Clínica, prevención y tratamiento | 15 SEP 19

Insuficiencia suprarrenal aguda

Es un episodio potencialmente mortal que sigue ocurriendo a pesar de las intervenciones preventivas. Se necesitan nuevas soluciones para este problema
Autor/a: Rushworth LR, Torpy DJ, Falhammar H N Engl J Med 2019; 381:852-61
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La supervivencia de los pacientes con insuficiencia suprarrenal aguda, también llamada crisis addisoniana, se prolongó a partir de 1950 mediante el tratamiento de reemplazo con glucocorticoides. Sin embargo, muchos pacientes aún sufren episodios de insuficiencia suprarrenal aguda, que son urgencias potencialmente mortales. Estos episodios parecen estar en aumento a pesar de las estrategias preventivas.

Definiciones de insuficiencia suprarrenal aguda

No existe una definición aceptada universalmente de la insuficiencia suprarrenal aguda. En general, las alteraciones fisiológicas agudas en pacientes que se sabe que sufren de insuficiencia suprarrenal se denominan crisis suprarrenales sobre la base de la evaluación clínica.

Adultos

La insuficiencia suprarrenal aguda en un adulto se define como un deterioro agudo en el estado de salud asociado con hipotensión absoluta (presión sistólica <100 mm Hg) o hipotensión relativa (presión sistólica ≥20 mm Hg inferiores a la habitual, con características que se resuelven en 1 a 2 horas tras la administración parenteral de un glucocorticoide (es decir, resolución notable de la hipotensión en 1 hora y mejoría de los síntomas en 2 horas).

Niños

Puesto que identificar la hipotensión en lactantes y niños pequeños durante una urgencia puede ser difícil, la insuficiencia suprarrenal aguda en este grupo etario se define como el deterioro agudo de la salud asociado con una alteración hemodinámica aguda (hipotensión o taquicardia sinusal en relación con los datos normales para la edad) o una importante alteración electrolítica (hiponatremia, hiperpotasiemia o hipoglucemia no atribuibles a otra enfermedad). Tras la administración parenteral de glucocorticoides, los síntomas se resuelven considerablemente.

 
Clínica

Los signos y síntomas simultáneos en pacientes de cualquier edad son:

  • síntomas abdominales agudos
  • confusión, aturdimiento o ambos
  • hiponatremia
  • hiperpotasiemia
  • hipoglucemia
  • fiebre

Cuando la hipotensión atribuida a insuficiencia suprarrenal aguda no responde o responde poco a la administración de glucocorticoides, se debe considerar la coexistencia de otras enfermedades asociadas con hipotensión, como sepsis.

Las crisis addisonianas son la manifestación más grave de la insuficiencia suprarrenal, pero comparten síntomas con estados más leves de esta, tales como anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, mareos posturales, dolor abdominal, dolor de los miembros, dolor de espalda y alteración de la consciencia.

Las alteraciones bioquímicas en ambos son hiponatremia, hiperpotasiemia (en la insuficiencia suprarrenal primaria [enfermedad de Addison e hiperplasia suprarrenal congénita]) e hipoglucemia (más frecuente en niños que en adultos).

No obstante, la enfermedad aguda en un paciente que anteriormente recibió el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria sin evidencia de compromiso hemodinámico o hipotensión (o en niños pequeños, demora en el relleno capilar o taquicardia como otras manifestaciones físicas) se debe considerar fisiológicamente distinta de la crisis suprarrenal y clasificarla como insuficiencia suprarrenal sintomática, precursora de la crisis suprarrenal o crisis suprarrenal inminente.

Síntomas importantes en ausencia de hipotensión probablemente indican insuficiencia suprarrenal aguda incipiente. El tratamiento con hidrocortisona y líquidos intravenosos (IV) puede evitar el desarrollo de una verdadera crisis suprarrenal.

Características fisiopatológicas
Las crisis suprarrenales se producen por deficiencia absoluta o relativa de cortisol, un glucocorticoide endógeno y por ende hay insuficiente actividad glucocorticoide tisular para mantener la homeostasis.

El cortisol tiene una semivida en la circulación de 90 minutos; por consiguiente los tejidos se vuelven deficientes varias horas después de la privación del mismo. El cortisol tiene efectos altamente pleiotrópicos.

Las consecuencias fisiológicas de la deficiencia de cortisol son amplias y comienzan con la pérdida de la acción supresora de los glucocorticoides endógenos sobre las citocinas inflamatorias, que aumenta rápidamente las concentraciones de citocinas. Esto a su vez causa fiebre, malestar, anorexia y dolor corporal.

Por consiguiente, la deficiencia de cortisol genera poblaciones de células inmunitarias alteradas (neutropenia, eosinofilia, linfocitosis); pérdida de la acción sinérgica del cortisol con las catecolaminas sobre la reactividad vascular, que conduce a vasodilatación e hipotensión; efectos hepáticos sobre el metabolismo intermedio, con reducción de la gluconeogénesis, hipoglucemia o ambas y reducción de loas ácidos grasos libres y los aminoácidos en la circulación.

