Actualización para no especialistas | 05 JUN 20

Tratamiento del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es el tercero en frecuencia y la cuarta causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo.
Autor/a: Brown KGM, Solomon MJ, Mahon K, O’Shannassy S BMJ 2019; 366:l4561
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • El cáncer colorrectal es el tercero en frecuencia y la cuarta causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo.
     
  • La biopsia endoscópica es esencial para confirmar el diagnóstico. Posteriormente son necesarias varias investigaciones para la estadificación clínica.
     
  • La extirpación quirúrgica es el pilar del tratamiento La quimioterapia y la radioterapia pélvica local son importantes modalidades terapéuticas adyuvantes.
     
  • El médico de atención primaria tiene un rol primordial en la coordinación de las estrategias terapéuticas para los pacientes con cáncer colorrectal.

Introducción

El cáncer colorrectal es el tercero en frecuencia y la cuarta causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo. Su mayor incidencia y mortalidad se observa en los países más desarrollados.

La extirpación quirúrgica es el pilar del tratamiento La quimioterapia y la radioterapia pélvica local son importantes modalidades terapéuticas adyuvantes. El médico de atención primaria tiene un rol primordial en la coordinación de estrategias terapéuticas multimodales cada vez más complejas para los pacientes con cáncer colorrectal.

> Estudios prequirúrgicos

La biopsia endoscópica con histología de la muestra obtenida es esencial para confirmar el diagnóstico de cáncer colorrectal. Posteriormente son necesarias varias investigaciones para la estadificación clínica, que informarán sobre el pronóstico y orientarán sobre el tratamiento ulterior.

> Médicos de atención primaria

Las guías del Reino Unido (RU) y de Australia recomiendan obtener una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis para evaluar el grado de invasión local y diseminación regional e identificar las metástasis.

El tumor se estadifica sobre la base del grado de invasión del tumor local (estadio T), la afectación de los ganglios linfáticos locales y regionales (estadio N) y la presencia de metástasis a distancia (estadio M).

Cuando se deriva a los pacientes recién diagnosticados a un especialista en cirugía colorrectal es útil proporcionar todos los estudios por imágenes disponibles para evitar que se diagnostiquen como metástasis las lesiones de larga data.

Examine el hemograma completo, los electrolitos y la función renal. Además indique una prueba de antígeno carcinoembrionario (ACE) al inicio, a fin de poder comparar los valores postratamiento como parte de la vigilancia de la enfermedad.

> Estudios indicados por los especialistas

Los cirujanos especialistas o los oncólogos quizás indiquen otros estudios.

La resonancia magnética (RM) hepática puede ser útil, cuando está contraindicada la TC con contraste intravenoso, para detectar metástasis o para caracterizar mejor metástasis hepáticas potencialmente extirpables identificadas en la RM.

La RM pélvica de alta resolución es el estudio inicial de elección para los pacientes con cáncer rectal. Permite la estadificación local muy exacta – es decir la evaluación del grado de invasión local del tumor y especialmente su relación con la fascia mesorrectal, así como la afectación de los ganglios linfáticos locales.

> Preparación de los pacientes para la cirugía

Numerosos aspectos de la evaluación preoperatoria comienzan en la atención primaria. Es necesaria la interconsulta para mayor evaluación cardiopulmonar en pacientes con enfermedades concomitantes importantes.

> Mejor recuperación tras la cirugía (ERAS, por las siglas del inglés)

Los programas ERAS (cuadro 1) son la norma asistencial en el tratamiento perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Su objetivo es reducir el impacto de la cirugía sobre el paciente y optimizar la recuperación posoperatoria mediante una gama de intervenciones perioperatorias.

El empleo de los protocolos ERAS en pacientes sometidos a cirugía colorrectal disminuyó el tiempo de hospitalización en una media de 2,44 días, así como las complicaciones totales según un metaanálisis de 13 estudios aleatorizados controlados.

