Una sistemática que aborda todos los aspectos de la situación | 14 JUL 19

Evaluación integral de la salud del niño recién adoptado

Orientación práctica para abordar la evaluación inicial de salud de los niños adoptados
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Introducción

Los niños que se unen a las familias a través del proceso de adopción, ya sea mediante una vía nacional o internacional, a menudo tiene múltiples necesidades de atención de salud. Los pediatras y otros profesionales de la salud están en una posición única para guiar a las familias en el logro de una salud óptima para los niños adoptados.

Poco después de la inserción en un hogar adoptivo, se recomienda que los niños tengan una evaluación integral y oportuna para brindar atención a las necesidades médicas conocidas e identificar problemas de salud que son desconocidos.

Es importante comenzar esta evaluación con una revisión de todos los registros médicos disponibles y con una historia verbal pertinente. Luego debe continuarse con un examen físico completo. La evaluación también debe incluir pruebas diagnósticas basadas en hallazgos de la historia clínica y el examen físico, así como en los riesgos presentados por las condiciones de vida anteriores del niño.

Las evaluaciones apropiadas para la edad pueden incluir, pero no se limitan a, paneles de detección de recién nacidos y exámenes formales auditivos, visuales, dentales y de comportamiento y/o desarrollo. Esta evaluación comprensiva puede ocurrir en el momento de la visita inicial al médico después de la adopción o puede tener lugar durante varias consultas.

Los niños adoptados pueden ser derivados a otros especialistas médicos cuando se considere apropiado. El Consejo de Adopción, Cuidado Tutelar y Cuidado Parental es un recurso dentro de la Academia Americana de Pediatría para los médicos que atienden a niños que están en proceso de adopción.

Los pediatras han desempeñado un papel importante en el proceso de adopción, en algunos casos asesorando a los padres durante la fase previa a la adopción y posteriormente brindando atención de salud a estos niños. Las necesidades especiales de los niños adoptados deben ser identificadas para que puedan ser evaluadas y tratadas adecuadamente.

El pediatra también necesita convertirse en un conocedor de los recursos disponibles para ayudar a las familias a integrar al niño adoptado en la unidad familiar. El propósito de este informe clínico es proporcionar al pediatra general orientación práctica para abordar la evaluación inicial de salud de los niños adoptados.

 Estado actual de la adopción

Se estima que cada año, aproximadamente 120.000 niños son adoptados en los Estados Unidos. En 2012, el último año de datos reportados para el número total de adopciones en los Estados Unidos, 119.514 niños se unieron a familias a través de la adopción.1

Este número representa una disminución del 14% desde 2008 y una disminución del 15% desde 2001. Los niños pueden ser adoptados a través del sistema nacional de bienestar público, por agencias privadas, a través de relaciones existentes, o internacionalmente.

Tendencias en adopción a nivel nacional

La mayoría de las adopciones domésticas ocurren a través del sistema nacional de bienestar público o agencias independientes. Según datos del Sistema de Informes y Análisis de Cuidados Tutelares y Adopción, el número de niños adoptados del sistema de cuidado tutelar se mantuvo bajo hasta alcanzar un ligero incremento en 2015.2 El número de adopciones fue de aproximadamente 50.000 a 52.000 entre 2005 y 2014, a excepción de 2008 y 2009, cuando el número alcanzó un máximo de 57.200.

El número de adopciones finalizadas se niveló de nuevo a 50.800 en 2013 y 50.600 en 2014. En 2015, el número de adopciones desde el sistema de cuidado tutelar aumentó a 53.500.

