Revisión de la descompensación diabética aguda en adultos | 23 JUN 19

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico

La cetoacidosis diabética (CAD y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2
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Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD  y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

La cetoacidosis diabética (CAD) se define por la siguiente tríada:

  1. hiperglucemia (o diagnóstico de diabetes)
  2. acidosis metabólica
  3. cetonemia

El síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) se define como un síndrome hiperglucémico con elevada osmolalidad sérica y deshidratación.

Estas emergencias diabéticas suelen presentarse en forma superpuesta.

El diagnóstico temprano y el manejo siguiendo las recomendaciones preventivas son esenciales para mejorar la evolución de los pacientes. Esto es particularmente importante para aquellos que presentan CAD “euglucémica”, un término utilizado para describir la CAD acompañada de una glucemia inferior a la prevista.

Epidemiología

Durante la última década, la frecuencia de la CAD, y por ende, de las hospitalizaciones, ha aumentado, como lo muestra una análisis reciente del Reino Unido, tato para los pacientes con diabetes tipo 1 como con diabetes tipo 2.

El SHH es menos común y explica menos del 1% de todas las admisiones relacionadas con la diabetes.

El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene varias explicaciones potenciales, como la creciente prevalencia de la diabetes y de los factores psicosociales, culturales y económicos que suelen limitar el acceso a la insulina y la atención médica ambulatoria. Los gastos médicos por la CAD son elevadísimos.

La CAD era una enfermedad mortal antes del descubrimiento de la insulina en 1921. Casi 100 años después, la mortalidad relacionada con la CAD en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del 1%. Ciertos grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad de hasta el 5%, incluidos los que tienen condiciones comórbidas importantes y los de edad avanzada.

El SHH, que ocurre más comúnmente en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una tasa de mortalidad del 10-20%.

Actualmente hay mayor interés en la CAD euglucémica (glucemias <300 mg/dl). La CAD euglucémica puede llevar al diagnóstico y tratamiento tardíos, así como a posibles consecuencias metabólicas adversas.

Desde la reciente introducción de los inhibidores del transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), se han publicado casos y series que describen la CAD euglucémica.

Esta entidad no se limita a los pacientes que utilizan inhibidores del SGLT2, sino que también ha sido descrita en el contexto de los trastornos por consumo de alcohol, embarazo y hepatopatía crónica.

Fisiopatología

Tanto la CAD como el SHH resultan de la deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con el aumento de las concentraciones de hormonas contrarreguladoras circulantes.

> Fisiopatología de la CAD

En la situación clínica habitual, un aumento de la regulación de las hormonas contribuye al aumento de la gluconeogénesis y al deterioro de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, provocando la CAD.

La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, responsable del desarrollo de la CAD, ya que el aumento de las otras hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) no necesariamente se observan. Sin embargo, incluso el glucagón no es absolutamente esencial, ya que la CAD también ha sido descrita en pacientes tras la pancreatectomía.

En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa, bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa son estimuladas por el aumento del glucagón en proporción a la insulina y por el aumento de las concentraciones de cortisol circulante.

El principal mecanismo de la hiperglucemia en la cetoacidosis es la gluconeogénesis hepática, pero la gluconeogénesis renal también interviene. En el tejido adiposo, la combinación de deficiencia grave de insulina y concentraciones elevadas de hormona contrarreguladora activa la lipasa sensible a hormonas provocando un aumento de los ácidos grasos libres circulantes.

El exceso de estos ácidos es oxidado a acetoacetato y β-hidroxibutirato en las mitocondrias hepáticas, dando lugar a cetonemia y acidosis.

El glucagón acelera la generación de cetonemia e hiperglucemia en el estado de deficiencia de insulina, pero como se mencionó antes, no es esencial para el desarrollo de la CAD. Además de la hipercetonemia, en la CAD también disminuye la depuración de los cuerpos cetónicos.

La hiperglucemia y las concentraciones elevadas de cuerpos cetónicos circulantes provocan una diuresis osmótica, que conduce a la hipovolemia y la posterior disminución del índice del filtrado glomerular. La diuresis osmótica promueve la pérdida neta de sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y fosfato, contribuyendo aún más a las anomalías electrolíticas que se asocian a la CAD.

