¿Una complicación real con un pronóstico desafiante? | 14 JUL 19

Perforación en la cavidad peritoneal en microcirugía transanal endoscópica para tumores rectales

El objetivo principal de este estudio fue evaluar si las tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con perforación dentro de la cavidad peritoneal eran similares a las tasas generales en sus series de microcirugía transanal endoscópica/operación endoscópica transanal
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Introducción

La cirugía rectal local es una alternativa a la resección mesorrectal total para adenomas benignos no resecables endoscópicamente y para el cáncer rectal en estadio temprano (T1) [1], obteniendo tasas más bajas de morbilidad y mortalidad, y presentando un riesgo menor de disfunción genitourinaria [2,3]. La cirugía local transanal clásica era incapaz de alcanzar alturas de más de 7–8 cm del margen anal [4].

La introducción de la microcirugía transanal endoscópica (MTE), descrita por primera vez por Buess [5] en la década de 1980, permitió el acceso a lesiones ubicadas hasta 20 cm del margen anal.

Subsecuentemente, se han introducido nuevos dispositivos en un intento para simplificar el equipamiento y la técnica: la operación endoscópica transanal (OET) [6], que incorpora un monitor de alta definición, y la cirugía transanal mínimamente invasiva (CTAMI) [7], con un sistema de un puerto único, que es compatible con el equipamiento usado en la cirugía laparoscópica.

Con el acceso a lesiones más altas, aumenta el riesgo de perforación en la cavidad peritoneal. Por lo tanto, los límites de la MTE se establecieron inicialmente teniendo en cuenta la posibilidad de perforación. Considerada una complicación con riesgo de sepsis abdominal y diseminación del tumor dentro de la cavidad peritoneal, la perforación obligaba a la conversión a cirugía abdominal [8].

Clásicamente, los límites para la MTE fueron de 20 cm para las lesiones posteriores y de 15 cm para las laterales o anteriores [2]. Los reportes sobre el manejo de las perforaciones en la cavidad peritoneal durante el abordaje transanal [9-15], sin incremento en la morbilidad postoperatoria, sugirieron que el cuadrante involucrado no era más una limitación.

Sin embargo, otros autores [16,17], han argumentado en contra de la sutura primaria y proponen que la estanqueidad del cierre de la perforación debería ser comprobada a través de una cirugía abdominal o de un abordaje laparoscópico, combinado o no con una ostomía.

La posibilidad de diseminación de tumores rectales benignos o de cánceres tempranos después de la perforación dentro de la cavidad peritoneal es un tema controversial. Hasta la fecha, sólo unos pocos estudios [10,12,17] han evaluado el posible efecto de la perforación dentro de la cavidad abdominal sobre los resultados oncológicos a corto y largo plazo.

El cierre del defecto después de la resección es difícil y prolonga la MTE. Como resultado de ello, se ha propuesto en ciertos estudios, e incluso en uno randomizado [20], la posibilidad de dejar el defecto abierto [18,19]. No obstante, si no se cierra el defecto, se expone al paciente al riesgo de una perforación inadvertida dentro de la cavidad peritoneal. Hasta el presente, los tipos de lesión que presentan un riesgo de perforación dentro de la cavidad peritoneal aún no han sido definidos.

La principal hipótesis del presente estudio es que la sutura de la perforación en la cavidad peritoneal, después de la resección local de tumores rectales mediante MTE/OET, no aumenta la morbilidad o el riesgo de un pobre resultado oncológico. El cierre sistemático del defecto evita el riesgo de perforaciones inadvertidas.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar si las tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con perforación dentro de la cavidad peritoneal eran similares a las tasas generales en sus series de MTE/OTE. También se buscó establecer si los pacientes con perforación presentaban diseminación durante el seguimiento alejado.

Los objetivos secundarios fueron determinar los factores de riesgo para la perforación en la cavidad abdominal, y proponer un modelo predictivo para lesiones con riesgo de perforación, en las que siempre será necesaria una sutura.

Material y métodos

Este es un estudio observacional de pacientes diagnosticados con un tumor rectal y sometidos a resección rectal local mediante MTE, en la Unidad de Coloproctología, del Hospital Universitario Parc Taulí, en Sabadel, desde enero de 2004 hasta septiembre de 2017.

