Una reflexión sobre la arquitectura de la asistencia sanitaria | 08 SEP 19

Medicina brutalista

Un enfoque inquebrantable en la utilidad y el cumplimiento normativo es la causa de muchas de las "monstruosidades" de la medicina contemporánea
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Autor: Benjamin Mazer, resident in pathology Fuente: BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5676 Brutalist medicine: a reflection on the architecture of healthcare

Este es un resumen objetivo del artículo original publicado en The British Medical Journal. El contenido merece ser leído por los colegas habla hispana por la relevancia de las cuestiones que plantea.


La moda actual en medicina es etiquetar las cosas como "basadas en evidencia" o "no basadas en evidencia". Utilizamos estas etiquetas para describir tratamientos, pruebas de diagnóstico, políticas de salud pública e incluso personas. Sin embargo, esta cosmovisión dicotómica no logra captar los matices del panorama médico.

El uso de evidencia para impulsar la toma de decisiones médicas debe ser elogiado, pero siempre habrá más para proporcionar una atención médica adecuada que leer estadísticas en una revista o seguir algoritmos clínicos. La abreviatura que usamos para transmitir esta realidad es "el arte de la medicina". Creo que una mejor analogía sería "la arquitectura de la medicina". Después de todo, la atención médica adecuada tiene una estructura construida alrededor de un propósito claro: mejorar la salud de el paciente. Es ingeniería con estilo.

Al mismo tiempo, un enfoque inquebrantable en la utilidad y el cumplimiento normativo es la causa de muchas de las "monstruosidades" de la medicina contemporánea: la proliferación de guías clínicas rígidas pero contradictorias; aplicaciones contundentes de punto de atención; y sistemas de registros médicos electrónicos generalmente descritos como un obstáculo en lugar de como una herramienta. Cada una de estas innovaciones de ingeniería prometió a la medicina una nueva base basada en la evidencia, pero en su lugar se han introducido sin tener en cuenta a las antiguas tradiciones que nuestra comunidad aprecia. Esta contradicción en la práctica médica actual, su enfoque simultáneo y la miopía, es una reminiscencia del movimiento de arquitectura brutalista.

El brutalismo fue un fenómeno arquitectónico global de moda que alcanzó su punto máximo en los años 60 y 70, pero las estructuras de vanguardia fueron rápidamente rechazadas como pesadillas socialistas feas. El brutalismo valoraba el diseño utilitario descarado. Intentó aclarar los elementos de su construcción, proyectando durabilidad sobre inteligencia. Sin embargo, este estilo arquitectónico era tanto una declaración como una función. La geometría concreta y simple reinó, incluso cuando estructuras más delicadas podrían haber hecho el truco.

Para un estilo tan decidido a ser práctico, a menudo se hizo a su manera, haciendo que los usuarios de tales estructuras se sintieran incómodos y desagradables. A pesar de la impopularidad actual del estilo, muchos monumentos brutalistas todavía existen hoy como edificios gubernamentales y universitarios, ya que la necesidad fiscal ha asegurado su supervivencia.

Énfasis en la utilidad

El estilo arquitectónico brutalista es una analogía apropiada para la agenda moderna de la salud. En un rechazo vigoroso del "arte de la medicina", hemos puesto un énfasis especial en la utilidad.

El médico de hoy debe usar intervenciones para producir resultados, claros y simples. Esta nueva cepa utilitaria cree que la evidencia es la materia prima, y los hospitales y clínicas se construirán a partir de esta base en santuarios resistentes contra las enfermedades. Mi definición de medicina brutalista es "medicina tan intencionalmente funcional que erige sus propias barreras".

Un elemento de este modo brutalista en medicina es la guía clínica. La proliferación de pautas clínicas promete "poner en práctica" la literatura de investigación, convirtiéndola de un ejercicio intelectual en un caparazón resistente para el médico vulnerable. Las pequeñas tendencias se convierten en una guía universal, retorcidas para aplicar a situaciones dispares. Como una losa geométrica de concreto, las pautas clínicas al principio parecen evitar los peligros de nuestro medio ambiente. Sin embargo, con demasiada frecuencia están diseñadas de forma aislada, tan centradaos en ser decisivas que no pueden integrarse en su entorno clínico.

Todos tenemos historias de protocolos de sepsis o de apoplejía que se aplican de manera fortuita, por ejemplo, produciendo resultados absurdos y a veces peligrosos. La necesidad de cumplir con los objetivos de tratamiento rápido, la facilidad de los conjuntos de pedidos automatizados y una dependencia excesiva en las métricas podría llevar a un médico a administrar un bolo de líquido a un paciente que tiene edema pulmonar y no neumonía. Los medicamentos que destruyen los coágulos pueden administrarse a un paciente durante una "alerta de accidente cerebrovascular" al que se le habría encontrado un trastorno de conversión si nuestro sistema hablara del "tiempo de la historia clínica" de la manera en que enfatiza el tiempo "de la aguja a la aguja".