Una revisión de datos reveló un aumento similar en el número de niños dentro del sistema de hogares de acogida desde 2013 designados como en espera de ser adoptados y cuyos derechos parentales habían terminado, lo que puede atribuirse al aumento de la rendición de cuentas por los estados para la planificación de la permanencia en cumplimiento con la Ley de Adopción y Familias Seguras de 1997.3

Una evaluación de datos demográficos reveló que la edad media al momento de la adopción fue de 6,2 años, con los varones representando el 51% de la población adoptada.2 El tiempo medio transcurrido desde la terminación de los derechos paternos hasta la adopción fue de 11,9 meses.2

Los niños de raza blanca representaron el 48% de las adopciones. El 22% de los niños que fueron adoptados fueron identificados como hispanos y/o latinos, y el 18% como negros o afroamericanos. Los niños fueron adoptados por los padres de acogida en el 52% de los casos. Otros parientes se convirtieron en padres adoptivos en el 34% de los casos.  Las parejas casadas y las mujeres solteras representaron a la mayoría de los padres adoptivos, en un 68% y 29%, respectivamente.2

Un informe del Portal de Información sobre Bienestar Infantil declaró que en 2012, aproximadamente el 49% de todas las adopciones en los Estados Unidos fueron a partir de  fuentes distintas al sistema público de bienestar infantil o fuentes internacionales.1 Otras fuentes incluyen agencias privadas, tribus nativas de indios americanos y/o de Alaska, adopciones facilitadas, independientes o por padrastros.1,4

Sin embargo, a diferencia de las adopciones a través del sistema público y de visas para huérfanos nacidos en el extranjero, para los cuales hay informes federales obligatorios, no existe un sistema complementario para acogidas domésticas a partir de otras fuentes, que son típicamente gobernadas por leyes estatales ampliamente variables, haciendo difícil determinar los números exactos.

Tendencias en adopción a nivel internacional

Principalmente debido a cambios en las políticas internas de varios países, las preocupaciones de los países socios sobre las prácticas ilegales o no éticas por parte de los proveedores de servicios de adopción y su capacidad de monitorear adecuadamente las actividades de estos proveedores, y las preocupaciones sobre la transferencia no regulada de la custodia de los hijos adoptados, el número de adopciones internacionales ha ido disminuyendo en los últimos años, con solo 5372 visas de inmigrante emitidas a niños adoptados en el extranjero o llegados a Estados Unidos para ser adoptados por ciudadanos estadounidenses en 2016 (descendiendo desde 7037 en 2015).5

Estos números representan una disminución de casi el 77% desde la mayor cantidad de adopciones (22.989) en 2004.5 China representó a la mayoría de los adoptados internacionalmente con 2231 adopciones (5% menos que en 2015). La República Democrática del Congo y Ucrania representaron el segundo y el tercer mayor número de adopciones con 359 y 303 niños adoptados, respectivamente.5

Los datos disponibles revelaron que los varones representaron el 51% de las adopciones, mostrando un cambio con respecto a años anteriores. Los niños de 2 años o menos representaron el 18% de los adoptados, los niños entre los 3 y 4 años de edad el 29%, y los niños entre los 5 y 12 años de edad representaron el 38% de los adoptados. Sólo el 13% de los niños adoptados internacionalmente tenían entre 13 y 17 años de edad, con adultos jóvenes de 18 años de edad o más representando el 2% de la población.5

Numerosos estudios han demostrado que los niños en el sistema de hogar de acogida, los niños adoptados a través de agencias nacionales privadas, y aquellos adoptados internacionalmente todos tienen un aumento de la incidencia de cuestiones físicas, de desarrollo y de salud mental.6–11 Los niños adoptados a través de la vía internacional pueden tener preocupaciones adicionales relacionadas con el desarrollo y las enfermedades infecciosas.12–19

Las experiencias de la vida temprana de los niños adoptados que pueden dar cuenta de las necesidades de salud mencionadas incluyen pobreza, atención prenatal inadecuada, desnutrición, exposición prenatal y postnatal a toxinas y patógenos, estimulación inadecuada del desarrollo, maltrato infantil, y exposición a violencia extrema.20,21

Los niños en espera de adopción están en alto riesgo de haber estado expuestos prenatalmente a drogas ilegales y/o alcohol.12,21–23 Antes de la adopción, los niños pueden haber estado expuestos directamente o indirectamente a abuso físico, emocional o sexual.12,24

Aunque estas preocupaciones pueden ser abordadas antes de la adopción, muchos de estos problemas persisten y continúan siendo significativos o no llegan a ser aparentes hasta después de que el niño es recibido en un hogar adoptivo.

