Parto prematuro | 16 JUN 19

Edad gestacional al nacer y mortalidad en infancia y adultez

Estudio de cohorte relacionando la edad gestacional al nacimiento y la mortalidad en la infancia y edad adulta media
Autor/a: Casey Crump, Jan Sundquist, Marilyn A Winkleby, Kristina Sundquist The Lancet Vol3, Issue 6, June 2019, Pages 408-417
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

El parto prematuro (edad gestacional <37 semanas completas) tiene una prevalencia del 11% en todo el mundo1  y del 10% en Estados Unidos, 2  y la mayoría de los bebés prematuros ahora sobreviven hasta la edad adulta.3-5

Los mayores avances en la supervivencia de los niños pretérmino ocurrieron con los avances en el tratamiento en las décadas de 1970 y 1980, incluyendo los corticosteroides prenatales, la terapia con surfactantes y la ventilación de alta frecuencia. 6  Como resultado, la primera generación de bebés prematuros que sobrevivieron debido a estos avances ya han llegado a mediados de los 40.

El parto prematuro se ha relacionado con una mayor mortalidad en la infancia y en la edad adulta joven (edades 18-36 años).4  

Sin embargo, no hay estudios que hayan examinado la mortalidad a largo plazo hasta la edad adulta media.

Los clínicos encontrarán cada vez más adultos de todas las edades que nacieron prematuros, y necesitarán comprender las secuelas de salud a largo plazo para permitir una mejor prevención, detección y tratamiento.

Los autores hicieron un estudio de cohorte nacional de más de 4 millones de nacimientos en Suecia para examinar la edad gestacional al nacer en relación con la mortalidad por todas las causas y por causa específica desde la infancia hasta los 45 años.

Este estudio avanza en el conocimiento previo al extender el seguimiento en casi una década, evaluando la mortalidad en el período de la edad adulta media por primera vez; examinando las diferencias específicas por sexo en las asociaciones entre la edad gestacional al nacer y la mortalidad; y utilizando análisis de hermanos para evaluar los posibles efectos de confusión de la genética compartida y los factores ambientales en las familias.

El objetivo general de los autores es entender los resultados a largo plazo de los nacimientos prematuros y ayudar a mejorar la atención de estos pacientes a lo largo de su vida.

Métodos

> Población de estudio

Los autores identificaron 4305460 nacimientos únicos vivos en Suecia de 1973 a 2015, utilizando el Registro de Nacimientos de Suecia. Este registro contiene información prenatal y de nacimiento para casi todos los nacimientos en todo el país desde 1973.

Excluyeron 8646 (0,2%) nacimientos en los que faltaba información de la edad gestacional, quedando 4296814 nacimientos (99,8%) para su inclusión en el estudio. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Lund, Suecia.

> Determinación de la edad gestacional al nacer y mortalidad

La edad gestacional al nacer fue identificada desde el Registro Sueco de Nacimientos basado en el informe materno del último período menstrual en la década de 1970 y en la estimación de la ecografía a partir de los años 80 y posteriores.

Se analizó la edad gestacional alternativamente como una variable continua o variable categórica con seis grupos: extremadamente prematuro (22–27 semanas), muy prematuro (28–33 semanas), prematuro tardío (34–36 semanas), término temprano (37–38 semanas), término completo (39–41 semanas, usado como el grupo de referencia), y post término (≥42 semanas).

Estas categorías fueron elegidas para facilitar las comparaciones con estudios previos y para examinar la mortalidad por grupos específicos de edad gestacional con suficiente poder.

El parto a término temprano (37–38 semanas) se examinó como una categoría separada debido a que anteriormente estaba asociado con un aumento de la mortalidad en la edad adulta temprana en relación con el nacimiento a término más tarde (39–41 semanas).5  Además, los tres primeros grupos se combinaron para proporcionar estimaciones de resumen para prematuros (<37 semanas).

La cohorte de estudio fue seguida para todas las muertes hasta el 31 de diciembre de 2017 (edad máxima de 45 años), identificadas mediante el Registro de Defunciones Sueco. Este registro se inició en 1960 e incluye todas las muertes en Suecia con informes obligatorios a escala nacional. La causa de la muerte se clasifica de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), revisiones 8, 9 y 10.

> Otras variables de estudio

Otras características perinatales y demográficas que podrían estar asociadas con la edad gestacional al nacer y la mortalidad se identificaron mediante el Registro de Nacimientos de Suecia y los datos del censo nacional, que se vincularon mediante un número de identificación personal anónimo.

Las variables de ajuste incluidas fueron año de nacimiento (variable continua), sexo, orden de nacimiento (primero, segundo o tercero o posterior), edad materna en el momento del parto (<20, 20–24, 25–29, 30–34, 35–39 o ≥40 años), nivel de educación materna (≤9 años, 10–12 años, o > 12 años), y tabaquismo materno a principios del cuidado prenatal (cero, uno a nueve, o diez o más cigarrillos por día).

