La mayoría ocurren fuera de la sala de operaciones | 22 AGO 19

Muertes relacionadas con la cirugía no cardíaca

Se producen en el período de recuperación (después de la cirugía y después del alta hospitalaria), no durante la cirugía
Autor: The Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators Fuente: CMAJ July 29, 2019 191 (30) E830-E837; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.190221  Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery

Introducción

En todo el mundo, 100 millones de pacientes mayores de 45 años se someten a cirugía ambulatoria no cardíaca cada año. Aunque la cirugía tiene el potencial de mejorar y prolongar la calidad y la duración de la vida, también se asocia con complicaciones y mortalidad.

Durante las últimas décadas, los avances en la atención perioperatoria han incluido una cirugía menos invasiva, mejores técnicas anestésicas, un mejor monitoreo intraoperatorio y una movilización más rápida después de la cirugía.

Al mismo tiempo, la edad y el número de comorbilidades de los pacientes que se someten a cirugía han aumentado sustancialmente. Por lo tanto, en el contexto actual, la frecuencia y el momento de la mortalidad son inciertos, al igual que la relación entre las complicaciones perioperatorias y la mortalidad.

En un gran estudio prospectivo (Estudio de los eventos vasculares en la evaluación de cohorte de pacientes con cirugía no cardíaca [VISION]), seguimos sistemáticamente a los pacientes que se sometieron a cirugía no cardíaca y documentaron las complicaciones perioperatorias y la muerte.

Los objetivos a priori incluían establecer la frecuencia y el momento de la muerte después de la cirugía no cardíaca, y la asociación entre las complicaciones perioperatorias y la muerte posquirúrgica.


Resumen
 

La mayoría de las muertes relacionadas con la cirugía no cardíaca se producen en el período de recuperación (después de la cirugía y después del alta hospitalaria), no durante la cirugía, ha descubierto un gran estudio multicéntrico, internacional, prospectivo de cohorte.

El estudio de evaluación de cohorte de pacientes no sometidos a cirugía no cardíaca (VISION) encontró que el 0,7% de las muertes de pacientes adultos que se sometieron a cirugía no cardíaca se produjo en la sala de operaciones y el 99,3% ocurrió después del procedimiento, y el 29% ocurrió después del alta. hospital. Los hallazgos se informaron en el Canadian Medical Association Journal.

La muerte después de la cirugía es una gran carga de salud global, dijo el autor del estudio Philip J Devereaux, de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario. “Cada año, aproximadamente 100 millones de adultos mayores de 45 años se someten a una cirugía no cardíaca en todo el mundo. . . Se estima que 1.8 millones de personas mueren por complicaciones dentro de los 30 días ", dijo.

El estudio, que fue financiado por más de 70 fuentes, incluyó 40 004 adultos en 28 centros en 14 países de América del Norte y del Sur, Asia, Europa, África y Australia que se sometieron a cirugía entre 2007 y 2013. Se incluyeron pacientes si eran de 45 años o más, se sometió a una cirugía no cardíaca, recibió anestesia general o regional y permaneció en el hospital al menos una noche después de la cirugía.

Los investigadores intentaron establecer la frecuencia y el momento de la muerte y la asociación con las complicaciones perioperatorias. Supervisaron a los pacientes durante 30 días después de la cirugía y utilizaron un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar la relación entre las complicaciones y la mortalidad a los 30 días.

Los investigadores informaron que 715 pacientes (1,8%) murieron dentro de los 30 días de la cirugía. Cinco muertes (0.7%) ocurrieron en la sala de operaciones, 500 (69.9%) ocurrieron después de la cirugía durante el ingreso en el índice del hospital y 210 muertes (29.4%) ocurrieron después del alta hospitalaria.

Encontraron que ocho complicaciones se asociaron de forma independiente con la mortalidad a los 30 días.

Asociación entre complicaciones y mortalidad a los 30 días

Las fracciones de riesgo de mortalidad atribuibles más altas se asociaron con tres complicaciones: hemorragia mayor (17%), lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (15.9%) y sepsis (12%). De los 715 pacientes que murieron, 147 (20.6% (intervalo de confianza del 95%: 17.8% a 23.7%)) no presentaron ninguna de las ocho complicaciones perioperatorias asociadas con la mortalidad a los 30 días.

Los autores sugirieron que el sangrado, la lesión miocárdica y la sepsis eran objetivos prometedores para la investigación sobre prevención, identificación temprana y manejo. Los esfuerzos para mejorar la atención en el hospital y en el hogar después de la cirugía pueden ser prometedores para disminuir la mortalidad perioperatoria, concluyeron.