Componentes de la evaluación de inserción inicial

La evaluación médica completa se realiza mejor poco después de la inserción del niño en el hogar adoptivo para confirmar y aclarar los diagnósticos médicos existentes; evaluar cualquier cuestión médica no reconocida previamente, incluyendo problemas de salud bucal; discutir preocupaciones de desarrollo y de comportamiento; y hacer las derivaciones apropiadas.12,25

Esta evaluación incluye típicamente una revisión completa de la historia médica, incorporando una valoración de los riesgos para la salud, una evaluación del desarrollo, y un examen físico completo sin ropa.12,13,18,21,25,26

La evaluación inicial de la salud de un niño adoptado necesita ser comprensiva en su naturaleza, pero no es necesario que esto ocurra durante solo una visita médica.

Podrán ser necesarias varias consultas al pediatra para completar la evaluación de la historia del niño, revisar los resultados de laboratorio, y hacer derivaciones a especialistas en medicina, desarrollo, salud mental, y salud dental. Pueden llevarse a cabo evaluaciones subsecuentes, incluyendo derivaciones y pruebas de laboratorio, para permitir una planificación integral de la salud.

Consulta preadopción

La consulta previa a la adopción puede ser útil para la familia adoptiva.18,21,24,26–30 En una situación ideal, los futuros padres adoptivos presentarían los registros médicos del niño y/o los padres biológicos al pediatra para su revisión. La información deseada incluye historial médico general previo, incluyendo crecimiento y desarrollo; registros de inmunización; medicamentos; alergias; enfermedades crónicas; problemas dentales; hospitalizaciones; y exposiciones a enfermedades infecciosas.

La información sobre la historia familiar, el curso del embarazo, y el parto puede ser relevante. Muchos niños se han enfrentado a  experiencias infantiles adversas relacionadas con la combinación de experiencias de la vida temprana e influencias del medio ambiente, que se ha  demostrado impactan en la predisposición genética de la arquitectura del cerebro emergente y pueden alterar los resultados de salud a lo largo de la vida.26

El pediatra puede trabajar estrechamente con las familias adoptivas para desarrollar estrategias a fin de mejorar algunos de los efectos de la experiencias adversas de la infancia en los futuros adoptados.

Es importante documentar la historia ambiental y cualquier experiencia de la infancia, incluyendo el historial de desarrollo, mental y educativo, así como historias de relaciones previas.24 Si esta información estuviera disponible, el pediatra podría utilizar esos registros para ayudar a los padres a determinar cuestiones adicionales que podrían aclarar un problema de salud particular y a determinar qué necesidades especiales estarían preparados para aceptar.

Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, no se puede obtener la información completa, particularmente con la adopción internacional. Sin embargo, utilizando la información disponible, el pediatra puede ser capaz de abordar cuestiones específicas en los registros médicos, incluyendo las tendencias de crecimiento y una evaluación preliminar del progreso del desarrollo, permitiendo una derivación apropiada a los diversos servicios.

El pediatra puede ofrecer una clarificación de los diagnósticos médicos, particularmente en casos de adopciones internacionales, porque un diagnóstico particular puede ser más prevalente en regiones particulares del mundo.18,27,29

Además de la historia clínica, los padres pueden tener otros materiales, como fotografías  y videos, para su revisión. Aunque estos pueden ser informativos para confirmar o refutar lo que está escrito en el registro médico, no proporcionan un diagnóstico concluyente.

La consulta previa a la adopción le permite al pediatra aconsejar a las familias en otros temas.24 Puede discutirse la adopción cerrada versus abierta. La adopción abierta describe una comunicación continua entre los parientes biológicos y la familia adoptiva.24,31

Los pediatras pueden discutir con las familias adoptivas el alcance de su nivel de confort con la comunicación con la familia biológica y proporcionar el apoyo necesario identificando los beneficios y las desventajas potenciales y reales de la relación.