La hipovolemia progresiva lleva a la disminución del índice de filtrado glomerular, con nuevas disminuciones de la depuración de la glucosa y de los cuerpos cetónicos, lo que contribuye a la hiperglucemia, a hiperosmolalidad y la acidosis metabólica.

Fisiopatología del SHH

La patogenia del SHH difiere de la de la CAD en que el grado de deshidratación es más grave, secundaria a la diuresis osmótica y, la ausencia de cetosis/cetonemia significativa. Una concentración más elevada de insulina en los pacientes con SHH hepática circulante podría explicar en parte la ausencia de cetosis significativa.

Los pacientes con SHH tienen menores concentraciones de ácidos grasos libres, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón. que los que presentan CAD. Los pacientes con SHH pueden tener acidosis metabólica leve debido a la insuficiencia renal y la deshidratación.

Causas precipitantes

Los factores precipitantes más frecuentes de la CAD y del SHH son:

  • Insulinoterapia inadecuada
  • Infección seguida de diabetes de nuevo inicio
  • Oros estresantes metabólicos
  • Ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides, diuréticos en exceso, antipsicóticos atípicos y otros, pueden predisponer a la hiperglucemia severa, la CAD y el SHH.

Causas precipitantes de la CAD.

Uno de los factores reconocidos como precipitante de la CAD es la infección (45% en un estudio del Reino Unido), seguida de la omisión de insulina (20%); otras causas son la diabetes recién diagnosticada y los trastornos relacionados con el alcohol o las drogas.

La omisión de la insulina se puede observar en pacientes de todas las edades, y más comúnmente en aquellos con trastornos de la alimentación o psicológicos, miedo a la hipoglucemia y miedo al aumento de peso.

Otros factores que se asocian con la omisión de la insulina son la incapacidad para comprarla, la idea de que la insulina debe ser suspendida cuando la enfermedad interfiere con la alimentación, la omisión inadvertida de una dosis de insulina y, rara vez, el mal funcionamiento de la bomba.

No solo los pacientes suspenden su tratamiento con insulina. Una encuesta del Reino Unido mostró que >7% de los casos de CAD ocurrió en pacientes hospitalizados. Los autores (y los pacientes que revisaron este manuscrito) han observado situaciones en las que la terapia con insulina es suspendida erróneamente cuando un paciente con diabetes tipo 1 es hospitalizado, o permanece en ayunas para procedimientos quirúrgicos u otros.

Algunos prestadores de salud también hacen suposiciones erróneas, por ejemplo, que los pacientes >50 años con diabetes tipo 2 pueden tolerar períodos de omisión de insulina mientras están hospitalizados por enfermedades agudas o para procedimientos quirúrgicos (observaciones y experiencias personales).

Por otra parte, la insulinoterapia se puede suspender por error en pacientes hospitalizados que portan una bomba de insulina, debido a la falta de familiaridad del personal del hospital con estos dispositivos.

En varios casos reportados de CAD euglucémica, los agentes causales identificados han sido los inhibidores del SGLT2. Los factores de riesgo de CAD euglucémica por inhibidores del SGLT2 incluyen la diabetes autoinmune latente de la edad adulta, cirugía, dietas hipohidrocarbonadas, suspensión de la insulina o reducción de la dosis y, enfermedad médica aguda.

Otros contextos clínicos asociados a la CAD euglucémica incluyen:

  • el embarazo
  • la ingesta hipocalórica
  • el consumo excesivo de alcohol
  • la enfermedad hepática crónica

Para evitar soslayar el diagnóstico de CAD y retrasar el tratamiento es importante tener presente la existencia de estos factores.

Causas precipitantes del SHH

El SHH ocurre más comúnmente, aunque no en forma exclusiva, en las personas mayores con diabetes tipo 2 y comorbilidades.

Los factores precipitantes incluyen:

  • neumonía (40–60%)
  • infecciones del tracto urinario (5–16%)
  • otras infecciones agudas
  • enfermedad cerebrovascular
  • infarto de miocardio
  • trauma

El riesgo de SHH aumenta cuando la ingesta de líquidos es inadecuada debido a la alteración de la sed, como sucede en los ancianos o, la imposibilidad de acceder a líquidos.

