Manejo del ataque de asma en niños
| Introducción |
Las exacerbaciones del asma se han considerado hasta ahora como un inconveniente leve y se han tratado en todo el mundo con un curso estándar de 3 o 5 días de prednisolona oral sin seguimiento.
Esta actitud de laissez-faire sigue prevaleciendo y es completamente inaceptable, y sin duda contribuye a los pésimos resultados del tratamiento del asma en el Reino Unido, que se encuentran entre los peores de Europa.1,2 Esta revisión intenta desafiar este enfoque blando e ineficaz a un problema que amenaza la vida.
Se ha argumentado que los términos ataque de asma o ataque de asma pulmonar describen mejor la gravedad del evento que el término exacerbaciones.3
| Los ataques de asma pulmonar no son inconvenientes triviales a corto plazo; aparte del riesgo de muerte, a largo plazo, los ataques pulmonares se asocian con la progresión de las sibilancias preescolares hacia el asma atópica escolar 4 y el deterioro del crecimiento de la vía aérea.5 |
La Comisión Lancet 2018 para el asma6 resaltó que un ataque de asma pulmonar debe ser un evento inadmisible, como amputar la pierna equivocada. Esta noción es vital, no menos importante porque el predictor más importante de un futuro ataque o muerte relacionada con el asma es un ataque de asma pulmonar previo.7
La Comisión también destacó la importancia de hacer mediciones objetivas como la saturación de oxígeno y la función pulmonar antes del tratamiento, que es especialmente importante en el contexto de los ataques de asma.
En un estudio basado en la población del Reino Unido en el que se siguieron pacientes con un diagnóstico actual de asma entre 2007 y 2015, la tasa de exacerbación (por 10 personas-años) fue 4,27 en niños menores de 5 años (n=17 320) y de 1,48 en los de 5 a 17 años (n=82 707), y aumentó con la gravedad del asma.8 Las tasas de exacerbación en niños de 7 a 14 años en Suecia fueron 9,8 por año por cada 100 pacientes.9
En 2013, 3,4 millones de niños en edad escolar tuvieron una exacerbación del asma en los EE.UU. y 200000 asistieron a un servicio de urgencias específicamente por asma.10 Aquellos con un ataque visitaron el departamento de emergencias 19 veces más y fueron ingresados ??en el hospital 43 veces más que los niños con asma sin ataque.
No existe una definición uniformemente aceptada de ataque de asma pulmonar. Aunque está claro que el mal control diario del asma conlleva un mayor riesgo de ataques, 7 no son sinónimos.
- El mal control se caracteriza por una marcada fluctuación dentro del día en el pico del flujo espiratorio (21,3%, comparado con el 5,3% en el asma bien controlado).
- Un ataque se caracteriza por una caída precipitada en el flujo máximo pero sin ningún aumento en la variabilidad dentro del día en comparación con el asma bien controlado.
Una definición pragmática de ataque de asma pulmonar es la necesidad de terapia con corticosteroides orales o parenterales; una definición tan cruda claramente no es aceptable, especialmente para niños en edad preescolar, y es una importante área para futuras investigaciones
La ausencia de biomarcadores objetivos de un ataque de asma significa que el diagnóstico erróneo no es infrecuente, ya que la presentación podría ser similar a la de la ansiedad, los ataques de pánico y la hiperventilación.
Según la experiencia de los autores, un niño traído al departamento de emergencia a altas horas de la noche, quien está bajo el cuidado de un centro terciario por asma grave, con frecuencia se trata en exceso, ya sea debido a que no hacen mediciones objetivas, como el pico flujo espiratorio o la saturación de oxígeno periférico (SpO2), o son hechos e ignorados.
Por otro lado, solo porque el niño presenta hiperventilación aguda y no un ataque de asma, no debería subestimarse la gravedad del episodio.
En cada niño que se cree que tiene un ataque de asma es esencial documentar las frecuencias cardíacas y respiratorias, SpO2, y cuando sea posible, el flujo espiratorio máximo o la espirometría (con la técnica correcta), tanto al inicio como en respuesta al tratamiento.
Si tales medidas no se hacen, los ataques de pánico serán tratados con compuestos biológicos, a un alto valor debido a su costo y con potenciales efectos secundarios y con poco beneficio.
El objetivo general de esta Revisión es desafiar la actitud complaciente hacia el tratamiento del asma, particularmente las exacerbaciones; el asma es una enfermedad grave que merece un diagnóstico objetivo12 y un manejo enfocado.
| Infecciones y ataques de asma |
Las infecciones respiratorias, generalmente causadas por virus, son las causa más frecuentes de episodios agudos de sibilancias o asma en niños de todas las edades, representando hasta el 90% de los ataques.13,14 Sin embargo, el manejo del ataque de sibilancias agudas es diferente en niños en edad escolar y preescolar, ya que la fisiopatología es distinta y la respuesta a la terapia también.
