Elección del tratamiento antibiótico empírico | 27 SEP 19

Infecciones en pie diabético

Las infecciones del pie diabético se asocian a complicaciones graves y constituyen la principal causa de hospitalización relacionada con diabetes y amputación de miembros inferiores
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Autor: Gabriela V. Carro, Elsa Carlucci y colaboradores MEDICINA (Buenos Aires) 2019; 79: 167-173

Introducción

El pie diabético (PD) es definido por la OMS como la ulceración, infección o gangrena del pie. Está asociado a neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica, y es el resultado de la interacción compleja de diferentes factores, principalmente metabólicos.

Entre el 19 y el 34% de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen una úlcera en el pie a lo largo de su vida y entre el 14 y el 24% de dichos pacientes requiere amputación.

Luego de una amputación mayor, la sobrevida del paciente disminuye hasta un 50% a los 5 años, lo cual implica una mortalidad más alta que la de varios tipos de cáncer.

Los gérmenes involucrados en la infección del PD varían de acuerdo a las  características y el tiempo de evolución de la lesión, el lugar de residencia del paciente y el uso previo de antibióticos, entre otros factores.

• En úlceras sin infección no está recomendado el tratamiento antibiótico.

• En lesiones clínicamente infectadas se recomienda la toma de muestra para cultivo y el inicio de tratamiento antibiótico empírico con el fin de evitar la progresión del daño de los tejidos mientras se espera la identificación del agente infeccioso.

Este tratamiento inicial es elegido sobre la base de la severidad de la infección y los datos disponibles acerca de la prevalencia local de patógenos. La identificación del germen en el cultivo demora desde 48 horas hasta varios días, por lo cual el tratamiento empírico deberá ser lo más adecuado posible a los datos microbiológicos del medio en el cual se atiende el paciente.

Durante muchos años, la elección del tratamiento antibiótico empírico en nuestro medio se ha basado en recomendaciones y datos microbiológicos de la bibliografía internacional procedente de países de diferente nivel socioeconómico, clima y ubicación geográfica.

Objetivos

1. Determinar la frecuencia de los diferentes gérmenes en los cultivos de partes blandas tomadas de úlceras de PD clínicamente infectadas en pacientes ambulatorios durante 2018 en consultorio externo del hospital.

2. Describir el porcentaje de cobertura de las diferentes combinaciones de antibióticos.

3. Comparar los resultados con los de un estudio similar realizado en 2015 en el mismo hospital para evaluar si el esquema sugerido como empírico en ese año sigue siendo el de elección en 2018.

Materiales y métodos

Estudio comparativo descriptivo observacional llevado a cabo en pacientes ambulatorios con PD con lesiones clínicamente infectadas asistidos en el período 01/03/18 01/09/18 en el consultorio de pie diabético del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.

Las lesiones fueron consideradas clínicamente infectadas cuando cumplían al menos dos de los siguientes criterios:

• Edema o induración local, dolor local.
• Eritema >0.5 cm alrededor de la herida, calor local.
• Descargade material purulento.

Fueron incluidas muestras de partes blandas tomadas mediante punción por piel sana (PPS), previo lavado con solución fisiológica y clorhexidina seguido de antisepsia con iodo-povidona.

La tipificación y la sensibilidad a antibióticos de los gérmenes aislados fueron determinadas por el método automatizado VITEK 2 (Biomerieux). Los resultados fueron comparados con los datos de pacientes ambulatorios obtenidos en 2015 en el mismo hospital.

Resultados

Los autores mencionan que de las 72 muestras analizadas en 2018, 38 (52.8%) fueron positivas, con aislamiento e identificación de 68 gérmenes. Dieciocho cultivos (46.2%) fueron monomicrobianos. Treinta y nueve muestras (54.2%) fueron tomadas de lesiones de pacientes previamente tratados con antibióticos.

El rescate de gérmenes en los cultivos fue similar en presencia y ausencia de tratamiento antibiótico p = 0.50. De los pacientes con tratamiento, 43.6% (17/39) estaban tratados con un solo antibiótico. El resto (56.4%, 22/39) había recibido más de un antibiótico en el esquema.

El porcentaje de cultivos positivos para bacilos Gram negativos, Staphylococcus, Enterococcus y anaerobios no difirió significativamente en presencia y ausencia de antibióticos.

La sensibilidad de los Gram negativos a la ciprofloxacina aumentó del 25% en 2015 al 62.5% en 2018 (p = 0.03). El resto de las variaciones en la sensibilidad a los antibióticos no fue estadísticamente significativo.


Discusión

La comparación de los resultados de los cultivos de pie diabético por PPS realizados en 2015 y 2018 en pacientes ambulatorios muestra que la frecuencia de gérmenes Gram negativos aumentó en forma estadísticamente significativa en los últimos tres años.

Bacterias como Escherichia coli y Enterobacter cloacae aumentaron mientras que otras como Morganella morganii o Pseudomonas aeruginosa disminuyeron, pero estas variaciones no fueron estadísticamente significativas.

Se ha notado en los últimos años un aumento en la prevalencia de gérmenes Gram negativos como causa de infección en pie diabético, especialmente en climas cálidos y húmedos, y en determinadas condiciones de higiene y socioculturales.

Según los resultados de este estudio: la asociación de amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina pasó a ser el esquema antibiótico con mayor cobertura en pacientes de consultorio, y esto se explicaría por el aumento de los Gram negativos asociado al aumento de su sensibilidad a la ciprofloxacina.

Este aumento podría justificarse si tenemos en cuenta que luego de 2015 se comenzó a utilizar amoxicilina-clavulánico más trimetoprima-sulfametoxazol como esquema empírico de elección, y se abandonó la combinación ciprofloxacina con clindamicina que se empleaba hasta entonces por presentar una menor cobertura. La suspensión del uso de la ciprofloxacina explicaría la disminución observada de la resistencia, ya que su utilización en forma habitual puede generar resistencia en los comensales Gram negativos.

Cuando se elige amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina en forma empírica, debe tenerse en cuenta que para el cálculo de la cobertura se incluyó a los Staphylococcus, que presentaron 100% de sensibilidad a ciprofloxacina.

El Staphylococcus aureus es el germen más frecuente en la osteomielitis de pie diabético, aunque suele ser parte de infecciones polimicrobianas.

Cuando el paciente tiene signos compatibles con osteomielitis, la ciprofloxacina no sería el antibiótico de elección, porque suele generar resistencia durante el tratamiento de la osteomielitis por Staphylococcus.

En este caso, consideramos aconsejable iniciar tratamiento empírico con amoxicilina clavulánico-trimetoprima sulfametoxazol y luego evaluar el ajuste del esquema según los resultados microbiológicos, tratando de aislar gérmenes en muestra de hueso si el tratamiento de la osteomielitis no fuera quirúrgico y requiriese varias semanas de antibióticos.

Resumen 

  • La elección del tratamiento antibiótico empírico en pie diabético en el hospital donde se realizó el estudio, debería estar orientado a los esquemas con mayor cobertura de gérmenes.
     
  • Amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina es la combinación indicada en casos de infecciones de partes blandas y amoxicilina-clavulánico más trimetoprima-sulfametoxazol lo es en caso de sospecha de osteomielitis.
     
  • Los autores señalan que la vigilancia de la prevalencia de gérmenes en las infecciones en pie diabético debe ser continua para evaluar eventuales cambios y actuar en consecuencia, dada la gravedad de las complicaciones que esta condición genera, tales como amputaciones menores, mayores y la consecuente invalidez.
 

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