Incidencia, factores de riesgo y resultado natural | 16 JUN 19

Paresia de la cuerda vocal en cirugía tiroidea

El objetivo primario de este estudio fue evaluar prospectivamente la prevalencia de la paresia incidental preoperatoria de la cuerda vocal y la tasa de incidencia de la lesión perioperatoria del nervio laríngeo recurrente, utilizando una detección laringoscópica rutinaria, antes y después de la cirugía tiroidea
Autor/a: Heikkinen M, Makinen K, Penttila E, Qvarnstrom M, Kemppainen T, Lopponen H, Karkkainen JM World J Surg (2019).
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La paresia de la cuerda vocal (PCV) causada por la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una complicación bien conocida de la cirugía tiroidea y ha sido ampliamente documentada en la bibliografía. No obstante, una revisión sistemática de Jeannon y col., demostró una amplia variación en los métodos de detección y en las tasas de PCV entre los estudios previamente publicados.

Las tasas de PCV temporaria van desde el 1,4% al 38,4% (media 9,8%), y desde 0% a 18,6% (media 2,3%) para la PCV permanente [1]. La incidencia de PCV puede ser subestimada a menos que se realice una evaluación rutinaria de la cuerda vocal.

En un estudio involucrando a 26 hospitales escandinavos con 3660 operaciones tiroideas registradas, las instituciones que practicaron una laringoscopía postoperatoria de rutina, reportaron tasas casi dos veces mayores de PCV que aquellas que no lo hicieron [2].

La lesión postoperatoria del NLR es considerada permanente si la inmovilidad o disfunción completa de la cuerda vocal dura más de 1 año [3].

Las lesiones permanentes han sido documentadas en hasta el 1,4%, y las lesiones transitorias en el 5,2–12,6% de los pacientes, de acuerdo con los estudios que utilizaron el examen postoperatorio rutinario de la cuerda vocal [4,5].

Los factores de riesgo reportados para la lesión intraoperatoria del NLR incluyen la edad avanzada, bocio intratorácico, tirotoxicosis, enfermedad maligna tiroidea, tiroidectomía previa, reoperación por sangrado, cirugía extensa, volumen hospitalario de casos bajo o medio, y volumen bajo de casos del cirujano [2,5-8].

El objetivo primario de este estudio fue evaluar prospectivamente la prevalencia de la paresia incidental preoperatoria de la cuerda vocal y la tasa de incidencia de la lesión perioperatoria del NLR, utilizando una detección laringoscópica rutinaria, antes y después de la cirugía tiroidea.

Los objetivos secundarios fueron identificar los factores de riesgo para la lesión del NLR y analizar el resultado de la PCV postoperatoria durante un seguimiento de 12 meses.

Material y métodos

> Pacientes del estudio

Se trató de un estudio observacional de una única institución basado en datos recolectados prospectivamente. El comité local de ética aprobó este estudio y no se requirió consentimiento informado de los pacientes.

Todos los pacientes consecutivos que fueron sometidos a una cirugía tiroidea nueva o repetida, entre enero de 2011 y diciembre de 2016, fueron registrados prospectivamente en una base de datos electrónica, como parte de una iniciativa de calidad quirúrgica, en un esfuerzo por mejorar la atención del paciente.

Los datos del seguimiento alejado para el análisis final fueron recolectados retrospectivamente hasta los 12 meses del postoperatorio.

Todos los pacientes remitidos para evaluación quirúrgica electiva fueron sometidos a examen clínico, ecografía tiroidea y biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), cuando fue apropiado. Las indicaciones para la cirugía fueron registradas como; bocio primario, bocio recidivado (cirugía tiroidea previa), nódulo tiroideo sospechoso, nódulo tiroideo maligno, completar la tiroidectomía, hipertiroidismo, u otra indicación.

“Nódulo tiroideo sospechoso” fue definido como neoplasia folicular, o sospecha clínica de malignidad (basada en el tamaño, apariencia, o tasa de crecimiento en la imagen ecográfica), cuando una BAAF no fue concluyente [9].

Los pacientes con nódulo tiroideo sospechoso fueron sometidos a hemitiroidectomía. Se completó la tiroidectomía en un segundo tiempo si se comprobaba que el nódulo removido era maligno.

La indicación para la cirugía fue definida como “nódulo tiroideo maligno” cuando la BAAF preoperatoria fue claramente maligna, de acuerdo con el sistema Bethesda [10].

La hipocalcemia postoperatoria fue definida como        calcio sérico ionizado por debajo de 1,16 mmol/L por más de 2 días postoperatorios, requiriendo medicación y/o prolongación de la estadía hospitalaria. Un cirujano con bajo volumen de casos fue definido como aquél que realizaba menos de 20 procedimientos por año.

> Evaluación de la cuerda vocal y seguimiento

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación independiente del funcionamiento de la cuerda vocal por parte de otorrinolaringólogos que no estaban involucrados en el procedimiento quirúrgico.

Se realizó rutinariamente una laringoscopía indirecta y/o fibrolaringoscopía antes y después de la cirugía. La fibrolaringoscopía se usó en los casos en donde la visibilidad en la laringoscopía indirecta fue inadecuada o subóptima.

La laringoscopía postoperatoria se realizó antes del egreso. Se definió como una “nueva PCV”, a una PCV de comienzo nuevo diagnosticada postoperatoriamente, que no había sido detectada en el examen preoperatorio.

Los pacientes con PCV fueron programados para un control a 1 mes, y luego fueron seguidos por aproximadamente 1 año postoperatoriamente, o hasta la recuperación espontánea de la función de la cuerda vocal. La “recuperación completa” de una PCV postoperatoria fue determinada ante una recuperación total de la función normal de la cuerda vocal, documentada en el examen laringoscópico.