Presentación clínica y diagnóstico
Criterios diagnósticos para la CAD en adultos
Criterios ADA UK AACE/ACE
Año de publicación 2019 2013 2016
Glucemia (mg/dl) 250 mg/dl* >11 (>200 mg/dl) o diabetes  conocida NA
pH Leve: ,.25-7,30; moderado: 7,00-,.24grave: <,.00 <7,3 (grave: <7,0) <7,3
Bicarbonato  mEq/l/. Leve: 15-18; moderado: 10-14.9; grave: <10 <15 (grave : <5) NA
Brecha aniónica Na+(Cl- + HCO3-) Leve: >10; moderado: >12; grave: >12 NA (grave: >16) >10
Acetoacetato urinario Positivo Positivo Positivo
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l) NA¥ ≥3 (31 mg/dL) (grave: >6) ≥3,8 (40 mg/dl)
Estado mental Leve: alerta; moderado: alerta o soñoliento; grave: estupor o coma NA¥ Somnolencia, estupor o coma
AACE/AACE: American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; NA=no incluido en la guia.

 

Criterios diagnósticos para el estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos
Criterios ADA UK
Año de publicación 2009 2018
Glucemia (mg/dl) >33,3 ≥ 30
pH >7,30 >7,30
Bicarbonato (mmol/l o mEq/l/. >8 15
Anin gap: Na+(Cl- + HCO3-) NA NA
Acetoacetato urinario Negativo o positivo débil NA
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l) NA <3
Osmolalidad (mmol/kg >320
Presentación Estupor o coma Deshidratación grave, malestar


La cetoacidosis puede incluir una elevación del acetoacetato urinario o del β-hidroxibutirato sérico. La medición de los cuerpos cetónicos en el punto de atención y las tiras reactivas para la medición del β-hidroxibutirato son costosas y no siempre están disponible en muchas instituciones, pero es probable que en el futuro se conviertan en los estándares de atención, ya que también proporcionan información precisa para guiar el tratamiento.

Los pacientes con CAD pueden presentarse con algunos o todos los siguientes síntomas:

  • poliuria
  • polidipsia
  • náuseas
  • vómitos
  • dolor abdominal
  • trastornos visuales
  • letargo
  • alteración sensorial
  • taquicardia
  • taquipnerespiración de Kussmaul, con olor frutado en el aliento.
  • En general, los pacientes presentan una marcada hipovolemia, con hipotensión ortostática.

Los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidores del SGLT2 pueden tener menos poliuria y polidipsia debido al grado más leve de hiperglucemia; en cambio, pueden presentarse con malestar, anorexia, taquicardia o taquipnea, con o sin fiebre.

Los pacientes con SHH suelen presentar un nivel de conciencia alterado, lo que puede enmascarar los síntomas habituales de la hiperglucemia.

En los pacientes con una glucemia >600 mg/dl y concentraciones insignificantes de cetonas existe una relación directa entre la hiperosmolalidad y la depresión sensorial.

Los pacientes con CAD, CAD euglucémica y SHH necesitan ser derivados inmediatamente para una evaluación y tratamiento de emergencia.

Manejo agudo

El manejo de la CAD y del SHH incluye líquidos (generalmente administrados por vía intravenosa), electrolitos e insulina.

Es muy importante identificar la causa de la descompensación aguda de la diabetes, lo cual no debería retrasar el tratamiento.

Los pacientes (y su familia), especialmente aquellos que se presentan con síntomas de CAD o SHH más graves, a menudo describen ansiedad como parte de su presentación aguda. Una explicación de lo que está sucediendo y de cómo seguirá el tratamiento, además de las discusiones abiertas sobre la prevención en el futuro, pueden aliviar algunos de estos problemas.

Se ha demostrado que la aplicación de trabajos estandarizados, pautas informatizadas y protocolos para el manejo de la CAD acorta el tiempo hasta el cierre de la brecha aniónica,  reduce la duración de la hospitalización y minimiza las complicaciones durante el tratamiento. Sin embargo, incluso cuando se dispone de protocolos y los prestadores de salud son conscientes de ello, la adherencia suele ser escasa.