Los rinovirus se encuentran más comúnmente en las secreciones nasales durante los ataques agudos de sibilancias en los niños en edad escolar.15 Los niños preescolares representan más del 75% de todos los niños ingresados en una unidad de emergencia con sibilancias, 13,16,17 y los organismos más comunes en este grupo de edad son también los rinovirus, seguidos por el virus sincicial respiratorio.16,18
El rinovirus A y el rinovirus C se asocian más a menudo con los ataques que el rinovirus B, 19 y el rinovirus C es más común en ataques severos.
Los niños con asma no pueden lograr una respuesta antiviral innata óptima y han aumentado la replicación viral. Nuevos datos19 sugieren que aunque las concentraciones de anticuerpos contra los rinovirus son más altas en niños con asma que en niños no asmáticos con una infección por rinovirus, las concentraciones de anticuerpos están siempre elevadas en niños con asma pero su eficacia funcional es cuestionable.
Los asociación de rinovirus C con ataques severos podría ser debido a su capacidad para atacar las células epiteliales de las vías respiratorias, el primer punto de contacto del virus inhalado, y debido a su receptor, miembro de la familia relacionado con cadherina 3 (CDHR3), se expresa preferentemente en las células ciliadas del epitelio bronquial.
La severidad también podría deberse a una replicación viral más rápida y a la inducción de respuestas celulares pro inflamatorias más robustas en niños con asma. La estructura atómica del rinovirus C es conocida, 21 lo que hace que sea posible el diseño de compuestos antivirales o vacunas, y el enlace del virus a CDHR3 significa que las infecciones podrían prevenirse apuntando a CDHR3.22
Es probable que los patógenos bacterianos estén asociados con episodios agudos de sibilancias en niños en edad preescolar como virus, y ambos tipos de infección pueden ocurrir independientemente del otro.16 Sin embargo, el papel de la infección bacteriana durante los ataques agudos en niños en edad escolar es más ambiguo que el de los virus.
Las infecciones virales en niños de edad escolar con asma aguda se han asociado con la detección transitoria de patógenos bacterianos comunes (Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae).23
Varios patógenos tienen diferentes roles en provocar ataques agudos, y tanto los virus como las bacterias podrían ser importantes. Sin embargo, no es claro si las bacterias son causales o están presentes como resultado de la inmunosupresión mucosa transitoria por la infección viral o de la supresión a mediano plazo por la terapia con corticosteroides.24
La evaluación del viroma de la vía aérea superior y de la microbioma con secuenciación del genoma completo muestra más comúnmente la presencia de rinovirus pero S pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis también se encontraron durante los episodios agudos que requieren tratamiento hospitalario.25 Futuros estudios necesitan investigar las respuestas inmunes específicas de patógenos que ocurren durante el asma agudo, lo que permitirá el uso de terapias dirigidas.
Las muestras de secreciones de la vía aérea (esputo o nasofaringe) deben tomarse cuando los niños tienen episodios agudos de sibilancias para detectar bacterias y virus, y futuros ensayos intervencionistas de terapias dirigidas a patógenos, especialmente para las bacterias, ayudarán a aclarar su papel en la mediación de ataques agudos.
Aunque las técnicas de genotipado no se encuentran actualmente disponibles en un entorno clínico, el desafío de identificar patógenos usando muestras pequeñas en pruebas al lado de la cama del paciente es cada vez más abordado, 26 haciendo que la terapia basada en patógenos en el punto donde se realizan los cuidados sea una posibilidad real e inminente.
| Fisiopatología de los ataques de asma en niños en edad escolar |
El asma en edad escolar se caracteriza por sensibilización a aero alérgenos, inflamación eosinofílica de las vías respiratorias inferiores, y la obstrucción reversible del flujo de aire. En este grupo etario, un ataque agudo, aunque sea causado predominantemente por una infección, se produce en el contexto de alergia de las vías respiratorias y una respuesta inmune alterada y desequilibrada a la infección, caracterizada por una elevada interleucina (IL)-5 e IL-13, con eosinofilia de la vía aérea.27
Por lo tanto, la frecuencia de ataques en los niños en edad escolar está reducida por los corticosteroides inhalados profilácticos, y los ataques agudos suelen ser sensibles a los corticosteroides orales.
De hecho, el tratamiento de los niños que tienen asma alérgica asociada a una infección por rinovirus con omalizumab (un anticuerpo monoclonal dirigido a IgE) disminuyó la duración de la infección y redujo la propagación viral y la frecuencia de las enfermedades virales.
