provocado un hemoneumotórax….Y una ecografía negativa no descarta a una herida en el  hemidiafragma izquierdo. Se propuso realizarle una laparoscopia diagnóstica, pero los cirujanos de planta de ese día no lo consideraron necesario.  

Un globo.

Un globo inflándose en mi interior, mientras yo estaba tratando de hablar lo menos posible y de escuchar a los demás con la mayor atención posible.

-Perfecto. Sigan-le dije.

-…En la semana pasada este paciente ingresó a las 20 horas en el  servicio de Emergencias,  con un cuadro de disnea, vómitos  y shock - retomó el residente - aparentemente de 48 horas de evolución. Fue atendido en el shock room, y se lo reanimó con fluidos y oxígeno. Se le realizaron esta RX de tórax, y una ecografía que resultó no definitoria acerca de esa imagen torácica.

Entonces apareció en la proyección una radiografía que mostraba un velamiento importante en el hemitórax izquierdo y donde estaba  borrada la silueta cardiaca.

-Hacele una TAC-volvió a intervenir el cirujano de planta que había formulado la primera pregunta.   

Era un cirujano del departamento de proctología y con muchos años en el HGU. Su participación entusiasta, viniendo de alguien que no pertenecía al servicio de Emergencias ni era de los más jóvenes, me hizo llegar una oleada de simpatía.

-Esta es la tomografía- dijo el residente, y dio paso a una serie de imágenes.

Esa seguidilla mostró a la cavidad pleural izquierda ocupada casi totalmente por una imagen hidroaerea.  En esa tomografía no se había empleado el contraste endovenoso, como estaba indicado en los casos de traumatismos del torso, pero la imagen parecía corresponder a un estómago distendido y con paredes muy engrosadas. 

La mayoría de los presentes en esa reunión conocían el desenlace del caso. Los residentes se lo habían comentado a muchos de ellos en los días previos. Pero al margen del eso, la revisión de ese caso una y otra vez no dejaba dudas con respecto a lo que significaba.

-Una hernia diafragmática, complicada- afirmó en la oscuridad otro médico de planta, desde el fondo de la sala.

-Que debió ser diagnosticada en la primera internación por una laparoscopia...-agregué.

-El paciente siguió disneico y taquicardico, pese a la reanimación-continuó el residente- y la gasometría arterial lo mostro acidótico. Fue evaluado por los cirujanos del día y se decidió programar su cirugía para la mañana siguiente, a través del departamento de  cirugía de tórax…. Se pensó en un abordaje torácico debido a la presencia de adherencias y por tratarse de una hernia diafragmática crónica.

Los cirujanos que habían estado con el paciente  en esa noche no estaban presentes. Pensaba lo que podrían haber dicho en esa reunión, cuando en ese momento retornó el R3 que había ido a Emergencias. El Jefe le había indicado que se comunicara con el  cirujano que iba a reoperar a uno de  los pacientes discutidos un rato antes. El residente se le acercó y le comentó algo en voz baja.

-Si me disculpan, me tengo que ir-dijo el Jefe mientras se ponía de pie y abandonaba la sala- Paso por la guardia para hablar por lo del paciente fistulizado de  la UCI y luego me voy. Sigan, por favor.

-Bueno, si…Dale, seguí -le indicó otro médico de planta al R4 que exponía el caso.

-…El paciente quedó internado en la sala de emergencias durante la noche. A las 8 de la mañana se lo llevó a quirófano para un abordaje por toracotomía postero lateral, junto con el departamento de cirugía torácica que estaba al tanto. Pero no se lo llegó a colocar en esa posición. En la inducción anestésica presento  un paro cardiaco, y entonces se le practicó una toracotomía de reanimación antero lateral izquierda.

Una nueva filmina mostró la foto de ese instante que se estaba relatando. Se veía un estómago oscuro, totalmente necrosado, saliendo por la herida de una toracotomía. Pensé que esa imagen era una síntesis del caso y que si fuera la única imagen de la presentación bastaría para transmitir el mensaje más importante.

-…Pero no respondió nunca a la reanimación y falleció ahí mismo-concluyó el residente.

Otro silencio breve y pesado dio paso a la discusión acerca de la asistencia de ese paciente. Varios médicos de planta formularon preguntas e hicieron comentarios. Todos se enfocaron en discutir la  decisión de no operar al paciente en la medianoche de esa guardia y de posponer la cirugía hasta la mañana siguiente.

-De todos modos, seguramente ese estómago ya estaba con necrosis cuando el paciente ingresó. Tenía dos días de síntomas, acidosis en los gases…No podemos asegurar que una cirugía inmediata lo hubiera salvado.

-La TAC no tenía contraste endovenoso, no sabemos si captaba contraste o no la víscera en ese momento.

-Una hernia diafragmática crónica, con adherencias, no es moco de pavo…

-A veces no es fácil el diagnóstico de las lesiones del diafragma…

Comencé a sentirme molesto con esas declaraciones que parecían justificar lo que había sucedido.

-¡Perdón! -intervine- Yo quiero remarcar algo de la primera internación del paciente y es un error totalmente prevenible…Este paciente sufrió hace dos años una herida toracoabdominal izquierda, claramente profunda, y no fue manejado en base a un protocolo mundial que hace años mostramos… Cuanto hace que estamos con eso?

 

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