Tratamiento de la diabetes

> Tratamiento con insulina

Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de células ß funcionantes, es esencial el tratamiento con insulina. La provisión insuficiente de insulina ocasiona no solo hiperglucemia sino también trastornos metabólicos sistemáticos (hipertrigliceridemia, cetoacidosis, catabolismo tisular).

En los últimos 30 años se ha acumulado evidencia de que las inyecciones múltiples diarias de insulina o la administración subcutánea continua, a través de una bomba de insulina, mejora los resultados.

En general, el requerimiento de insulina se puede estimar en función del peso, variando entre 0,4 y 1,0 U/kg/día . La dosis requeridas son mayores durante la pubertad, el embarazo y las enfermedades médicas.

La secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia, la cantidad de comida y las demandas tisulares de glucosa. Para compensar esta variabilidad, actualmente se usan dosis prandiales acordes a las necesidades previstas.

Por lo tanto, es importante educar a los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial teniendo en cuenta la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad anticipada. Si es posible, es beneficioso estimar el contenido graso y proteico de las comidas para la dosificación prandial.

Últimamente se ha concluido que la terapia con bomba tiene escasas ventajas para disminuir la A1C y reducir la hipoglucemia severa en niños y adultos, aunque no hay consenso para orientar cómo administrar la insulina. El advenimiento del monitoreo continuo de la glucosa en la práctica clínica ha demostrado ser beneficioso en circunstancias específicas.

La reducción de la hipoglucemia nocturna en personas con diabetes tipo 1 utilizando bombas de insulina con sensores de glucosa ha mejorado la suspensión automática del suministro de insulina en un nivel de glucosa preestablecido. En EE. UU. también se aprobó el primer sistema de bomba híbrida de circuito cerrado, cuya seguridad y eficacia también han sido confirmadas para adolescentes y adultos con diabetes tipo 1.

En pacientes seleccionados se debe considerar el manejo intensivo de la diabetes usando la ICIS y monitoreo continuo de glucosa. La terapia intensiva con múltiples inyecciones diarias o ICIS redujeron la A1C y se asoció con mejores resultados a largo plazo, pero también con una tasa más elevada de hipoglucemia grave.

En vez de insulina humana de acción corta o larga, se han desarrollado análogos de la insulina que se asocian con menos hipoglucemia, menor aumento de peso y una A1C más baja.

En pacientes con diabetes tipo 1, los análogos de acción prolongada basales (glargina U-300 o degludec) pueden generar un riesgo de hipoglucemia más bajo comparado con la glargina U-100. Ya está disponible  la insulina inhalada de acción rápida para ser utilizada antes de las comidas. y en estos pacientes puede reducir las tasas de hipoglucemia.

Las glucemias posprandiales pueden controlarse mejor ajustando el momento en que se administra la dosis de insulina prandial, el cual varía según el tipo de insulina utilizado (análogo regular, de acción rápida, inhalada, etc.), la glucemia, el calendario de comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, las dosis recomendadas de insulina deben ser personalizadas.

> Técnica de la inyección de insulina

Los pacientes y/o cuidadores deben conocer la técnica correcta de inyección de la insulina. Es importante que la insulina se inyecte en el tejido adecuado y de la manera correcta, es decir, en áreas corporales apropiadas, rotando el sitio de la inyección, con el cuidado apropiado para evitar infecciones u otras complicaciones.

Se debe evitar la vía intramuscular, siendo preferible la vía subcutánea. Sitios recomendados: abdomen, muslo, glúteos y parte superior del brazo. Debido a que la absorción de la insulina inyectada en el músculo difiere según la actividad del músculo, la inyección intramuscular involuntaria de puede llevar a una absorción de insulina impredecible y a efectos variables sobre la glucosa, con hipoglucemia frecuente e inexplicable.

El riesgo de la administración intramuscular aumenta en los pacientes más jóvenes y delgados, cuando se inyecta en las extremidades y no en tórax o abdomen y cuando se usan agujas más largas. Las  agujas de 4 mm son eficaces y bien toleradas, incluso en obesos.

La rotación del sitio de la inyección es necesaria para evitar la lipohipertrofia y la lipoatrofia. La lipohipertrofia puede contribuir a la absorción errática de la insulina, con aumento de la variabilidad glucémica y episodios de hipoglucemia inexplicables. Este punto merece una educación adecuada de los pacientes y/o cuidadores. La técnica adecuada de la inyección de insulina puede conducir a un uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el potencial para mejorar los resultados clínicos.

> Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1

Se ha estudiado la eficacia de los hipoglucemiantes orales y los medicamentos inyectables para reducir la glucosa, como adjuntos al tratamiento con insulina en la diabetes tipo 1.

