Controversias y desafíos | 11 AGO 19

Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

El diagnóstico definitivo de SGNC/STNC es desa­fiante ya que no hay pruebas o marcadores biológicos específi­cos y todavía está cuestionado el desencadenante exacto de la enfermedad
Autor/a: María Inés Pinto Sánchez, Elena F Verdú Fuente: Acta Gastroenterol Latinoam 2019;49(2):166-182 Controversias y desafíos en la sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

 

Resumen

Desde los primeros reportes hace más de cuarenta años, la sensibilidad al gluten o al trigo no celíaca (SGNC/STNC) se ha convertido en un tema intrigante y controvertido en la gastroenterología. El diagnóstico se basa en la definición de consenso que requiere: 1) una reacción sintomática al gluten/ trigo, 2) la resolución de los síntomas después de la exclusión de alimentos que contienen gluten/trigo y 3) la reaparición de los síntomas con la reintroducción de productos con glu­ten/trigo.

El diagnóstico definitivo de SGNC/STNC es desa­fiante ya que no hay pruebas o marcadores biológicos específi­cos y todavía está cuestionado el desencadenante exacto de la enfermedad. Se han realizado varios estudios randomizados y controlados con la intención de comprender si el gluten o la fracción de carbohidratos en el trigo son los que desenca­denan los síntomas en pacientes no celíacos.

Realizamos una revisión de la literatura para abordar las controversias y los mayores desafíos relacionados con el diagnóstico y el manejo de la SGNC/STNC, así como las áreas de interés para futu­ros estudios de investigación.


Introducción

El término “sensibilidad al gluten no celíaca” (SGNC) no es nuevo. Fue acuñado por primera vez hace más de cuarenta años, cuando Ellis y Linaker identificaron el primer caso de diarrea que mejoró con una dieta sin glu­ten en ausencia de enfermedad celíaca (EC).1 

Sin embar­go, el nombre “sensibilidad al gluten” se ha usado con frecuencia indistintamente al de EC, lo cual ha generado confusión. La EC se define como una enteropatía autoin­mune inducida por el gluten en personas genéticamente susceptibles, y su fisiopatología es bien conocida.

A la in­versa, el debate sobre la definición y la fisiopatología de la SGNC perdura. Debido al desconocimiento del factor desencadenante, la entidad ha sido recientemente rebau­tizada como sensibilidad al “trigo” no celíaca (STNC). Figura 1.2

Es importante destacar que el diagnóstico de STNC está basado casi en su totalidad en la presentación clínica y en el reconocimiento del gluten o trigo como inductor de los síntomas. Por lo tanto, el diagnóstico requiere una reacción sintomática al gluten, o a alimentos que contie­nen trigo, en individuos en los que se ha descartado la EC y la alergia al trigo.3 

Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la definición de consenso que requiere: 1) una reacción sintomática al gluten/trigo, 2) la resolución de los sínto­mas después de la exclusión de alimentos que contienen gluten/trigo y 3) la reaparición de los síntomas con rein­troducción de productos con gluten/trigo.4 

En ausencia de marcadores biológicos validados, un diagnóstico de STNC solo puede hacerse mediante un desafío con glu­ten/trigo cruzado doble ciego, controlado con placebo; lo cual es sumamente difícil de aplicar en la práctica clínica.5 Además, el estudio de desafío no confirma si los síntomas reconocidos previos al desafío se debieron efectivamente al gluten, a otras proteínas de trigo, carbohidratos u otros componentes en el trigo.

De las personas que reportan sensibilidad al gluten o al trigo, solo una pequeña pro­porción (16%) tendrá síntomas reproducibles después de una prueba cegada de desafío con gluten versus placebo y cumplirán los criterios de consenso actuales para un diag­nóstico de SGNC/STNC.5 

Esto destaca claramente la di­ficultad y la controversia en el diagnóstico y el manejo de esta condición. En esta revisión nos centraremos en los desafíos más comunes relacionados con la SGNC/STNC y las áreas que requieren mayor investigación.