El diseño de los protocolos debe ofrecer un tratamiento flexible y fácil de usar por los médicos, enfermeras y otros prestadores de salud, ya que el manejo de la CAD y del SHH es complicado, requiriendo una estrecha vigilancia y modificación de la duración del tratamiento. Es especialmente importante reconocer que las guías y las órdenes que se escriben o insertan en un registro de salud electrónico no sustituyen al buen criterio clínico.

Manejo de la cetoacidosis diabética

Los objetivos del manejo de la CAD son: restaurar el volumen intravascular, prevenir y/o corregir las anormalidades electrolíticas y, corregir la acidosis y la hiperglucemia.

Los pacientes con CAD leve que se hallan en estado vigil y son capaces de tolerar los líquidos por vía oral pueden recibir tratamiento en urgencias, potencialmente con líquidos orales e insulina subcutánea, sin necesidad de hospitalización.

Los pacientes que se presentan con un trastorno metabólico más grave deben ser admitidos en una unidad hospitalaria con personal capacitado y recursos para el control intensivo y la administración de líquidos intravenosos, potasio e insulina.

Las diferencias que presentan las guías terapéuticas de diferentes entidades médicas se deben principalmente a la falta de evidencia publicada que oriente el tratamiento en muchas áreas. A pesar de esto, la guía de la ADA es la más aceptada y utilizada mientras que la guía del Reino Unido halló ha sido adoptada por más del 90% de los equipos clínicos encuestados.

Principios para el manejo de la CAD en pacientes adultos

> Líquidos intravenosos

La administración de líquidos es la primera línea de tratamiento. La administración apropiada de líquidos no solo restaura el volumen intravascular sino que también reduce la glucemia, aumenta la presión arterial, asegura la perfusión de los tejidos periféricos y facilita la resolución de la acidosis metabólica.

Líquidos intravenosos

1. Usar una solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal) para la reposición inicial de líquidos.

  •  ADA: 1000-1500 ml de solución salina normal durante la primera hora
  •  Reino Unido: 1.000 ml de solución salina normal durante la primera hora.

2. Después de la primera hora, la tasa de fluidos intravenosos debe ajustarse según el estado hemodinámico y electrolítico del paciente y mantenerlos generalmente entre 250 y 500 ml/hora.

  • ADA: En los pacientes con una concentración de sodio normal o alta corregida, se cambiar a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reemplazo de líquidos.
     
  • Reino Unido: se debe continuar con la solución salina normal durante todo el tratamiento de la CAD.
     
  • Existe evidencia insuficiente para apoyar la hipótesis de que las soluciones electrolíticas equilibradas acortan el tiempo hasta resolución de la CAD o que previenen grandes eventos renales adversos en esta población.

Nota: El uso continuado de solución salina normal después de la reanimación inicial puede resultar en hipercloremia, acidosis metabólica e incapacidad de uso del bicarbonato plasmático como marcador de la resolución de la CAD.

3.  Agregar dextrosa al líquido intravenoso cuando la glucemia se aproxima a lo normal, para permitir la infusión de insulina continua a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando la hipoglucemia.

  • ADA: Añadir dextrosa al 5% cuando la glucemia llega a <200 mg/dl.
  • Reino Unido: Añadir dextrosa 10% cuando la glucemia llega a <250 mg/dl).
  • Un pequeño ensayo aleatorizado no halló diferencias entre el 5% y el 10% de dextrosa en los resultados de la CAD, pero el 10% de dextrosa causó más hiperglucemia
 

> Reemplazo de potasio

Los pacientes con CAD tienen un déficit de potasio corporal total a pesar de la potasemia, que puede ser normal o incluso elevada en la presentación.

Electrolitos

 1. Los pacientes con CAD tienen déficit de potasio corporal total que debe ser reemplazado después de la valoración adecuada de la función renal (diuresis).

  • ADA: 20-30 mEq de potasio/litro de líquido de infusión cuando la potasemia es <5,2mEq/l).
     
  • Reino Unido: 40 mEq/litro de solución salina normal cuando la potasemia es <5,5 mEq/l).
     
  • Las tasas de reemplazo de potasio no fueron diseñadas para determinar las tasas óptimas de reemplazo de potasio en pacientes con CAD. Falta evidencia para apoyar cualquier recomendación sobre otra.

Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de potasio, se recomienda no comenzar la insulina si el potasio sérico es <3 mEq/l), para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.