También deben abordarse cuestiones especiales relacionadas con la nutrición de los niños. Los pediatras necesitan conocer los problemas a corto y largo plazo relacionados con la malnutrición. Esto es particularmente relevante para los niños adoptados internacionalmente, especialmente si el niño tiene una historia previa de residencia en un ambiente institucional.25,32 Algunas familias pueden estar interesadas en amamantar a sus lactantes, por lo que el pediatra necesita estar familiarizado y apoyar la opción y las técnicas de lactancia inducida.33,34

La consulta previa a la adopción también puede permitir al pediatra discutir otros temas relevantes relacionados con la familia adoptiva. Puede explorarse el estado de inmunización de los miembros de la familia adoptiva, proporcionando información relevante. Se recomienda que los contactos domésticos no vacunados o los cuidadores de niños adoptados con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) reciban la vacuna contra la hepatitis B.

Si los niños son adoptados internacionalmente desde un país con una prevalencia intermedia o alta de infección por el virus de la hepatitis A, se sugiere administrar vacuna contra hepatitis A para los contactos domésticos o cuidadores 2 o más semanas antes de la llegada del niño.18

Finalmente, proporcionar información sobre los servicios de apoyo comunitario disponibles puede facilitar la transición para la familia en espera. Para más asistencia, el médico de atención primaria puede consultar con el Consejo de Adopción, Cuidado Tutelar y Cuidado Parental de la Academia Americana de Pediatría (aap.org/cofcakc).

Historia inicial y revisión de registros médicos

Cuando un niño se presenta para una evaluación de adopción completa inicial, es importante revisar la historia clínica actual y pasada disponible, con especial atención a cualquier hallazgo médico previo en los registros médicos del niño.

La historia clínica electrónica, utilizando las normas de intercambio de información médica, puede eventualmente ayudar a facilitar la transferencia de información sanitaria. Una lista de información a ser buscada de la historia del niño se proporciona en la Tabla 1.

Un historial médico completo, incluyendo la historia prenatal obtenida de la madre y los antecedentes genéticos obtenidos de ambos padres, es ideal pero rara vez está disponible.14,24,25 El trabajador social de la agencia de adopción (que puede ser entrenado adecuadamente para hacer una experta entrevista genética, médica y prenatal) puede tomar una extensa historia del (los) padre(s) de nacimiento, de ser posible, e ingresar esos datos en el expediente médico formal para el futuro padre adoptivo.

Es importante revisar los riesgos perinatales, que incluyen conductas relacionadas con el estilo de vida de los padres biológicos que pueden afectar al feto, al neonato al nacer, o al niño más tarde durante su desarrollo.28-30,36,37

Esta información incluye el uso de alcohol o drogas (lícitas y/o ilícitas) y la historia de prácticas sexuales que aumentan el riesgo de infecciones de transmisión sexual tanto de la madre como de su(s) pareja(s). Los médicos y trabajadores sociales de la agencia de adopción pueden ser entrenados para obtener dicha información de una manera que sea sensible a las necesidades psicológicas y culturales de las familias.38

Los niños a ser adoptados de orfanatos es más probable que hayan tenido un cuidado fragmentado y una continuidad limitada de sus archivos médicos. El cuidado de la salud antes del alojamiento en un orfanato puede haber sido insuficiente, con múltiples necesidades médicas insatisfechas.24,28,39 La AAP recomienda una evaluación integral de la salud de todos los niños al momento de su ingreso en hogares de acogida.1,39–41

Los padres adoptivos pueden desear revisar cualquier registro médico disponible de todos los profesionales anteriores, idealmente antes de la llegada del niño al hogar adoptivo y ciertamente antes de la finalización de la adopción. Los registros médicos incompletos o no disponibles no deben impedirles a los padres la programación oportuna de evaluaciones de la salud iniciales.