Controversias

“¿Qué hay en un nombre?”
“Eso a lo que llamamos rosa, con cualquier otro nom­bre conservaría su dulce aroma”.


En la obra de William Shakespeare Romeo y Julieta, esto implica que los nom­bres atribuidos a las cosas no afectan lo que realmente son.

El término SGNC/STNC ha generado debate desde los primeros reportes.1 El nombre “sensibilidad al gluten” implica una reactividad inmune al gluten, la fracción proteica inmunogénica en el trigo que le da a la masa su consistencia, y esto ha generado confusión a la hora de diferenciarla de la EC.2 

En los últimos años, ha habido varias reuniones de consenso que intentaron redefinir la condición.6-8Para evitar la confusión con EC, el consenso de Oslo alentó el uso del término SGNC en lugar de “sen­sibilidad al gluten”.6 El mismo consenso describió una variedad de manifestaciones inmunológicas, morfológicas o sintomáticas precipitadas por la ingestión de gluten en individuos en quienes la EC y la alergia al gluten fueron excluidas.

En la misma dirección, Sapone y col. describen la SGNC como una reacción al gluten en la cual se han descartado mecanismos tanto alérgicos como autoinmu­nes, lo que sugiere que la SGNC sería un diagnóstico de exclusión.7 

El consenso de Salerno más reciente introdujo un algoritmo de dos pasos en el que los pacientes deberían mejorar sus síntomas en un período de seis semanas con una dieta libre de gluten (DLG), seguido de un segundo período que requiere de la demostración de recurrencia de los síntomas después del desafío doble ciego contro­lado con placebo durante una semana.3 

El desafío debe realizarse con cápsulas que contengan 8 g de gluten, al menos 0,3 g de inhibidores de amilasa y tripsina (ATI) en un vehículo libre de oligosacáridos, disacáridos, mono­sacáridos y polioles fermentables (FODMAPs), y como comparador se sugiere placebo sin gluten.3

En una revisión reciente, Catassi y col. introdujeron el término nuevo “síndrome de intestino irritable sensible al gluten o al trigo” que incluye a los pacientes que pre­sentan síntomas de tipo síndrome del intestino irritable (SII) desencadenados por el gluten.8 Además de los sínto­mas del SII, los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas gastrointestinales y extraintestinales.

Volta y col. describieron en su estudio que el síntoma extraintes­tinal más frecuente fue la confusión mental o una “mente confusa”, una sensación de letargia provocada por el glu­ten, la cual se observa en el 42% de los casos.9, 10 

Otros síntomas no intestinales adicionales identificados fueron fa­tiga, erupción cutánea, dolor de cabeza, dolor articular y muscular (síndrome similar a la fibromialgia), entume­cimiento de piernas o brazos, depresión, ansiedad y ane­mia.

Por lo tanto, el diagnóstico clínico de SGNC/STNC no es sencillo y, hasta ahora, el diagnóstico más complejo propuesto por el criterio de Salerno no es práctico en la clínica.

Cuando a los pacientes con sospecha de SGNC se les realiza un desafío ciego con gluten comparado con placebo como lo sugieren los criterios de Salerno, solo el 22% confirma SGNC.11

Se han utilizado otras pruebas para apoyar el diag­nóstico de SGNC. Por ejemplo, estudios de las biopsias duodenales realizadas en pacientes con SGNC muestran una longitud vellositaria normal, con o sin aumento de linfocitos intraepiteliales y menos probable aumento de eosinófilos.11, 12 

Si bien algunos autores han sugerido una reacción inmune gatillada por el desafío con gluten, por ejemplo, el aumento de las tasas de basófilos en las biop­sias de SGNC13, otros autores no pudieron confirmar es­tos hallazgos.14