Los datos de todos los pacientes operados fueron registrados prospectivamente en una base de datos computarizada (Microsoft Access 2003) e introducidos con un formato protegido. Los datos son registrados anónimamente y de acuerdo con el acta española de protección de datos de 1999 (LOPD) [21] y las pautas de STROBE [22] y, en este estudio, son analizados retrospectivamente. Los pacientes brindaron un consentimiento informado antes de la cirugía.

Todos los pacientes que eran candidatos para una MTE fueron estudiados preoperatoriamente. El examen físico comprendió el examen digital rectal y rectoscopía rígida. Los estudios complementarios fueron: colonoscopía total con biopsia multifocal (al menos 8), ecografía endorrectal (EER), y resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis.

Todos los pacientes fueron evaluados en  las reuniones semanales del comité de equipo multidisciplinario, y fueron clasificados en los siguientes grupos de indicación quirúrgica preoperatoria (grupos I–V) [23]: grupo I, con intento curativo (tumores benignos, que después de la EER y/o RMN fueron estadificados como T0-1 y N0); grupo II, con intento curativo (adenocarcinomas de bajo grado, T0-1 y N0); grupo III, indicación por consenso (adenocarcinomas de bajo grado, T2 y N0, que rechazaron la cirugía radical); grupo IV, indicación paliativa; y grupo V, indicaciones atípicas [24].

La rectoscopía rígida durante la EER permitió la visualización de la lesión, su localización, y la distancia entre sus bordes superior e inferior y el canal anal.

El criterio de inclusión fue pacientes operados por un tumor rectal con indicación de cirugía endoscópica transanal (MTE/OET) [23], que presentaron perforación en la cavidad abdominal durante la cirugía. El criterio de exclusión fue pacientes con indicaciones terapéuticas atípicas, excepto aquellos sometidos a cirugía por tumores neuroendócrinos (TNE).

Todos los pacientes programados para MTE fueron sometidos a preparación mecánica del colon, profilaxis del tromboembolismo, y administración de antibioticoterapia profiláctica de acuerdo con el protocolo de los autores [23]. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado previo a la cirugía.

La resección rectal local fue efectuada mediante cirugía endoscópica transanal usando equipamiento para MTE (Richard Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania) u OET (Karl Storz GmbH, Tüttlingen, Alemania), de acuerdo con la disponibilidad.

Todos los pacientes fueron operados por los cinco miembros de la Unidad Colorrectal. La técnica quirúrgica estándar fue la resección de espesor completo de la pared de la lesión en una sola pieza [23].

El espécimen fue montado con agujas sobre una base de corcho para el estudio anatomopatológico. Siempre que fue posible, se realizó un cierre completo del defecto, sin tensión; de lo contrario, se efectuó un cierre parcial del área más proximal. Normalmente, las lesiones de más de 5 cm desde el margen anal pueden ser cerradas completamente. Las lesiones a menos de 5 cm del margen anal pueden cerrarse sólo parcialmente, debido a la presencia de los esfínteres.

En casos de perforación dentro de la cavidad abdominal, la perforación fue reparada transanalmente con sutura del espesor total de la pared rectal. En casos de perforaciones grandes en las que el recto no estaba distendido y el espasmo hacía difícil la visualización, se esperó hasta que se igualaran las presiones abdominal y rectal.

Seguidamente, se cerró el defecto de la manera ya descrita, colocando una sutura de todo el espesor de la pared rectal en el medio del defecto, seguido de dos suturas continuas, una para cada lado. Las suturas fueron aseguradas con un clip de plata como fuera descrito previamente [23].

Al comienzo de la serie, los pacientes fueron egresados al 2º o 3º día postoperatorio. Actualmente, si no hay complicaciones, son egresados del hospital en el mismo día o dentro de las 24 horas.

En caso de perforación, los pacientes son admitidos por entre 3 y 5 días, con la introducción de una dieta progresiva, después de las 48 horas. El mismo régimen antibiótico profiláctico es continuado empíricamente por 5 días.

Los pacientes con adenomas son sometidos a rectoscopía a los 6-12-24 meses después de la cirugía, y luego son seguidos con el protocolo estándar para adenomas [23]. Los pacientes con adenocarcinomas son seguidos cada 6 meses mediante rectoscopía y evaluados con marcadores tumorales (CEA y Ca19.9) durante los primeros 2 años, y luego anualmente por los siguientes 3 años. Una colonoscopía completa, tomografía computada abdominal y RMN rectal, son efectuadas anualmente por 5 años [23].

