La paradoja de la obesidad

Introducción

La obesidad, definida en presencia de un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o más, ha alcanzado en la actualidad proporciones epidémicas. De acuerdo con el IMC, la obesidad se clasifica en tres clases en relación con el riesgo para la salud: clase I: IMC de 30 a 34.9 kg/m², clase II: IMC de 35 a 39.9 kg/m² y clase III: IMC > 40 kg/m².

Según estas definiciones, el 39.8% de los sujetos norteamericanos tienen obesidad y, el 7.7%, obesidad de clase III o grave (IMC > 40 kg/m²). La prevalencia de la obesidad es más elevada en los sujetos hispánicos y en los negros no hispanos en comparación con los blancos no hispanos y los sujetos de origen asiático.

El exceso de masa grasa (MG), característico de la obesidad, se relaciona con un aumento importante del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes tipo 2 y síndrome metabólico. Las complicaciones vinculadas a la obesidad se asocian con consecuencias muy desfavorables para los sistemas de salud.

La obesidad predice el riesgo de ECV de manera independiente de otros factores de riesgo; sin embargo, en los pacientes con ECV establecida, la relación entre el IMC elevado y las variables clínicas de evolución no es lineal.

Aunque la obesidad representa un factor importante de riesgo de ECV en la prevención primaria, la obesidad conferiría cierta protección clínica –“paradoja de la obesidad” (PO)– en la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad coronaria (EC) y, tal vez, en la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la hipertensión arterial pulmonar y las cardiopatías congénitas.

El objetivo de la presente revisión fue analizar el papel de la obesidad y de la composición corporal sobre el sistema cardiovascular y determinar la existencia de la PO en pacientes con EC e IC.

Valoración del estado nutricional en la obesidad: IMC y composición corporal

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad es el exceso de MG que ejerce efectos negativos sobre la salud. Dado que no se dispone de umbrales para la definición de la MG, el estado nutricional suele determinarse sobre la base del IMC, una valoración imprecisa, ya que no permite identificar correctamente la MG.

Aun así, en los pacientes sin ECV el IMC elevado se correlaciona bien con el aumento de la MG y de la masa libre de grasa (MLG). Aunque el término MLG suele utilizarse para definir la masa magra (MM) y la masa de músculo esquelético (MME), incluye también otros componentes como el contenido de agua intracelular y extracelular.

La distribución de la MG ejerce efectos distintos sobre el sistema cardiovascular y el metabolismo. Los sujetos con IMC y MG semejantes tienen un perfil variable de riesgo cardiovascular. La acumulación de MG visceral es un factor importante de riesgo cardiometabólico en relación con la mayor secreción de citoquinas proinflamatorias con propiedades ateroscleróticas.

La MG visceral suele valorarse de manera indirecta, por ejemplo, mediante la determinación de la circunferencia de la cintura (CC). Se estima que los hombres y las mujeres con CC superior a 102 y 88 cm, respectivamente, tienen un mayor riesgo cardiometabólico, de manera independiente del IMC y de la MG total.

Otro marcador útil de la MG es el cociente entre la CC y la circunferencia de la cadera, con umbrales para hombres y mujeres de > 0.90 y > 0.85, en ese orden. Cabe recordar que los umbrales de CC varían de modo considerable según la raza y la etnia. El IMC tampoco cuantifica la MM y no permite conocer la gravedad y la distribución de la MG.

En los sujetos que realizan poca actividad física, la obesidad también se asocia con menor cantidad o funcionalidad de MM, es decir, con sarcopenia u obesidad sarcopénica cuando además de la reducción de la MM hay exceso de MG. Ambos trastornos se relacionan con un pronóstico desfavorable en los pacientes con enfermedades crónicas, por ejemplo, la IC.

La obesidad aumenta el riesgo de IC

El estudio de Framingham sugirió que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de aparición de IC, específicamente de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEP), o sea, síntomas y signos de IC en presencia de FEP, una entidad clínica para la cual se dispone de pocas alternativas terapéuticas.

Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la IC inducida por la obesidad no se conocen con precisión, pero el exceso de MG y de MLG tendría un papel decisivo en este sentido. El exceso de MG visceral se asocia con un fenotipo de inflamación sistémica de bajo grado, característico de los enfermos con obesidad. Diversas citoquinas sintetizadas por el tejido adiposo, entre ellas interleuquina (IL) 1 beta e IL-18, inducen disfunción cardíaca.

El exceso de MM en los sujetos con obesidad aumenta aún más el riesgo de disfunción cardíaca y de IC. La MM se caracteriza por la demanda alta de flujo sanguíneo y el aumento del volumen plasmático en los sujetos con obesidad, con incremento de la precarga y del volumen sistólico. Cuando estos cambios persisten en el tiempo pueden asociarse con dilatación del ventrículo izquierdo, remodelación concéntrica compensatoria, hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e IC.

Las alteraciones cardíacas estructurales y hemodinámicas son causa de falla diastólica en presencia de FEP del ventrículo izquierdo. La obesidad también se acompaña de un aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, de la presión en la aurícula derecha y de la presión de enclavamiento pulmonar. La ganancia de peso se asocia con hipertensión arterial, una causa importante de IC.

La paradoja de la obesidad en la IC

En los pacientes con IC establecida, la obesidad ejerce ciertos efectos protectores. Esta relación paradójica se observa sobre todo en los pacientes con obesidad de clase I. La PO ocurre tanto en los pacientes con IC y FEP como en los enfermos con IC y fracción de eyección reducida (FER) del ventrículo izquierdo.

Si bien los mecanismos que participan en este efecto protector todavía no se conocen, la mayor MM en los pacientes con obesidad podría vincularse a un mejor pronóstico a largo plazo como consecuencia de la mejor aptitud cardiorrespiratoria (ACR).