El tratamiento con omalizumab también aumentó la respuesta del interferón (IFN)-α antiviral inducido por rinovirus de las células plasmocitoides dendríticas, 29 sugiriendo un vínculo directo entre alergia e infección viral en esta población.
La mayoría de los niños en edad escolar con asma están sensibilizados a los alérgenos perennes, a los que están continuamente expuestos, 30 por lo que una agresión adicional como una infección viral lleva a un ataque agudo. Sin embargo, algunos ataques se explican por aumentos súbitos y extremos en la exposición al alérgeno solo (p. ej., asma de tormenta o la epidemia de asma de la soja de Barcelona).33,34
| Fisiopatología de los ataques de sibilancias agudas en niños preescolares |
Aunque se conocen las asociaciones entre los patógenos de la vía aérea superior y las sibilancias agudas, hay menos información acerca de la infección o inflamación de las vías respiratorias inferiores en niños en edad preescolar durante episodios agudos de sibilancias.
El reto de obtener muestras de vías aéreas inferiores de niños pequeños significa que en la actualidad hay poca comprensión de los mecanismos que impulsan los ataques agudos en este grupo de edad. Esta brecha en el conocimiento es relevante debido a que el manejo de los ataques de sibilancias agudas en los niños en edad preescolar no ha mejorado en casi dos décadas.35
Adoptar los mismos enfoques para el tratamiento de los ataques agudos de sibilancias en niños en edad preescolar que en niños en edad escolar no es efectivo. La mayoría de los ataques de sibilancias agudas en niños preescolares no son mitigados por los corticosteroides vía oral.36
Aunque un ensayo reciente sugirió algunos beneficios de los corticosteroides en niños preescolares que asisten a la sala de emergencias, 37 este hallazgo contradijo todas las demás evidencias36,38–41 y fue muy criticado.42
Decepcionantemente, el sulfato de magnesio intravenoso, un broncodilatador que funciona bien en niños mayores que sufren un ataque de asma grave43 y se pensaba que también era eficaz en niños preescolares que asisten al servicio de urgencias, ha demostrado ser menos eficaz en un ensayo realizado únicamente en el grupo de edad más joven. 44
La mala respuesta a los esteroides sistémicos y la ausencia de un contexto atópico o alérgico en la mayoría de los niños preescolares sugiere fuertemente que la patología de la vía aérea es poco probable que sea predominantemente eosinofílica o conducida por citoquinas tipo 2.
Se pueden hacer inferencias indirectas sobre la patología de las sibilancias agudas de dos ensayos intervencionistas recientes45,46 que investigaron la eficacia de los antibióticos macrólidos durante los ataques de sibilancias agudas en este grupo de edad.
La azitromicina, que no solo tiene propiedades antibacterianas sino también antineutrofílicas44 y potencialmente antivirales, 47 fue comparada con el placebo. Cabe destacar que las pruebas se realizaron para evaluar la eficacia antibacteriana del fármaco pero ninguno confirmó la presencia de una infección bacteriana en los participantes antes de la asignación al azar al grupo.
Los niños fueron tratados desde el inicio de los síntomas, y ambos ensayos mostraron que la azitromicina reduce la duración de los síntomas. Es importante destacar que ninguno de los ensayos mostró un beneficio en el número de episodios que se tornaron graves o requirieron hospitalización, ni mostraron evidencia de una respuesta específica dependiente de la azitromicina en niños que tuvieron una infección bacteriana confirmada, 45 y por lo tanto el mecanismo de acción de la azitromicina se consideró inmunomoduladora o antiinflamatoria.48,49
A pesar del potencial beneficio de la azitromicina, aún no puede recomendarse su uso generalizado para ataques agudos de sibilancias en niños preescolares porque aún no se conoce su mecanismo de acción, el riesgo de resistencia a los antimicrobianos es alto46 con un efecto perjudicial potencial sobre el microbioma del niño, 50 y los hallazgos de los dos primeros ensayos clínicos no se han reproducido en un tercer ensayo más reciente realizado en el servicio de urgencias.51
La comunidad médica tiene que aceptar que las sibilancias agudas en niños en edad preescolar son diferentes a las de los niños mayores, solo con la misma manifestación clínica inespecífica.
La preocupación es que el uso inapropiado de corticosteroides orales en niños preescolares está causando daño, especialmente si el ataque es impulsado predominantemente por un evento neutrofílico, desencadenado por una infección.
