Reconocimiento temprano | 17 NOV 19

Adenomas hipofisarios

Suelen ser asintomáticos o bien tienen síntomas inespecíficos y esto puede ser causa de retraso en el diagnóstico
Autor/a: Pal A, Leaver L, Wass J BMJ 2019; 365:l2091
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Caso clínico

Un hombre de 58 años consulta por cansancio y pérdida de motivación crecientes de más de un año de duración. Los análisis habituales son normales. Está atravesando un proceso de divorcio y tanto él como su médico piensan que es probable que sus síntomas se deban al estrés. En un examen ocular de rutina se le encuentra hemianopsia bitemporal. La resonancia magnética hipofisaria revela un macroadenoma hipofisario de 2,5 cm que eleva y comprime el quiasma óptico. Al continuar el interrogatorio, el paciente menciona disfunción eréctil desde hace cuatro años.

 

¿Qué es un adenoma hipofisario?

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos que surgen de células que expresan hormonas en la hipófisis anterior.

Son responsables del 10-25% de las neoplasias endocraneales y en la mayoría de los casos aparecen esporádicamente. Se los clasifica como “funcionantes” (segregan hormonas) y “no-funcionantes” (no-secretorios). Se pueden clasificar además según el tipo y el tamaño celular (véase cuadro).

Los adenomas funcionantes son más frecuentes y tienden a aparecer en pacientes jóvenes, con síntomas o signos de exceso hormonal (ej, hiper- prolactinemia). En cambio, los adenomas no funcionantes son asintomáticos hasta que su tamaño se vuelve lo suficientemente grande (habitualmente >1 cm) como para tener efecto de masa.

Frecuencia de los adenomas hipofisarios

Los adenomas hipofisarios son muy frecuentes (hasta el 16% hallados en autopsias y estudios por imágenes) pero solo el 0,1% progresan hasta causar síntomas. Un estudio poblacional de más de 80.000 habitantes señaló que la prevalencia de adenomas hipofisarios por 100.000 fue cuatro veces mayor que las estimaciones previas de aproximadamente 1:1000. Otros estudios demográficos confirman estas cifras.

A partir de la tercera década de vida el adenoma hipofisario es la causa más frecuente de una masa en el interior de la silla turca.

Cuadro clínico

La signo-sintomatología se relaciona con el efecto de masa (defectos visuales, cefalea, oftalmoplegia, insuficiencia adenohipofisaria) o hipersecreción hormonal, o la combinación de ambos.

Síntomas neurológicos frecuentes

Defectos del campo visual. El paciente habitualmente los nota recién cuando los defectos son graves. En general se halla hemianopsia bitemporal debida a compresión del quiasma óptico.

Cefaleas. Son comunes (37-70%) pero suelen ser inespecíficas y con frecuencia no constituyen el síntoma predominante, salvo cuando se asocian con acromegalia o apoplejía hipofisaria.

En esta entidad la cefalea es repentina, intensa y con frecuencia se asocia con trastornos visuales o parálisis ocular. Se produce cuando hay hemorragia o infarto agudos en los adenomas hipofisarios (2-12%) y puede ser mortal si no se la trata enseguida.

Síntomas endócrinos frecuentes

> Insuficiencia adenohipofisaria

Los macroadenomas hipofisarios (adenomas > 1 cm) pueden estar asociados con hiposecreción hormonal debida a compresión progresiva de las células hipofisarias normales.

  • La deficiencia de hormona de crecimiento es las más frecuente y puede causar una amplia variedad de síntomas inespecíficos, entre ellos cansancio y aumento de peso.
     
  • La deficiencia de gonadotrofina también es frecuente y causa oligomenorrea o amenorroea en las mujeres, testosterona baja y síntomas de hipogonadismo en los varones (disfunción eréctil, pérdida del vello corporal, pérdida de la masa muscular) y pérdida de la líbido en ambos sexos.
     
  • La deficiencia de tirotrofina (TSH por las siglas del inglés) y corticotrofina (ACTH por las siglas del inglés) se producen en una etapa posterior y el síntoma predominante es el cansancio.

Adenomas funcionantes

Las manifestaciones clínicas del exceso hormonal se ven en el cuadro. Este exceso de hormonas puede ser difícil de detectar si es leve.

Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes y causan amenorrea en mujeres cuando los valores de prolactina solo tienen un leve aumento, lo que genera una consulta más temprana en el sexo femenino.

Porqué se pasa por alto el diagnóstico

Tanto los adenomas hipofisarios funcionantes como los no funcionantes pueden ser pasados por alto inicialmente debido a que sus síntomas son inespecíficos. (cansancio, aumento de peso, problemas menstruales, disminución de la libido y disfunción eréctil.