A nivel celular, la pérdida cortisol deprime la acción de la proteína activadora 1 (AP-1) y el factor nuclear κB (NF-κB), generando la activación libre de genes que producen proteínas inflamatorias, ya que se pierde la inhibición normal del cortisol de la fijación de NF-κB al receptor de glucocorticoides.

Además, la deficiencia de mineralocorticoides, que es prominente en la insuficiencia suprarrenal primaria, pero no en la secundaria, puede empeorar las crisis suprarrenales a través de la pérdida de sodio y agua y la retención de potasio.

Características epidemiológicas

Cada año el 6 - 8% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal sufren una crisis suprarrenal. Estas crisis son infrecuentes en pacientes con insuficiencia suprarrenal debida a tratamiento prolongado con glucocorticoides, a pesar de un grado variable de supresión suprarrenal.

La susceptibilidad a las crisis addisonianas varía entre los pacientes con insuficiencia suprarrenal. Los factores de riesgo son ancianidad, antecedentes de crisis anteriores, presencia de síndromes poliglandulares autoinmunes, diabetes mellitus tipo 1 y trastornos no endocrinos coexistentes, como asma y enfermedad cardíaca.

Además, factores desconocidos pueden potenciar el riesgo de crisis suprarrenal, ya que algunos pacientes tienen numerosos episodios, mientras que otros tienen pocos o ningún episodio. La asociación entre la crisis addisoniana y la astenia crónica característica de la insuficiencia suprarrenal es aceptable, pero no demostrada. Sin embargo, un estudio prospectivo multicéntrico reciente con datos de 110 pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria mostró una asociación positiva entre episodios de crisis suprarrenal incipiente y mala calidad de vida.

Se sugirió, sobre la base de datos epidemiológicos, que las tasas crecientes de insuficiencia suprarrenal aguda pueden ser debidas a tratamientos con dosis bajas de glucocorticoides de corta acción (hidrocortisona o acetato de cortisona) en pacientes con insuficiencia suprarrenal.

Mortalidad

La crisis addisoniana contribuye a la mortalidad entre los pacientes con insuficiencia suprarrenal; la tasa de muerte puede llegar al 6% de los episodios de crisis. Estos pueden contribuir al aumento de la mortalidad atribuida a enfermedades infecciosas entre pacientes con insuficiencia suprarrenal.

Se han producido crisis suprarrenales mortales en pacientes sin diagnóstico anterior de insuficiencia suprarrenal, aunque quizás se hayan pasado por alto los síntomas antes del episodio mortal.

Acontecimientos que precipitan la crisis suprarrenal aguda

Las infecciones con frecuencia precipitan las crisis addisonianas. La gastroenteritis también es un factor precipitante y puede ser peligrosa, ya que los vómitos y la diarrea alteran la absorción de la medicación y también pueden empeorar la deshidratación. Pero los síntomas abdominales de la crisis suprarrenal pueden llevar al diagnóstico equivocado de gastroenteritis.

Otros estados fisiopatológicos pueden precipitar la insuficiencia suprarrenal aguda si el cuerpo no puede aumentar el cortisol endógeno y si la cantidad de tratamiento de reemplazo no se aumenta. Entre estos trastornos se encuentran las lesiones graves y la cirugía mayor, pero también situaciones que generalmente se asocian con la necesidad de aumentos leves de cortisol (el ejercicio y el malestar emocional) han precipitado crisis en hasta el 10% de los episodios.

Se notificaron episodios de insuficiencia suprarrenal aguda asociados con la liberación de citocinas de fase aguda y otras sustancias tras procedimientos médicos relativamente poco importantes, como vacunaciones e infusión de ácido zoledrónico.

Algunos tipos de inmunoterapia o quimioterapia pueden precipitar crisis suprarrenales. Por ejemplo, el tratamiento de inhibición de puntos de control inmunitario, que se emplea para tratar el melanoma y algunos otros tumores malignos, puede causar insuficiencia suprarrenal (riesgo <1%) Si esto sucede es necesario el rápido reemplazo con glucocorticoides.

La falta de cumplimiento con el reemplazo de glucocorticoides también puede precipitar la insuficiencia suprarrenal aguda. Se debe educar a los pacientes sobre los peligros de omitir o suspender dosis, en especial en el perioperatorio o durante el tratamiento prolongado con glucocorticoides para otras enfermedades en las que la dosis diaria es mayor que la dosis de reemplazo (3 a 5 mg de prednisona o su equivalente por día), ya que la interrupción repentina del tratamiento con glucocorticoides puede actuar como un precipitante. Asimismo el cese abrupto del tratamiento por indicación médica puede ser causa de insuficiencia suprarrenal aguda.

La tirotoxicosis coexistente no diagnosticada o el inicio del tratamiento con tiroxina en un paciente con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada pueden precipitar la insuficiencia suprarrenal aguda.

Además los inductores del citocromo P-450 3A4 (CYP3A4) como avasimibe, carbamazepina, rifampicina, difenilhidantoína y hierba de San Juan, pueden aumentar el metabolismo de la hidrocortisona, lo que hace necesario el aumento de la dosis de glucocorticoides en pacientes que están recibiendo tratamiento debido a insuficiencia suprarrenal. También puede inducir una crisis addisoniana en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada.

 

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