En un comentario vinculado, Barnaby Reeves, de la Escuela de Medicina de Bristol, elogió a los investigadores de VISION, pero advirtió a los formuladores de políticas que deben tener en cuenta los prejuicios inherentes en dichos estudios al considerar las relaciones observadas entre las complicaciones y la mortalidad.


Interpretación

En nuestro estudio, en el que participaron 40 004 pacientes que se sometieron a cirugía no cardíaca para pacientes hospitalizados, 715 murieron (1,8%) dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. La muerte en la sala de operaciones fue poco común (es decir, 5 muertes); sin embargo, la muerte después del alta hospitalaria fue común, representando el 29,4% de todas las muertes.

Las 3 complicaciones perioperatorias que se asociaron independientemente con la mortalidad y tuvieron las fracciones atribuibles más altas fueron hemorragia mayor, MINS y sepsis. La mediana de tiempo hasta la hemorragia mayor fue el día de la cirugía, la mediana de tiempo hasta el MINS fue de 1 día después de la cirugía y la mediana de tiempo hasta la sepsis fue de 6 días después de la cirugía.

El African Surgical Outcomes Study, un gran estudio prospectivo de cohorte que incluyó pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en 25 países de África, informó un menor riesgo de mortalidad perioperatoria (2,1%) en comparación con nuestro estudio (es decir, 6,5% de riesgo de mortalidad en África) que puede explicarse por la población más joven y la duración más corta del seguimiento en el estudio africano.

Un estudio prospectivo de cohorte con pacientes no sometidos a cirugía no cardíaca en 28 países de Europa informó un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria (4,0%) 15 que nuestro estudio ( 1,2% de riesgo de mortalidad en Europa). Este estudio reclutó pacientes durante 7 días en cada hospital, y es posible que el reclutamiento no reflejara una muestra representativa dentro de los centros participantes.

Además, este estudio informó que el 25% de los pacientes se sometieron a cirugía urgente o de emergencia, mientras que el 10% de los pacientes de nuestro estudio se sometieron a cirugía urgente o de emergencia.

Encontramos que la cirugía urgente o emergente se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad.

Encontramos que la muerte en la sala de operaciones fue poco común (es decir, 5 pacientes) y representó el 0.7% de las muertes.

En contraste, la mortalidad postoperatoria fue sustancial (es decir, 710 muertes), representando el 99.3% de las muertes.

Además, el 29,4% de todas las muertes ocurrieron después de que los pacientes fueron dados de alta del hospital.

Estos datos sugieren la necesidad de un mejor monitoreo y manejo de los pacientes después de la cirugía y en el entorno familiar.

La mortalidad relacionada con la anestesia ha disminuido 100 veces en los últimos 100 años.

Las mejoras en la mortalidad intraoperatoria se han atribuido en gran parte al aumento de la monitorización durante la cirugía, mediante el uso de monitores electrónicos (p. Ej., Presión arterial frecuente, oximetría de pulso continua y electrocardiografía) y el desarrollo de una cultura de vigilancia en la anestesia, como lo demuestra el desarrollo de protocolos y estándares para el monitoreo y la atención intraoperatorios.

En el entorno postoperatorio, la mayoría de los pacientes reciben atención de su cirujano, que a menudo está ocupado realizando una cirugía. Después del alta hospitalaria, estos pacientes reciben atención semanas después en el consultorio de su médico.

Después de la cirugía, cuando los pacientes generalmente reciben analgésicos que pueden enmascarar los síntomas (p. Ej., Dolor en el pecho) de algunas complicaciones, 5 generalmente se revisan sus signos vitales cada 4 a 8 horas en un piso quirúrgico. Después del alta hospitalaria, la mayoría de los pacientes solo reciben Monitoreo en su seguimiento de 3 a 4 semanas.


Conclusión

Dado que el 99,3% de las muertes entre adultos que se someten a cirugía no cardíaca se producen después del procedimiento, los esfuerzos para mejorar la atención posquirúrgica, en el hospital y en el hogar, pueden reducir la mortalidad.

Se identificaron 8 complicaciones perioperatorias que se asociaron de forma independiente con la mortalidad a los 30 días. Tres de estas complicaciones (es decir, hemorragia mayor, MINS y sepsis) podrían explicar el 44.9% de las muertes.

Estas complicaciones son objetivos prometedores para la investigación sobre prevención, identificación temprana y manejo para disminuir la mortalidad perioperatoria.

El tiempo medio para estos eventos proporciona información sobre cuándo es probable que el seguimiento de cada complicación tenga el mayor efecto. Centrándose en la prevención, identificación temprana y manejo de hemorragias graves, el MINS y la sepsis son prometedores para disminuir las muertes perioperatorias.

 

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