El daño potencial del uso inapropiado de esteroides se ha demostrado en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya susceptibilidad a infecciones micobacterianas no tuberculosas y neumonía aumentó después del tratamiento.52
Igualmente, el uso inapropiado de la azitromicina corre el riesgo de resistencia antimicrobiana. Son necesarios biomarcadores objetivos para permitir la terapia dirigida en niños en edad preescolar con sibilancias agudas.
| Manejo de ataques agudos en niños en edad escolar |
Los pilares de la terapia para los ataques agudos de asma en niños en edad escolar siguen siendo los broncodilatadores y los corticosteroides sistémicos, estos últimos administrados como un curso corto para atacar la inflamación tipo 2 y la eosinofilia de las vías respiratorias.53
La administración de broncodilatadores debe ser vía inhalador con espaciador, con nebulizaciones solo si el niño está hipóxico54 y la adición de broncodilatadores intravenosos como el sulfato de magnesio si la respuesta a las drogas inhaladas es pobre.43
Los pasos detallados para el manejo no son discutidos en esta revisión, ya que se enfoca en ensayos recientes que han destacado nuevos enfoques para el manejo del asma y las sibilancias.
| Nuevos enfoques para el manejo del asma y las sibilancias en niños en edad escolar |
> Corticosteroides inhalados y orales
Ha habido un debate sobre la utilidad de altas dosis de corticosteroides inhalados para los ataques agudos de asma para prevenir la necesidad de terapia sistémica y minimizar la necesidad de atención de emergencia.
Un ensayo en niños de 5 a 11 años con asma leve a moderada mostró que un aumento de cinco veces en la dosis de mantenimiento de los corticosteroides inhalados a la primera señal de asma no controlada no redujo el requerimiento de esteroides sistémicos o el tratamiento hospitalario.55 Por lo tanto, este enfoque no se puede recomendar.
Otro factor que afecta el uso de corticosteroides orales a corto plazo para los ataques agudos es qué tan bien se tolera el tratamiento y si las familias van a administrar la prescripción completa.
El impacto de la mala adherencia a los esteroides sistémicos en el hogar durante 3 a 5 días ha sido el conductor de ensayos que han comparado un curso más corto (1-2 días) de dexametasona a prednisolona (3 a 5 días) para el tratamiento agudo del asma.
El otro factor considerado en estos estudios es el vómito, que es un efecto secundario potencial de la administración de prednisolona.
Un ensayo de no inferioridad56 en niños de 1-14 años que asisten a los servicios de emergencia comparó la dexametasona (dos dosis de 0,6 mg/kg por día) con la prednisolona (5 días de administración de 1,5 mg/kg en el primer día y 1 mg/kg por día durante los próximos cuatro días) y mostró que no hay diferencia en los resultados primarios de los síntomas y en la calidad de vida en el día 7.
Los resultados secundarios como hospitalización, regreso al servicio de urgencias al día 15, y los vómitos también fueron similares en ambos grupos pero la adherencia a la dexametasona fue significativamente mejor que a la prednisolona.
Una limitación del ensayo es que ambas medidas de resultado primarias fueron subjetivas; sin embargo, el hecho de que los resultados secundarios objetivos no se vieron afectados y la mejor adherencia a la dexametasona sugiere que tanto la dexametasona como la prednisolona tienen una eficacia equivalente en niños con sibilancias agudas.
> Uso estacional de un anticuerpo monoclonal para IgE
En vista de la potencial relación mecanicista entre la infección por rinovirus y las concentraciones de IgE, 28 y el pico estacional en los ataques a principios de otoño, se realizó un ensayo57 para observar la eficacia del omalizumab (anti-IgE) administrado entre julio y septiembre y continuó por 90 días después de la fecha de inicio de la escuela para cada participante.
El omalizumab estacional se comparó con placebo o con un régimen optimizado de corticosteroides inhalados. Los niños que habían recibido omalizumab estacional tuvieron menos ataques en el otoño en comparación con los que habían recibido placebo; sin embargo, no hubo diferencia entre el omalizumab y los corticosteroides inhalados.
A pesar de que estos datos sugieren que el omalizumab es protector, ellos igualmente demuestran que la adherencia a la terapia de mantenimiento con corticosteroides inhalados, especialmente en el verano (cuando es más probable que sea olvidado por vacaciones y buen control de síntomas), es importante proteger a los niños de los ataques de asma en el otoño.
El único grupo que mostró una mejor respuesta al omalizumab fue el de aquellos niños con asma grave con tratamiento de mantenimiento máximo, que había tenido un ataque durante el período en curso. Optimizar el régimen de corticosteroides inhalados es, sin duda, la mejor y más económica opción de tratamiento pero se basa en una adecuada administración y adherencia.
Sin embargo, el hecho de que el número de muertes infantiles por asma en el Reino Unido sea el tercero más alto en Europa y por lo tanto, es inaceptablemente alto, y que los niños con asma grave tienen un mayor riesgo de muerte, tal vez el omalizumab estacional debería ser una opción para estos niños y para aquellos con asma difícil refractaria, en quienes lograr una adherencia adecuada a la terapia de mantenimiento es imposible.58
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