Los problemas endocrinos de base son una causa relativamente rara de estos síntomas en atención primaria, por lo tanto los exámenes iniciales importantes para el adenoma hipofisario (campos visuales y análisis de sangre) quizás no se consideren.

Adenomas hipofisarios funcionantes

La mayoría de los adenomas hipofisarios funcionantes se manifiestan con signos o síntomas de exceso de hormonas (por ej. hiperprolactinemia, exceso de hormona de crecimiento o hipercortisolismo).

El diagnóstico se puede pasar por alto debido a la manifestación gradual de hipersecreción hormonal durante el curso de los años, con síntomas inespecíficos y enfermedad subclínica al principio.

En promedio, el diagnóstico se retrasa 6-7 años desde el inicio del primer síntoma en la acromegalia y 3-4 años en la enfermedad de Cushing, en su mayor parte debido a los síntomas iniciales insidiosos.

El cuadro cínico varía según la gravedad y duración de la secreción hormonal; la hipersecreción subclínica o cíclica de cortisol puede ser difícil de detectar tanto clínicamente como por los análisis en relación con la secreción más intensa.

Las características de la acromegalia y de la enfermedad de Cushing se pueden superponer con problemas frecuentes, como obesidad, diabetes, hipertensión y depresión, que contribuyen a la demora diagnóstica.

Los prolactinomas se pasan por alto con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres debido a sus síntomas sutiles e inespecíficos, mientras que en las mujeres la hiperprolactinemia relativamente leve suele causar problemas menstruales (oligomenorrea/amenorrea).

Además los hombres a menudo no consultan debido a vergüenza o negación de la disminución de la libido o de la disfunción eréctil o por atribuirlas a otros factores, con la consecuencia de prolactinomas más grandes en el momento del diagnóstico.

Adenomas hipofisarios no funcionantes

El diagnóstico de los adenomas hipofisarios no funcionantes con frecuencia sufre también sufre demora y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico se estima en 1,96 ±2,9 años.

Los pacientes suelen consultar debido a síntomas neurológicos causados por el efecto de masa del adenoma hipofisario, como cefalea o defectos en el campo visual. Los síntomas más precoces y sutiles de la insuficiencia hipofisaria son también inespecíficos (cansancio, pérdida de la libido) y con frecuencia se los atribuye al envejecimiento o a otras enfermedades más comunes.

Importancia del diagnóstico temprano

El diagnóstico temprano es importante porque los adenomas hipofisarios son una causa reversible de ceguera, síntomas debilitantes que afectan la calidad de vida, aumento del riesgo de enfermedades concomitantes y aumento de la mortalidad.

Algunos adenomas hipofisarios pueden ser inminentemente mortales si no se tratan, como por ejemplo en la deficiencia de ACTH. La libido escasa, la disfunción eréctil, los trastornos menstruales y la infertilidad asociada con algunos adenomas hipofisarios pueden tener enorme impacto sobre el paciente y sus relaciones.

Estos síntomas pueden mejorar e incluso revertir, si se tratan a tiempo. Por ejemplo, el cansancio debilitante causado por la deficiencia de TSH y/o ACTH mejora con tiroxina e hidrocortisona. La libido puede mejorar con testosterona y estrógenos, según el caso. Los prolactinomas son una causa fácilmente tratable de esterilidad y problemas menstruales.

La ceguera se puede producir debido a los efectos de la presión de un gran adenoma hipofisario sobre el quiasma óptico y las vías ópticas. La intervención oportuna puede mejorar la vista a las pocas horas de despertar de la cirugía transesfenoidal de modo que los pacientes podrán leer y manejar.

Un metaanálisis de los resultados de la vista tras la cirugía hipofisaria señaló que la recuperación total era menos probable si el defecto visual preoperatorio era grave y de larga duración. Un estudio halló que los resultados eran peores si la deficiencia del campo visual había comenzado más de un año atrás.

Los defectos del campo visual causados por un macroprolactinoma también pueden mejorar rápidamente con tratamiento con agonistas de la dopamina.

Los adenomas hipofisarios funcionantes pueden tener asimismo un impacto importante sobre las comorbilidades y la expectativa de vida.

Por ejemplo, la enfermedad de Cushing (hipersecreción de ACTH) puede causar perturbaciones intensas del estado de ánimo, aumento de la mortalidad y es una causa reversible de hipertensión, obesidad, osteoporosis y diabetes tipo 2.

 

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