Una “recuperación casi completa” de la PCV fue definida como el retorno de la función de la cuerda vocal después de una parálisis, sin síntomas, con sólo una mínima disfunción residual en el examen laringoscópico. En caso de datos insuficientes del seguimiento, el resultado natural de la PCV fue definido como incierto, a menos que se hubiera verificado una lesión mayor del NLR durante la operación.

> Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando en programa SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Las variables continuas fueron expresadas como media ± desvío estándar (DE). La prueba exacta de Fisher o la de Chi-cuadrado de Pearson fueron usadas para comparar los datos nominales.

Los análisis univariados y multivariados fueron realizados sobre las variables independientes, para identificar los factores de riesgo para la PCV postoperatoria, usando modelos de regresión logística y de paso a paso con eliminación de variables. Se usó odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) de 95% para reflejar la probabilidad de una nueva PCV postoperatoria.

El método de Kaplan-Meier fue empleado para estimar la tasa de recuperación de la PCV durante el seguimiento de 12 meses. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Durante el período de 6 años del estudio, se efectuaron 920 operaciones tiroideas en 866 pacientes (edad media 55 ± 16 años, 82% mujeres), con 1296 nervios en riesgo.

Se efectuó la laringoscopía pre y postoperatoria en el 95% y 98% de los casos, respectivamente. Preoperatoriamente, 24 pacientes (2,8%) tenían un PCV previa a la operación primaria; 14 eran sintomáticas.

Seis habían tenido una operación tiroidea previa ipsilateral, que fue la causa probable de la lesión. Ocho pacientes con PCV preoperatoria tenían un nódulo tiroideo maligno en el mismo lado que la paresia, mientras que 10 pacientes no tuvieron una causa conocida para la PCV incidental preoperatoria, por lo que considerada idiopática. Diecinueve de las PCV preoperatorias persistieron y 5 se resolvieron durante el seguimiento después de la cirugía.

Postoperatoriamente, se detectó una nueva PCV unilateral después de 51 operaciones. Dos pacientes presentaron una nueva PCV bilateral después de la cirugía; una operación había sido realizada debido a un bocio recidivado y en la otra la indicación fue hipertiroidismo.

Dos de los 51 pacientes con una nueva PCV tenían una PCV contralateral preoperatoria y, por lo tanto, tuvieron una PCV bilateral postoperatoria. Las tasas para la nueva PCV fueron del 5,8% (n = 53/920) para las operaciones, y del 4,2% (n = 55/1296) para los nervios en riesgo.

Las tasas de  nueva PCV y de PCV permanente fueron del 5,2% y 2,9% para el bocio primario, 22,5% y 15,0% para el bocio recidivado, 3,7% y 1,8% para las operaciones efectuadas por un nódulo tiroideo sospechoso, 20,5% y 12,8% para las operaciones con malignidad confirmada por BAAF, y 4,1% y 0,8% para las tiroidectomías debidas a hipertiroidismo, respectivamente. La histología maligna fue hallada en 172 (19%) de todos los 920 especímenes quirúrgicos enviados a patología.

Una enfermedad maligna no esperada fue encontrada en 39/383 (10%) de las operaciones realizadas por bocio sintomático. Las neoplasias malignas fueron confirmadas en 73/271 (27%) casos operados por nódulo tiroideo sospechoso o indeterminado.

Por otra parte, se hallaron 17 enfermedades malignas adicionales en 56 tiroidectomías para completitud (tasa de incidencia de 30% para los procedimientos para completar la resección). Cuando la BAAF reveló una sospecha alta de malignidad, el examen histológico postoperatorio confirmó el carcinoma en el 97% de los casos (uno probó ser un adenoma folicular).

> Factores de riesgo para la PCV postoperatoria

El análisis univariado de los factores de riesgo para una nueva PCV mostró que el bocio recidivado y la BAAF verificando un nódulo tiroideo maligno, fueron predictores preoperatorios prominentes de lesión el NLR durante la cirugía. Otros factores de riesgo relacionados con la operación para la lesión del NLR fueron la tiroidectomía total, disección concomitante de ganglios linfáticos, y esternotomía.

En relación con las variables postoperatorias, la hipocalcemia, histología maligna y, especialmente, enfermedad invasiva T3-T4, se asociaron con las lesiones.

Durante la operación, el cirujano identificó 722 (56%) de los 1296 nervios en riesgo. Si el NLR fue identificado como intacto, se correlacionó negativamente con el riesgo de lesión, mientras que la notificación de una posible lesión tuvo una fuerte correlación con la PCV.

Un quinto de los procedimientos fueron realizados por cirujanos con bajo volumen de casos, con una experiencia menor a 20 casos anuales (yendo desde 1 a 10 casos por año). Los cirujanos con un alto volumen de casos efectúan 20–35 operaciones por año. No obstante, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de PCV entre los cirujanos con bajo y alto volumen de casos: 7,1% vs 5,4% (P = 0,387).

En el análisis multivariado, los factores de riesgo significativos para la PCV fueron la tiroidectomía total, bocio recidivado, uso de drenaje e histología maligna en el examen anatomopatológico final.

Dieciocho pacientes (34%) con una nueva PCV tuvieron un factor conocido de riesgo para lesión del NLR antes de ser sometidos a cirugía (tales como cirugía previa del cuello, bocio retroesternal, o cirugía extendida requiriendo esternotomía o toracotomía).

El NLR fue sacrificado deliberadamente en 3 casos para asegurar la disección radical de un tumor maligno, y el NLR fue disecado de un tumor en 6 casos con una nueva PCV.

 

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