 2. No se recomienda el reemplazo sistemático del fosfato o del bicarbonato

 
Insulina intravenosa

El objetivo principal de la insulina en el manejo de la CAD es detener la lipólisis y la cetogénesis. Para la infusión intravenosa de insulina no se deben utilizar los protocolos de valoración pues no están diseñados para el manejo de la CAD.

El uso de protocolos que apuntan a objetivos preespecificados, como los rangos de glucemia de 110 a140 mg/dl o, 140 a 180 mg/dl para los pacientes en entornos de cuidados críticos puede llevar a niveles inadecuadamente bajos de la dosis o incluso la interrupción prematura de la insulina por vía intravenosa, los que retrasa la resolución de la CAD.

Incluso los pacientes con CAD euglucémica necesitan un tratamiento adecuado de insulina para resolver la cetonemia, aunque con la adición temprana de líquidos que contengan se previene la hipoglucemia.

Insulina intravenosa

 1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y de la corrección de cualquier hipopotasemia.

  • ADA: administrar insulina intravenosa a una dosis fija dosis basada en el peso ,0,14 U/kg/hora o en una dosis basada en el peso fijo de 0,1 U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.
     
  • Reino Unido: Administrar insulina regular intravenosa a una dosis fija basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. La recomendación de ADA es avalada por una pequeño ensayo controlado aleatorizado.

 2. El ajuste de la tasa de insulina intravenosa es necesario para garantizar la resolución de la CAD.

  • ADA: si la glucemia no disminuye 50-75 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe incrementarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucosa. Cuando la glucosa en sangre es <200 mg/dl, ajustar la velocidad de la dextrosa o la insulina intravenosa para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl, hasta que la resolución de la CAD.
     
  • Reino Unido: aumentar la tasa de insulina intravenosa cada hora utilizando la medición directa del β-hidroxibutirato y aumentando la velocidad de la insulina en 1 U/hora, hasta alcanzar la reducción de la cetona en sangre de al menos 5,2 mg/dl/hora); si no se puede medir el β-hidroxibutirato en sangre, aumentar la infusión de la en 1 U/hora para lograr aumentar las concentraciones de bicarbonato, a una velocidad de >3 mEq/l/hora o, la disminución de la glucemia en >50 mg/dl/hora.
     
  • Falta evidencia para apoyar a cualquier recomendación sobre otra.  Nota: las concentraciones de bicarbonato no pueden ser confiable después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante del uso continuado de solución salina normal.

 3. Las pautas del Reino Unido recomiendan continuar la dosis basal de insulina habitual de los pacientes o la insulina basal basada en el peso, durante el manejo de la fase aguda de la CAD. En pacientes no tratados previamente con insulina, comenzar la insulina basal a una dosis de 0,25-0,3 U/kg.

 

Opción para el manejo de la CAD

Uso de insulina de acción rápida subcutánea *

 > Los candidatos potenciales para el manejo con insulina subcutánea son aquellos que cumplen con los siguientes criterios:

El paciente está alerta

El paciente es capaz de tolerar la ingesta de líquidos por vía oral (sin náuseas/vómitos)

PH >7,0

Bicarbonato ≥10 mEq/l.

 > Dosis de insulina de acción rápida (por ej., lispro, aspártica, glulisina)

Bolo inicial: 0,3 U/kg.

Mantenimiento: 0,2 U/kg C/2 horas

Cuando la glucemia es <250 mg/dl: administrar 0,05-0,1 U/kg, C/2 horas hasta la resolución de la CAD.

> Las estrategias de reemplazo de líquidos intravenosos y potasio son idénticas a las utilizadas con la insulina regular intravenosa.

Insulina basal concurrente
> Continuar el régimen de insulina basal que el paciente usaba en su domicilio. Si el paciente no ha recibido una dosis de insulina dentro de las 24 horas previas se,  debe dar una dosis de insulina (ya sea la dosis basal usual  una dosis basal inicial  basada en el peso, de 0,2 U/kg) en el momento de la presentación de la CAD.

>Si la brecha aniónica no se cerró en 12 horas, utilizando este protocolo, el paciente debe ser cambiado a la Infusión intravenoso de insulina.

 

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