La variable principal registrada en este estudio fue la morbimortalidad global, según la clasificación de Clavien-Dindo (CL-D), y la morbilidad clínica fue definida por un CL-D > grado 1. Las variables secundarias fueron preoperatorias, operatorias, postoperatorias y de seguimiento.

Las variables preoperatorias fueron: edad (años), sexo, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), cuadrante afectado (anterior/posterior/lateral derecho/lateral izquierdo), distancia desde el margen anal hasta el borde superior (cm), distancia desde el margen anal hasta el borde inferior (cm), y tamaño del tumor (cm).

Las variables operatorias y postoperatorias fueron: duración de la cirugía (min), equipamiento utilizado (MTE/OEC), experiencia del cirujano ( < 35 MTE/OEC, 35–100, 100–150, > 150) [25], anestesia (espinal/general), sutura del defecto, estadía postoperatorias (días), y anatomía patológica del espécimen (adenoma, adenocarcinoma, TNE, ausente).

Las variables de seguimiento fueron: mediana del tiempo de seguimiento alejado, presencia de recidiva local, presencia de diseminación peritoneal, fecha del último control, y mortalidad debida a la neoplasia u otra patología.

Se usó el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL), versión 23. Las variables cuantitativas son descritas como medias con desvío estándar (DE) e intervalos de confianza (IC) del 95%, cuando su distribución es normal, de otra manera, como medianas con rango intercuartil (RIC), y rango. Las variables categóricas son descritas en números absolutos y porcentajes. Como los datos fueron introducidos prospectivamente, no hubo pérdida de los mismos.

El análisis estadístico univariado de las variables cuantitativas, con grupos independientes, fue realizado con la prueba t de Student, siempre y cuando se cumplieran las condiciones para su aplicación; de otra manera, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.

Para las variables categóricas se empleó la prueba c2 de Pearson o la exacta de Fisher, dependiendo de las condiciones. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo, con un intervalo de confianza del 95%.

La sobrevida acumulada sin recidiva local, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, no fueron analizadas debido al bajo número de pacientes que tuvieron perforación dentro de la cavidad abdominal. Se efectuó un análisis multivariado con un modelo predictivo para identificar a los pacientes con mayores probabilidades de perforación, usando regresión logística.

Durante la construcción del modelo, se usó la prueba de cociente de probabilidad en todos los casos. Una vez que se estableció la ecuación de predicción final, los coeficientes de regresión fueron convertidos en puntajes utilizando algoritmos de prueba.

Resultados

Un total de 734 pacientes fue sometido a MTE durante el período en estudio. Diez de los 58 pacientes en el grupo atípico fueron TNE, por lo que se excluyó un total de 48 pacientes.

En total, se incluyeron 686 pacientes en el estudio, de los que 45 (6,6%) presentaron perforación en la cavidad abdominal. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con perforación y sin perforación en términos de la clasificación clínica del tumor.

Todos los 45 pacientes con perforaciones fueron reparados transanalmente excepto uno, que fue convertido a cirugía abierta debido a la imposibilidad de reconstrucción (complicación grado IIIb de Clavien-Dindo). No se requirió el chequeo de la sutura mediante laparoscopía, ni una ileostomía de derivación, en ninguno de los pacientes.

La morbilidad y mortalidad en los primeros 30 días posteriores a la cirugía fue registrada en diez pacientes con perforación dentro de la cavidad abdominal (22,2%); las tasas no difirieron significativamente de las del grupo sin perforación (145; 22,6%).

No hubo diferencias en los eventos sépticos entre los 2 grupos. De esos 10 pacientes, 6 presentaron sangrado rectal: autolimitado en 4 (grado I), uno requirió control mediante colonoscopía (grado IIIa), y el otro requirió reoperación por vía transanal (grado IIIb).

Un paciente presentó un hematoma infectado (grado II); otro fue convertido a cirugía abierta debido a la imposibilidad de reconstrucción (grado IIIb), y otro con enfermedad cardíaca isquémica presentó un edema agudo de pulmón que requirió admisión en la unidad de cuidados intensivos (grado IV).

 

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