El agregado a la insulina de pramlintida, un amilopéptido de células ß de origen natural aprobado para ser usado en adultos con diabetes tipo 1, reduce la A1C (0–0,3%) y el peso corporal (1–2 kg), pero es variable. Lo mismo sucede con otros  agentes aprobados solamente para el tratamiento de la diabetes tipo 2. El agregado de metformina a los adultos con diabetes tipo 1 logró pequeñas reducciones en el peso corporal y los niveles de lípidos, pero no mejoró la A1C.

Se ha comprobado que la adición a la insulina de agonistas del receptor del péptido 1 símil glucagón (GLP-1), liraglutida y exenatida, provocó pequeñas reducciones (0,2%) de la A1C comparados con la insulina sola en personas con diabetes tipo 1, y redujo el peso corporal. Del mismo modo, la adición de un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) se asoció con mejoras en  A1C y el peso corporal en comparación con la insulina sola; sin embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 también está asociado con más eventos adversos, incluyendo la cetoacidosis.

El inhibidor dual SGLT1/2 sotagliflozina, todavía sin aprobación de la FDA, sería el primer complemento terapéutico oral para la diabetes tipo 1. Los riesgos y beneficios de los agentes complementarios, más allá de la pramlintida en la diabetes tipo 1, continúan en evaluación del proceso regulatorio; sin embargo, en este momento, estos agentes complementarios no están aprobados para la diabetes tipo 1.

> Trasplante de páncreas e islotes

El trasplante de islotes de páncreas normaliza los niveles de glucosa pero requiere inmunosupresión durante toda la vida, con el objeto de prevenir el rechazo del injerto y la recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes. Debido a los posibles efectos adversos de los inmunosupresores, el trasplante de páncreas debe reservarse para los pacientes con diabetes tipo 1 sometidos simultáneamente al trasplante renal, post trasplante renal o, para aquellos con cetoacidosis recurrente o hipoglucemia grave a pesar del manejo glucémico intensivo.

El informe de la Americana Diabetes Association/Europea Association for the Study of Diabetes sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes de tipo 2, de 2018 recomienda un enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento farmacológico apropiado, considerando la eficacia y los factores clave del paciente:

1) Comorbilidades importantes (enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) , enfermedad renal crónica (IRC), insuficiencia cardíaca (IC);

2) Riesgo de hipoglucemia;

3) Efectos sobre el peso corporal;

4) Efectos colaterales;

5) Costo

6) Preferencias del paciente.

Se debe enfatizar sobre las modificaciones de estilo de vida que mejoran la salud para acompañar a cualquier terapia farmacológica.

> Terapia inicial

En el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 se debe comenzar con metformina, a menos haya son contraindicaciones; para la mayoría de los pacientes, será en monoterapia junto con las modificaciones de estilo de vida. La metformina es efectiva, segura y económica, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte.

Está disponible en forma de liberación inmediata, para 2 tomas/día o en liberación extendida, que puede administrarse 1 vez/día. como terapia de primera línea, comparada con las sulfonilureas, la metformina  tiene efectos beneficiosos en la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular; hay poco datos disponibles para otros agentes orales para el tratamiento inicial de la de diabetes tipo 2.

Sus principales efectos secundarios son la intolerancia gastrointestinal (distensión, molestias abdominales y diarrea). Se elimina por filtración renal y los niveles circulantes muy elevados (por ej., debido a una sobredosis o a una insuficiencia renal aguda) se han asociado con acidosis láctica.

Sin embargo, actualmente, la aparición de esta complicación es muy rara, y la metformina puede ser utilizada en forma segura en pacientes con índice de filtrado glomerular estimado reducido (≥30 ml/min/1,73 m²).

Se ha comprobado que la metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de los síntomas de las neuropatías.

Un estudio sugiere hacer determinaciones periódicas de vitamina B12.

Para los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en los factores del paciente y considerar otra clase de fármaco. Cuando la A1C es ≥1,5% por encima del objetivo glucémico, muchos pacientes requerirán una terapia combinada dual para lograr su A1C objetivo.

La insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes no lo son y debería ser considerada como parte de cualquier régimen combinado, cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si tiene características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).

Se puede iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia es ≥300 mg/dl o la A1C es ≥10% o, si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (poliuria o polidipsia), incluso en el momento del diagnóstico o una vez comenzado el tratamiento. Como la toxicidad de la glucosa se resuelve, a menudo se hace posible simplificando el régimen y/o cambiando los agentes orales.

> Tratamiento combinado

Un metaanálisis sugiere que cada nueva clase de agente no insulínico añadido a la terapia inicial suele reducir la A1C aproximadamente 0,7–1,0%. Si la A1C objetivo no se alcanza después de unos 3 meses y el paciente no tiene ECVA o IRC, se puede combinar metformina por cualquiera de las 6 opciones terapéuticas preferidas: sulfonilurea, tiazolidinediona, dipeptidilo inhibidor de la peptidasa 4 (DPP-4), inhibidor SGLT2, agonista del receptor GLP-1, o insulina basal; la elección de cuál agente agregar se basa en los efectos específicos del fármaco y de los factores del paciente.