Una guía para la práctica | 22 JUN 21

Retención urinaria por obstrucción prostática benigna

Revisión sistemática y un metaanálisis sobre el manejo de esta patología masculina tan prevalente en hombres mayores
Autor/a: Markos Karavitakis, Iason Kyriazis , Muhammad Imran Omar y col. EUR URO-8261 May 2019 Volume 75, Issue 5,
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La retención urinaria (RU) es la incapacidad de un paciente para vaciar total o parcialmente la vejiga mediante la micción voluntaria. La RU puede ser aguda o crónica. La RU aguda (RUA) se define como la vejiga dolorosa, palpable o percusiva, cuando el paciente no puede orinar. La RU crónica (RUC) se define como la vejiga no dolorosa, que permanece palpable o percutible después de que el paciente ha orinado.

El término implica un volumen de orina residual posmiccional (ORPM) significativo (cifra mínima de 300 ml).

Sin embargo, las definiciones exactas de RUA y RUC siguen siendo controvertidas. La incidencia exacta de la RU en la población general sigue sin estar clara, con diversas estimaciones entre 2,2 y 6,8 eventos/1.000 pacientes años. Se considera que la obstrucción prostática benigna (ÔPB) es la causa más frecuente de RU en los hombres.

En los pacientes con RUA se han probado varios antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 (bloqueantes α1), con el fin de aumentar las tasas de prueba de micción sin sonda exitosa (PMSS), incluyendo la alfuzosina, la tamsulosina y la silodosina, la mayoría de los cuales ha mostrado ser más eficaces que placebo.

En el estudio ALFAUR, el ensayo clínico más grande realizado hasta la fecha, se evaluó el papel de 10 mg de alfuzosina, 1 vez/día, 2–3 días antes de la PMSS y mostró que la alfuzosina casi duplicó la tasa exitosa de PMSS.

Dado que la mayoría de los pacientes con una PMSS exitosa no han tenido una recaída de la RUA a corto plazo, la administración de un bloqueante α1 antes de retirar la sonda se considera un tratamiento valioso. Se ha reportado que >80% de los pacientes que no recibieron ningún tratamiento después de un episodio de RUA fueron sometidos a cirugía dentro de los 5 años.

Como resultado, la intervención farmacológica debe considerarse no solo como una ayuda para aumentar la posibilidad de éxito de la PMSS, sino también como un medio para reducir el riesgo de recurrencia de la RUA  a largo plazo, la recurrencia de la RUA podría llevar a futuras intervenciones.

Los datos de 5 estudios que evaluaron el uso a largo plazo de bloqueantes α1 revelaron que los pacientes tuvieron menor riesgo de RUA recurrente. El uso de inhibidores de la 5 α reductasa (5-ARI, de sus siglas en inglés)) como terapia de combinación con los bloqueantes α1 en el tratamiento de la RUA sigue siendo controvertido.

Otra opción terapéutica para la RUA es la cirugía prostática de urgencia, pero tiene mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y/o postoperatorias y mortalidad que la cirugía electiva. Por lo tanto, la cirugía electiva es el tratamiento de elección para la mayoría de los hombres en los que la PMSS ha fallado.

El incremento de la morbilidad perioperatoria también se asocia con la presencia de un catéter urinario permanente en casos operados después del fracaso de la PMSS.

El tratamiento de la RU secundaria a una OPB  varía muchísimo. Las revisiones sistemáticas relevantes son escasas. La guía Non neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms, de la European Association of Urology (EAU) reconoce que actualmente no hay evidencia importante y un base científica creciente, lo que muestra la necesidad de conocer más sobre las opciones terapéuticas.

Objetivo

Abordar las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los beneficios de los tratamientos para la RU (aguda o crónica) en adultos con OPB?

2. ¿Cuáles son los daños de los tratamientos para la RU (aguda o crónica) en adultos con OPB?

La evidencia considerada en este estudio proviene de ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasi ECA (QRCT), y estudios comparativos prospectivos. Se excluyeron otros estudios (como los no comparativos) y series de casos. Se investigaron las comparaciones de intervención versus comparador.

Intervención:

Cualquier tratamiento farmacológico o no farmacológico incluido en las guías de la EAU en varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos (2018), como se define a continuación:

1.Tratamiento farmacológico (monoterapia o terapia combinada): bloqueantes α1, 5-ARI, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5-I), extractos de plantas (fitoterapia).

2. Tratamiento no farmacológico: cualquier tipo de intervención instrumental (tratamiento quirúrgico, como la resección uretral de la próstata, que incluye la cateterización suprapúbica o uretral, independientemente de la duración anterior a la PMSS.

3. Cualquier combinación de los anteriores tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Comparador

1. No hay tratamiento.

2. Tratamiento placebo o simulado.

3. Cualquier tratamiento farmacológico o no farmacológico.

Los principales resultados de beneficios fueron los siguientes:

1. Tasa de PMSS exitosa.

2. Tasa de recurrencia de la RU (aguda o crónica) después de una PMSS exitosa.

Los resultados del daño primario fueron los siguientes:

1. Daños del tratamiento para la RU (aguda o crónica) incluyendo cualquier efecto adverso (muerte, complicaciones del tratamiento farmacológico o no farmacológico). Las complicaciones quirúrgicas ocurridas hasta 1 mes después de la operación, las cuales fueron específicamente calificadas de acuerdo al sistema de clasificación de Clavien modificado.

Los resultados secundarios incluyeron lo siguiente:

1. Flujo máximo (Qmax), International Prostate Symptom Score (IPSS) incluida la calificación de calidad de vida [QoL], ORPM; valores absolutos y cambios desde la línea de base en cada punto de tiempo de seguimiento.

2. Medidas específicas para la evaluación del tratamiento no farmacológico (duración de la operación, duración de la irrigación vesical, cateterización postoperatoria y, duración de la  hospitalización).

Discusión

La evidencia para el manejo de pacientes con RU causada por una OPB, con tratamientos farmacológicos o no farmacológicos es limitada. La certeza a la evidencia (CaE) para la mayoría de los resultados fue baja o muy baja.

Todos los bloqueantes α1 selectivos (alfuzosina, tamsulosina y silodosina) parecen ser superiores al placebo en términos de tasas de PMSS exitosa después de un período corto de cateterización.

Por el contrario, no se halló ningún beneficio con el uso del bloqueante α1 no selectivo doxazosina, mientras que el agregado de sildenafilo a la tamsulosina no brindó ningún beneficio adicional en comparación con la monoterapia con tamsulosina. Sin embargo, estos estudios tienen poca potencia; la CaE es muy baja y por lo tanto no se pueden sacar conclusiones definitivas para estas comparaciones.

Los resultados agrupados indican que la monoterapia con alfuzosina y tamsulosina proporciona tasas de PMSS significativamente más elevadas que el placebo, con escasos efectos adversos. Similares tasas de PMSS exitosa se logró con alfuzosina o tamsulosina. Los tratamientos no farmacológicos han sido evaluados mediante estudios aleatorizados y controlados y estudios comparativos prospectivos, solamente en forma esporádica

 

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