Cuadro 1: Programas para mejor recuperación tras la cirugía para el cáncer colorrectal (ERAS)

Los principios de ERAS incluyen

educación y consejería preoperatoria

optimización preoperatoria del estado nutricional

protocolos anestésicos

alimentación enteral precoz

prevención del íleo posoperatorio

analgesia posoperatoria óptimal

movilización precoz

> Tratamiento del estoma

Tras la cirugía colorrectal algunos pacientes necesitan un estoma temporario o permanente, que puede impactar sobre su calidad de vida. Los pacientes probablemente se preocupen sobre el regreso a sus costumbres habituales, las pérdidas y el olor a través del estoma, y sientan asimismo temor a tener relaciones sexuales.

Las complicaciones físicas frecuentes del estoma son excoriaciones de la piel, hernia paraestomal, retracción o prolapso.

La decisión de formar un estoma es compleja y depende de factores propios del tumor (ubicación, tamaño y estadificación, del tratamiento (radioterapia o no), del paciente (ancianos, enfermedades concomitantes, preferencias del paciente, síndromes de poliposis hereditaria) y necesidad de cirugía de urgencia, como en la obstrucción o la isquemia intestinal.

En las operaciones programadas, habitualmente es necesaria la colostomía permanente en pacientes con tumores rectales bajos o aquellos que afectan el esfínter anal. Los pacientes con tumores rectales medios o bajos pueden necesitar una ileostomía temporaria. Se puede considerar la anulación del estoma pasados los tres meses.

Es conveniente una consulta preoperatoria sobre el estoma. Los estudios al respecto son heterogéneos, pero dos estudios intervencionistas mostraron mejoría de la calidad de vida, específica para el estoma y general, en quienes habían recibido esta educación sobre el estoma.

> Preparación del intestino

Para preparar el intestino se emplean soluciones osmóticas de laxantes por vía oral y/o rectal y una dieta líquida absoluta las 24 horas previas a la operación a fin de vaciarlo. Esta preparación se emplea tradicionalmente antes de las resecciones de cáncer colorrectal; sin embargo múltiples estudios aleatorizados controlados no pudieron mostrar disminución de las infecciones de la herida o de las pérdidas a través de la anastomosis.

Desde entonces los cirujanos no están tan a favor de la preparación mecánica del intestino, en especial para las resecciones colónicas.

En la actualidad se la está reconsiderando, después que varios estudios mostraron disminución de las infecciones posoperatorias tras la preparación mecánica combinada con antibióticos por vía oral. Un análisis de E.E.U.U. de 8442 pacientes sometidos a cirugía colorrectal mostró que la preparación mecánica del intestino con agregado de antibióticos se asoció independientemente con tasas menores de íleo posoperatorio), de infección de la zona quirúrgica y de pérdida por la anastomosis en relación con pacientes sin esta preparación.

Las guías del RU no recomiendan el empleo habitual de la preparación intestinal antes de las resecciones colorrectales, pero afirman que puede ser útil para pacientes sometidos a resección reconstituyente para el cáncer rectal.

> Intervenciones alimentarias

La desnutrición es frecuente en los enfermos de cáncer debido a la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía y el efecto metabólico de la neoplasia. Los pacientes con cáncer colorrectal tienen mayor riesgo de desnutrición que aquellos con otros tipos de cáncer.

Las tasas más altas se observan en pacientes con cáncer de recto sometidos a quimiorradiación neoadyuvante. Aunque siempre se proporciona asesoramiento y apoyo alimentario antes de la cirugía colorrectal, los datos sobre su eficacia son escasos.

La carga preoperatoria con hidratos de carbono se considera con frecuencia en pacientes sometidos a cirugía programada para cáncer colorrectal. Se administra una solución oral de hidratos de carbono antes de la medianoche del día anterior a la operación y nuevamente 2-3 horas antes de la operación.

 

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