Los padres, en colaboración con su representante legal, su pediatra, y las agencias de adopción y organismos locales, pueden seguir trabajando para obtener el registro médico completo del niño, incluyendo (de ser posible) la historia de salud oral y evaluaciones del desarrollo, educación y salud mental.24,25,42 Para los niños a ser adoptados desde hogares de acogida, se hace igual hincapié en la revisión de la historia médica y el examen físico.28,40,41

Con las adopciones internacionales, el historial médico puede ser escaso o incorrecto. La evaluación de un niño quien ha sido adoptado internacionalmente dependerá, en gran medida, de una evaluación física y de un laboratorio completos en base a riesgos ambientales, nutricionales, étnicos e infecciosos.12,18,25,43,44

Se requiere que todos los niños adoptados internacionalmente tengan una evaluación médica realizada por un médico de un panel designado por el  Departamento de Estado estadounidense antes de la salida del país de origen. Este examen no se considera un examen exhaustivo; es simplemente abordar requisitos legales de detección para enfermedades transmisibles y condiciones físicas o mentales graves que evitarían la emisión de una visa de residencia permanente.

Por lo tanto, todos los niños adoptados internacionalmente necesitan someterse a evaluaciones en base a los riesgos presentados por las circunstancias de su vida anterior, incluyendo los riesgos para la salud específicos para el país de origen.18,43–46

Examen físico inicial

El examen físico inicial, como se señala en la Tabla 2, es exhaustivo, con especial atención en los parámetros de crecimiento del niño y en los sistemas que están en mayor riesgo según lo observado.1,9,25,47

Debe tenerse cuidado al acercarse a un niño recién adoptado, particularmente si son niños mayores (que pueden haber tenido experiencias traumáticas con el cuidado de la salud) o niños adoptados internacionalmente (que pueden nunca haber experimentado un examen completo).

Para los niños mayores adoptados internacionalmente, es recomendable tener un intérprete presente, ya sea en persona o por teléfono, para explicar lo que está sucediendo. Para todos los niños, se necesita proceder lentamente, ser sensible a las señales de los niños, y proporcionar seguridad.

Se requiere medir los parámetros de crecimiento con precisión, incluyendo altura, peso, y circunferencia de la cabeza. Los gráficos específicos por raza y etnia ya no se recomiendan para trazar los parámetros de crecimiento; las mediciones pueden ser trazadas en los gráficos de crecimiento según edad de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) o de la Organización Mundial de la Salud (OMS).25,27,48

Aunque continúa cierta controversia alrededor de la validez de estas tablas de crecimiento para los diferentes grupos étnicos, permiten el seguimiento de las velocidades de crecimiento a lo largo del tiempo.48-51 De ser posible, deben obtenerse y graficarse las mediciones previas porque los datos de tendencias pueden proporcionar una evaluación más objetiva del estado nutricional y médico del niño.21,30

La evaluación del estado nutricional es un componente importante del examen integral. Los niños pueden presentarse con baja talla para la edad (retraso del crecimiento), que puede ser atribuible a una nutrición inadecuada así como al resultado de la adversidad crónica.

En contraste, los niños de hogares de acogida pueden ser clasificados como con sobrepeso u obesidad debido a dietas con alto contenido en grasa y azúcar combinadas con inactividad física secundaria a su entorno pasado.52-54

Se recomienda evaluar la apariencia general del niño y observar cualquier rasgo dismórfico que pudiera ser sugerente de un trastorno o síndrome genético (como el síndrome de alcohol fetal) o de defectos congénitos. Un examen minucioso de la piel puede llevar a un diagnóstico de enfermedad infecciosa o identificar lesiones sugestivas de abuso previo.

Es necesario realizar un examen minucioso pero sensible del área genital para identificar cualquier alteración sugestiva de abuso sexual previo así como documentación de mutilación genital femenina.55 El momento de este examen puede necesitar ser ajustado dependiendo del niño. Los niños que han sido traumatizados en el pasado y son nuevos en sus hogares adoptivos puede llegar a estar ansiosos y abrumados.

Si la relación con los padres adoptivos es reciente, el niño puede sentirse indefenso sin el apoyo adecuado. Como se espera para cualquier nuevo paciente, puede realizarse un examen neurológico completo.

