Sin apoyo para el tratamiento agresivo | 21 AGO 19

Tratamiento intensivo de hiperglucemia no mejora resultados del ACV

Un ensayo aleatorio no encuentra beneficio con el control intensivo de glucosa.
Autor: Karen C. Johnston, MD; Askiel Bruno, MD; Qi Pauls, MS; et al Fuente: JAMA. 2019;322(4):326-335. doi:10.1001/jama.2019.9346 Intensive vs Standard Treatment of Hyperglycemia and Functional Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke

Puntos clave

Pregunta ¿El control intensivo de glucosa mejora el resultado funcional en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo hiperglucémico?

Hallazgos Este ensayo clínico aleatorizado incluyó a 1.151 adultos que recibieron un tratamiento intensivo de hiperglucemia (concentración objetivo de glucosa en sangre de 80-130 mg / dL) o un tratamiento estándar de hiperglucemia (concentración objetivo de glucosa de 80-179 mg / dL).

La proporción de pacientes que lograron un resultado favorable basado en la puntuación de la escala de Rankin modificada a los 90 días fue del 20,5% en el grupo de tratamiento intensivo y del 21,6% en el grupo de tratamiento estándar, lo que no fue estadísticamente significativo.

Significado El tratamiento intensivo en comparación con el control de glucosa estándar no mejoró los resultados funcionales de 90 días en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia.

Resumen

Alrededor del 40% de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tienen hiperglucemia. Estudios anteriores han relacionado la hiperglucemia con peores resultados, incluido un mayor crecimiento del infarto y mayores tasas de transformación hemorrágica.

No está claro si el tratamiento agresivo de la hiperglucemia mejora los resultados después del accidente cerebrovascular isquémico; el grupo de estudio SHINE realizó un ensayo multicéntrico en EE. UU. para investigar.

Durante un período de 6 años, se reclutaron 1151 sujetos con accidente cerebrovascular agudo de menos de 12 horas de duración e hiperglucemia (definidos como niveles de glucosa> 110 mg / dL para pacientes con diabetes y> 150 mg / dL para pacientes sin diabetes).

La edad media fue de 66 años; 46% eran mujeres; la puntuación mediana de la escala de accidente cerebrovascular NIH fue de 7; el 63% de los sujetos recibió tratamiento con alteplasa.

Los pacientes fueron asignados al azar a un control intensivo de glucosa con terapia de insulina intravenosa (objetivo, 80-30 mg / dL) o tratamiento estándar de glucosa con inyecciones de insulina subcutánea (objetivo, 80-179 mg / dL); el tratamiento se proporcionó hasta por 72 horas.

Durante el tratamiento, la glucemia media fue de 118 mg / dL en el grupo intensivo y 179 mg / dL en el grupo estándar.


Concentraciones de glucosa en sangre en intervalos de 3 horas durante el período de tratamiento por grupo de tratamiento

El resultado primario (puntaje de Rankin modificado favorable a los 90 días, ajustado por la gravedad basal del accidente cerebrovascular) se observó en el 20.5% del grupo de tratamiento intensivo y el 21.6% del grupo de terapia estándar (P = 0.55).

Se observó hipoglucemia u otros eventos adversos que requieren el cese del tratamiento en el 11,2% del grupo intensivo y el 3,2% del grupo estándar.

Eventos adversos

Hipoglucemia severa (nivel de glucosa <40mg / dL [<2.22mmol / L]) ocurrió en 15 pacientes (2.6%) en el grupo de tratamiento intensivo y en 0 pacientes en el grupo de tratamiento estándar (diferencia de riesgo, 2.58% [IC 95%, 1.29% a 3.87%]).

La muerte ocurrió en 54 pacientes (9.3%) en el grupo de tratamiento intensivo y en 65 pacientes (11.4%) en el grupo de tratamiento estándar (RR, 0.82 [IC 95%, 0.58 a 1.15]; diferencia de riesgo, −2.11% [IC 95%, −5.63 % a 1,41%]).

Hubo 334 pacientes con al menos 1 evento hipoglucemiante informado (grave o no grave). De estos, 82 fueron reportado como sintomático. No hubo eventos de empeoramiento neurológico relacionados con hipoglucemia.

La proporción de pacientes con hipoglucemia notificada como un evento adverso grave fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar (3,6% frente a 0,35%, respectivamente; RR, 10.30 [IC 95%, 2.43 a 43.73]; diferencia de riesgo, 3.26% [IC 95%, 1.67% a 4.86%]).

Por el contrario, la proporción con descompensación neurológica fue mayor en el grupo de tratamiento estándar en comparación con el grupo de tratamiento intensivo (1,2% frente a 3,0%, respectivamente; RR, 0,4 [IC 95%, 0,17 a 0,96]; diferencia de riesgo, -1,78% [ IC 95%, −3.43% a −0.12%]).


Comentario

Este ensayo clínico no brinda apoyo para el tratamiento agresivo de la hiperglucemia en el contexto de un accidente cerebrovascular isquémico agudo.

La guía actual de la American Heart Association / American Stroke Association (NEJM JW Neurol Apr 2018 y Stroke 2018; 49: e46) que recomienda un objetivo de glucosa de 140-180 mg / dL para pacientes con accidente cerebrovascular agudo parece razonable.

 

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