El "punto de atención" se ha convertido en otro de los frentes de batalla de la medicina brutalista. Los académicos y los empresarios están convencidos de que las aplicaciones, las ecuaciones y la heurística de cabecera salvarán a los médicos de sí mismos.

El cuestionario de depresión PHQ-9 es una de las miradas icónicas de esta forma de medicina brutalista. En lugar de preguntar a los pacientes cómo se sienten, simplemente podemos administrar estas encuestas. Sospecho que los números y las cajas del PHQ-9 algún día se verán fuera de lugar en la medicina como lo hacen las geometrías grises en muchos de los vecindarios de hoy. Las aplicaciones específicas de la tarea pueden ser el camino más rápido entre los síntomas y el tratamiento, pero fortalecer la comprensión, la comodidad y la autoeficacia del paciente requieren una ruta más complicada.

Quizás los hitos brutalistas más notables de la medicina son los sistemas electrónicos de registros médicos. Muchos sistemas de registros médicos torpes están en uso en todo el mundo, pero el sistema dominante de mantenimiento de registros para 200 millones de estadounidenses es Epic, lo que lo convierte en uno de los principales hitos de los EE.

Epic ha logrado la ubicuidad y la prosperidad a través de su impulso ilimitado hacia la utilidad y el cumplimiento. Cada vez que la atención médica se enfrenta a un dilema de documentación, Epic está ahí. Desde documentar la presión arterial de un paciente hasta informar los resultados de la autopsia, Epic puede hacerlo. La vida probatoria del paciente vive en este gigantesco software. Epic se queda corto conectándose a nuestra infraestructura existente y creando una usabilidad agradable. El equivalente arquitectónico es la gran pero disfuncional ciudad de Brasilia.

A medida que los médicos sucumben al agotamiento, pasan cada vez más tiempo en la pesadilla regulatoria en que se ha convertido la medicina contemporánea, con Epic asumiendo el control.

Tenemos la tarea no solo de hacer más sino de documentar más. Esta responsabilidad proviene de muchos ángulos. El reembolso depende de ello. El "estándar de atención" requiere cada vez más pruebas de entrada y salida. Los administradores bien intencionados y los investigadores de salud pública nos "empujan" hacia lo "correcto", como lo demuestran algunos ensayos clínicos o estudios de casos. Pero el beneficio para pacientes individuales no siempre es evidente.

Lecciones del brutalismo

No quiero sonar demasiado sardónico. Me encanta la arquitectura brutalista: los edificios son insistentes, poderosos y confiables. Cariñosamente, reflejan la forma desagradable en que las personas envejecen, acumulando grietas estructurales y nuevos usos con el tiempo.

Pero los defectos del brutalismo también deben ser reconocidos. Estos edificios pueden interponerse en el camino. Colgar una imagen o volver a pintar cuando su pared está hecha de concreto no es exactamente un acto intuitivo. Calentar y enfriar estos edificios puede requerir algo de física hábil.

Si, como médicos, vamos a ser arquitectos de una atención útil y confiable, debemos prestar atención a las lecciones de este movimiento. Nuestros sistemas no deben estar solos. No deben definirse únicamente como "basadas en evidencia" o "estandarizadas". Como lo muestra Epic, nuestras herramientas no serán nuestro refugio, no importa cuán completas estén.

Muchos de los instrumentos, reglamentos y prácticas de la medicina están diseñados actualmente como monumentos para sí mismos.

Al mismo tiempo, podemos desear adoptar el deseo del brutalismo de ignorar los adornos innecesarios. Tanto la asistencia sanitaria como la arquitectura usan florituras pretenciosas como distracciones deslumbrantes. Reflexionemos sobre si las imágenes de alta resolución, la genómica de precisión o los protocolos de detección inquebrantables realmente están mejorando a los pacientes.

La medicina no es una comunidad planificada ni una ciudad de monumentos. Creo que hay sabiduría dentro del caos de la clínica u hospital. El poder de la medicina basada en la evidencia es su aislamiento de una intervención, que promete aclarar algún principio universal. Pero muchas soluciones en medicina son emergentes y locales, no diseñadas y universales. La expresión de alivio en la cara de un paciente nunca se rendirá a una métrica, ni el bienestar de mi comunidad. Si los resultados en sí mismos nunca pueden definirse completamente, las herramientas y estructuras de la medicina también deben incorporar la indulgencia.

Comencemos a imaginar cómo podría ser una arquitectura postmoderna en medicina. La activista urbana Jane Jacobs describió los "ojos en la calle": los leales residentes que mantienen un vecindario seguro y habitable. En medicina, nuestros ojos en la calle son los pacientes, que mantienen una conciencia natural de los valores más significativos para ellos. La medicina basada en la evidencia es una buena materia prima y no debe desecharse. Pero estoy seguro de que la utopía de la medicina basada en la evidencia no se parece al panorama sanitario actual.


Autor: Benjamin Mazer, residente de patología, Yale-New Haven Hospital and Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA

 

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