Derivación para pruebas de diagnóstico

Se recomienda que los estudios diagnósticos apropiados para la evaluación de los factores de riesgo del niño adoptado sean completados de acuerdo a las recomendaciones norteamericanas, incluso para niños adoptados internacionalmente que han recibido estas evaluaciones fuera de Estados Unidos (Tabla 3).18,21

Los niños nacidos fuera de los Estados Unidos deben tener todas las pruebas que fueron completadas en el país de nacimiento repetidas, de acuerdo a las recomendaciones norteamericanas.18,21 Las pruebas de laboratorio previas a menudo no son verificables, dejando preocupaciones sobre la precisión, adecuación e interpretación de los informes, y el momento de esas pruebas.

Estas recomendaciones también están disponibles para los niños que han vivido en hogares de acogida,39 incluyendo la Declaración Política y el Informe Técnico de la AAP, ambos titulados “Problemas del cuidado de la salud para niños y adolescentes en guarda tutelar y adoptiva”.40,41

Las pruebas diagnósticas pueden variar dependiendo de si el niño fue adoptado a través de la vía nacional o internacional. Para niños que vivían en un hogar de acogida en los Estados Unidos antes de la finalización de la adopción, los estudios diagnósticos verificables no necesitan ser repetidos a menos que haya habido un riesgo adicional de enfermedades infecciosas o exposiciones ambientales.

Los lactantes adoptados a nivel nacional poco después del nacimiento necesitan tener una verificación precisa de los resultados de los estudios prenatales de la madre biológica, realizando pruebas en los bebés si la información no está disponible o si la exactitud de  los registros no es clara.

Se recomienda que los niños adoptados internacionalmente sean testeados para tuberculosis, VIH, VHB, e infecciones de transmisión sexual.

Para aquellos adoptados a nivel nacional, se recomiendan pruebas para los niños con exposición definida o desconocida a y/o riesgo de tuberculosis, VIH, VHB, e infecciones de transmisión sexual.18,45,46,56,58

Pueden considerarse otras pruebas con una base individual.18,45,46,56,58 La consideración de los factores de riesgo individuales es particularmente relevante para los niños adoptados internacionalmente, para quienes las enfermedades infecciosas están entre los diagnósticos médicos más comunes identificados después de su llegada a los Estados Unidos.18,44,56

Debería consultarse la última edición del "Red Book" de la AAP18 y de la "Información de Salud para Viajes Internacionales" del CDC (comúnmente conocido como Yellow Book)44 para el seguimiento de los resultados positivos de las pruebas.

En muchos países, la detección perinatal del VHB es inconsistente, y la administración de una vacuna contra hepatitis B puede no ser confiable. La detección prenatal de sífilis y VIH también es variable. Además, según el Yellow Book del CDC,44 muchos países tienen una alta prevalencia de parasitosis intestinales y tuberculosis. En consecuencia, todos los niños adoptados internacionalmente deben ser evaluados para estas infecciones después de su llegada a los Estados Unidos.

Otras pruebas de detección recomendadas para enfermedades infecciosas en los adoptados internacionalmente incluyen pruebas serológicas de Trypanosoma cruzi para niños de países donde la infección es endémica.

En niños con eosinofilia y resultados negativos de parásitos en heces, puede considerarse la realización de pruebas para especies de Strongyloides, Schistosoma, Toxocara, y filariasis linfática dependiendo del país de origen de los niños.

Otras enfermedades como la malaria, la fiebre tifoidea, la lepra y la melioidosis son raras y no se evalúan rutinariamente en niños adoptados internacionalmente. Sin embargo, si un niño tiene hallazgos tales como fiebre inexplicable, esplenomegalia, anemia, o eosinofilia y es de un país donde la enfermedad es endémica, debe realizarse una evaluación apropiada.18,56

Para niños con resultados de evaluación del desarrollo anormales cuya madre biológica residió o pasó tiempo en un país con infección endémica por el virus Zika durante el embarazo, la guía actual de manejo está disponible en el CDC (www.cdc.gov/zika/index.html).59

 

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