A diferencia de la EC, no existe una serología especí­fica para diagnosticar el SGNC. Los anticuerpos antiglia­dina se encuentran en aproximadamente el 50% de los pacientes con sospecha de STNC; sin embargo, estos no son específicos y pueden estar presentes en muchas otras afecciones gastrointestinales.7, 9, 10 

Algunos estudios sugi­rieron que genes relacionados con la EC (HLA-DQ2 y DQ8) pueden ser ligeramente más frecuentes en SGNC/ STNC (~ 50%),15 sin embargo, esto ha sido controver­tido por otros. En un estudio reciente, Maki y col. eva­luaron la presencia de HLA DQ2-DQ8 en cincuenta pacientes con SGNC en comparación con los controles sin SGNC.16 

Ellos encontraron que las combinaciones de genotipos más comunes dentro de la cohorte sensible al gluten eran A1-3/B2-6 y A1-5/B2-6, y la primera estaba presente solo en la población con SGNC. Aunque la idea de identificar una predisposición genética para esta con­dición es alentadora, aún no está claro. Debido a la falta de una presentación clínica clara y pruebas de diagnóstico para identificar el SGNC/STNC; existen claras dificul­tades para estimar adecuadamente su prevalencia.

En un estudio de EE. UU. en el que participaron más de 7000 personas de la población general, Digiacomo y col. iden­tificaron SGNC/STNC en hasta el 6% de la población de los EE. UU.18 Sin embargo, la mayoría de los pacientes que identifican el trigo como el responsable de sus sínto­mas ya está en una dieta sin gluten o con restricción de trigo cuando consultan a un médico, lo cual dificulta aún más el diagnóstico.17


¿Por qué necesitamos entender los mecanis­mos involucrados en STNC?

La comprensión de los mecanismos que generan los síntomas es clave para desarrollar investigaciones rele­vantes para un tratamiento o manejo clínico adecuado. Las enfermedades complejas son en general difíciles de manejar debido a que su mecanismo es multifactorial.

Los mecanismos potenciales involucrados en la fisiopato­logía del SGNC/STNC son múltiples e incluyen, como en el SII, alteraciones en la permeabilidad intestinal, es­timulación de la inmunidad innata y cambios en la mo­tilidad gastrointestinal.

La principal diferencia entre el SII y el SGNC/STNC sería el desencadenante. Si bien el SII tiene muchos factores desencadenantes, se supone que la disfunción intestinal y la generación de síntomas en el SGNC/STNC son inducidas principalmente por el consumo de gluten/trigo. Como tal, el SGNC/STNC podría considerarse parte del espectro del SII inducido por alimentos.

En cuanto al cuadro clínico, otros argu­mentan que el SGNC/STNC presenta una gran canti­dad de síntomas no digestivos (fatiga, etc.) que, aunque también están presentes en algunos pacientes con SII, no definen clínicamente el síndrome, cuyo diagnóstico se limita a síntomas gastrointestinales.9, 10 Por lo tanto, po­dría plantearse la hipótesis de que se aplican mecanismos específicos al SGNC/STNC que difieren de los del SII.

Existe un interés particular en aclarar si la permeabilidad intestinal está alterada en el SGNC/STNC. Un estudio inicial realizado por Sapone y col. no encontró altera­ciones en la permeabilidad intestinal en SGNC en com­paración con EC.19 

Estudios posteriores encontraron re­sultados opuestos, que pueden estar relacionados con las diferencias en la metodología entre los estudios y, lo que es más importante, con las variaciones en la definición de SGNC, que pueden llevar a un sesgo de selección.20-23

La tolerancia inmune a los antígenos de la dieta es clave para prevenir respuestas indeseables a los antígenos inocuos ingeridos con alimentos; por lo tanto, la pér­dida de tolerancia al gluten u otras proteínas del trigo en SGNC/STNC podría implicar un mecanismo me­diado por el sistema inmunitario.24, 25 

 

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