Manejo de la escabiosis

La sarna es una afección de la piel causada por la infestación con el ácaro microscópico Sarcoptes scabiei var hominis. La sarna común causa picazón severa, excavaciones de ácaros y lesiones cutáneas secundarias.

La sarna tiene una fuerte relación causal con el impétigo¹  que puede conducir a infecciones más severas de piel y tejidos blandos, infecciones bacterianas invasivas y secuelas post-estreptocócicas.²  

La sarna costrosa es una forma rara, que generalmente afecta a personas con inmunosupresión y se caracteriza por piel hiperqueratótica que contiene miles o millones de ácaros.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó la sarna como una enfermedad tropical desatendida (ETD) en 2017.³  Este reconocimiento ha llevado a una mayor conciencia global y esfuerzos hacia el control de la sarna e incluso la eliminación como un problema de salud pública.

La reunión de 2018 del Grupo de Asesoramiento Técnico Estratégico sobre Monitoreo y Evaluación de ETD de la OMS señaló que "se encuentra disponible una fuerte evidencia inicial para la administración masiva de drogas (AMD) basadas en ivermectina para el control de la sarna en poblaciones endémicas y definiciones de caso clínico simplificadas para el campo; sin embargo, actualmente no existe una estrategia global para el control de la sarna".⁴

Con un creciente enfoque global en la sarna, es oportuno revisar los avances recientes en la comprensión de la epidemiología de la sarna, el diagnóstico, el tratamiento y el control de salud pública.

Dos estudios recientes han avanzado en la comprensión de la epidemiología global, destacando también varias lagunas y problemas. El Estudio de la Carga Global de Enfermedad estimó la prevalencia global de la sarna en 2015 en aproximadamente 200 millones, y que la sarna causa 71 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs en inglés) por cada 100 000 personas, clasificando 101 de las 246 condiciones estudiadas y contribuyendo a 0,21% de los DALYs globales.⁵  

Esta carga es comparable con la causada por la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (ranking 100) y la leucemia linfoide aguda (ranking 103). Una revisión sistemática en 2015 describió los datos globales disponibles sobre prevalencia y distribución de la sarna. ¹

 La prevalencia de sarna varió de 0,2% a 71,4%, lo que fue significativamente mayor en niños que en adolescentes y adultos y fue la más alta en regiones de América Latina y del Pacifico. La mayoría de los estudios incluidos fueron realizados en países con índice bajo o medio de desarrollo humano.

Estos estudios no pudieron discernir la distribución de la sarna dentro de los países y dentro de las poblaciones, particularmente en poblaciones desfavorecidas donde el hacinamiento es más común. La alta prevalencia en comunidades indígenas dentro de Australia, ¹ y dentro de las poblaciones de refugiados y personas desplazadas, incluidos los recién llegados a Europa, ⁶ destaca la distribución altamente inequitativa de sarna.

Mientras que la carga directa de la sarna estimada por el Estudio de Carga Global de Enfermedad es alta, esta puede ser la "punta del iceberg" de la carga mediada a través de la infección bacteriana secundaria. En estudios en el Pacífico, el riesgo atribuible de impétigo de la población debido a la sarna varía de 41% a 93%.^7,8

Las complicaciones resultantes del impétigo incluyen infecciones bacterianas focales y sistémicas, glomerulonefritis post-estreptocócica y posiblemente fiebre reumática aunque actualmente no se conoce el riesgo atribuible de la sarna. Además, la considerable morbilidad y mortalidad de la sarna costrosa no se incluyó en los cálculos de DALY.

La calidad de muchos estudios incluidos en estas revisiones fue baja, con variación en el muestreo y el diagnóstico. Se necesitan estudios más rigurosos en una variedad de entornos y dirigidos a poblaciones desfavorecidas para describir la carga global y la distribución de la sarna. Además, son necesarios métodos de muestreo de población y criterios de diagnóstico estandarizados.

Los signos clínicos de la sarna son pápulas, vesículas y túneles lineales con prurito asociado y marcas de rascado.

• En niños y adolescentes, las lesiones son más comunes en los espacios inter digitales y muñecas. Las lesiones también se encuentran con frecuencia en axilas, la línea del cinturón, las piernas, los pies y las nalgas.
   
• En bebés, las lesiones se ven comúnmente en las palmas, plantas y tobillos, pero pueden estar muy extendidas, incluyendo la participación de la cabeza y la cara.

El estándar de referencia para el diagnóstico es una demostración del ácaro de la sarna, huevos o material fecal a través del examen con microscopía de raspados de la piel.

Como la infestación por sarna generalmente involucra solo 10-15 ácaros, este método es altamente dependiente del operador, con baja sensibilidad y no es factible para la mayoría de los entornos clínicos con recursos limitados o estudios de campo. La visualización directa de baja potencia de túneles en la piel mediante dermatoscopia puede ser una ayuda útil para el examen clínico.⁹

Los avances en métodos no invasivos de alta potencia que incluyen videomicroscopía, videodermoscopia y microscopía confocal de reflectancia permiten la confirmación del diagnóstico a través de la visualización directa del ácaro.⁹  

Estos métodos, aunque sensibles, requieren tiempo considerable para un examen completo y son dependientes de costosos equipos y personal especializado; por lo tanto, son más apropiados para su uso en clínicas o entornos de investigación.

Las técnicas serológicas y moleculares están en desarrollo pero no están aún en una etapa en la que puedan recomendarse para uso clínico o de salud pública. En la mayoría de los lugares, por lo tanto, el diagnóstico depende de la evaluación clínica de las lesiones sugestivas en distribuciones corporales típicas, apoyadas por la presencia de picazón y contactos cercanos afectados.

Una revisión sistemática de métodos diagnósticos en ensayos terapéuticos revelaron una amplia variación sin un método predominante.¹⁰ La mayoría de los estudios no tenían criterios de diagnóstico bien definidos. Esta variación complica la interpretación y comparación de hallazgos de estudios epidemiológicos y terapéuticos.

Es necesario un enfoque de diagnóstico estandarizado para mejorar la carga de la enfermedad y determinar la efectividad de las terapias clínicas y las intervenciones de salud pública. Se necesitará un enfoque diagnóstico mejorado considerando la viabilidad en entornos de escasos recursos manteniendo una buena sensibilidad y especificidad.

Un reciente estudio de consenso dirigido por La Alianza Internacional para el Control de la Sarna que usa el método Delphi ha producido un conjunto de criterios diagnósticos para la sarna. ¹¹

Los criterios se organizan en 3 niveles según el grado de certeza diagnóstica. Este enfoque permite versatilidad en los estándares a ser aplicados, teniendo en cuenta los objetivos específicos y aspectos prácticos de proyectos de investigación y mapeo.

Si bien se requiere la validación de estos criterios en diversos entornos de investigación para determinar la precisión diagnóstica y la legitimación de la implementación, representan un punto de comienzo útil para describir mejor la epidemiología de la sarna.

Para todos los medicamentos para la sarna, se recomienda el tratamiento de todos los contactos domésticos de un caso índice. Hay varias opciones de tratamiento tópicas para la sarna, incluida la permetrina (el agente tópico más efectivo pero también el más costoso), el benzoato de bencilo, el crotamitón, el lindano, los compuestos de azufre y el malatión.

Aunque estos tratamientos son eficaces, la adherencia se ve comprometida por la irritación de la piel y la inconveniencia (deben aplicarse a todo el cuerpo durante 8 horas o más). En países con escasos recursos, el costo y las limitaciones en el suministro de medicamentos contribuyen a un tratamiento inadecuado de las personas afectadas y a los miembros de su hogar.