Los datos faltantes fueron infrecuentes para el orden de nacimiento (< 0,1%), edad materna (< 0,1%) y educación materna (0,7%), mientras que el 25,6% de las madres carecían de datos sobre el hábito de fumar.

Los datos faltantes para cada covariable se imputaron utilizando un procedimiento de imputación múltiple estándar basado en la relación de la variable con todas las otras covariables y la mortalidad, para producir errores estándar que dan cuenta de la incertidumbre en las imputaciones y apoyan las inferencias válidas.7

Análisis estadístico

Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para determinar los índices de riesgo (HR) y los ICs del 95% para las asociaciones entre la edad gestacional al nacer y todas las causas o la mortalidad por causas específicas desde el nacimiento hasta los 45 años, y en rangos de edad más estrechos (desde el nacimiento hasta el año, 1–9 años, 10–19 años, 20–29 años y 30–45 años) entre las personas que aún vivían al comienzo del respectivo rango de edad.

Estos intervalos de edad fueron elegidos para examinar estas asociaciones en diferentes etapas de la vida desde la infancia hasta la edad adulta media. La edad alcanzada fue utilizada como el modelo de eje de tiempo de Cox. Los individuos fueron censados en la fecha de emigración (n=260079; 6,1%), determinada por la ausencia de un domicilio residencial sueco en los datos censales. Los emigrantes y los no emigrantes tuvieron una duración gestacional similar (mediana 40,1 semanas para ambos grupos), y por lo tanto fue poco probable que la emigración introdujera algún sesgo sustancial.

Los análisis se realizaron para covariables sin ajustar y ajustadas (como anteriormente). En los análisis secundarios, los autores ajustaron para el crecimiento fetal (peso al nacer estandarizado para edad gestacional y sexo según las curvas de crecimiento de referencia sueca 8) para explorar los efectos de la edad gestacional al nacimiento por mortalidad independiente del crecimiento fetal.

Se examinó la mortalidad por causas específicas para todas las categorías de CIE con 500 o más muertes totales para permitir suficiente potencia estadística para cada resultado. El supuesto de riesgos se evaluó mediante el examen de log-log plots, y se cumplieron en cada modelo.

Se examinaron las interacciones potenciales entre el nacimiento prematuro o término temprano y el sexo en relación con la mortalidad en la escala aditiva y multiplicativa. Las interacciones aditivas fueron probadas usando el  exceso de riesgo relativo debido a interacción (RERI en inglés), una medida de salida de aditividad de los efectos en una escala de riesgo relativo.9  

Las interacciones multiplicativas fueron probadas utilizando la relación del HR para el efecto de ambos factores considerados conjuntamente por el producto de los HRs por sus efectos considerados por separado.9

Se realizaron análisis de riesgo para evaluar posibles efectos de confusión de factores familiares compartidos no medidos (genéticos o ambientales). Los factores ambientales compartidos en las familias podrían incluir potencialmente factores del estilo de vida como la dieta, o exposiciones ambientales tales como tabaquismo pasivo o contaminación del aire.

Estos análisis utilizaron regresión de Cox estratificada con un estrato separado para cada familia como lo identifica la identificación anónima del número de la madre, por lo que las comparaciones entre hermanos se controlan por sus exposiciones compartidas. 3562267 personas (82,9% de la cohorte) tenían al menos un hermano y estaba incluido en estos análisis.

En el modelo estratificado de Cox, cada grupo de hermanos tiene su propia función de riesgo basal que refleja los factores genéticos y ambientales familiares compartidos, y por lo tanto se realizan comparaciones de diferentes edades gestacionales al nacer dentro de la familia. Además, estos análisis se ajustaron aún más para las mismas covariables que en los análisis principales.

Los análisis de sensibilidad se realizaron repitiendo los principales análisis después de excluir las muertes por anomalías congénitas y otras afecciones perinatales, o muertes por causas externas (es decir, causas no naturales, incluidos accidentes, homicidios y suicidios). Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras y utilizaron un α de 0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 15.1.

Rol de la fuente de financiamiento

El patrocinador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de los datos, o la redacción del informe. El autor correspondiente tenía pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de la decisión de presentar para la publicación.

Resultados

La prevalencia global del parto prematuro entre los nacimientos únicos en Suecia de 1973 a 2015 fue de 4,9% (4,6% en los años 70, 5,4% en los años 80, 5,0% en los años 90 y 2000, y 4,6% en la década de 2010).

Las prevalencias fueron de 0,2% para los extremadamente prematuros, 1% para los muy prematuros, 3,7% para los prematuros tardíos, 17,6% para los términos temprano, 69,2% para los términos completo, y 8,3% para los nacimientos post término.

Los bebés prematuros era más probable que fueran varones o primogénitos que los bebés nacidos a término, y sus madres tenían más probabilidades de estar en los extremos de edad (es decir, edad <20 años o ≥40 años), tener bajo nivel de educación (es decir, <10 años), o fumar.

43 916 (1%) muertes ocurrieron en 103,5 millones de personas por años de seguimiento, lo que arroja una tasa de mortalidad general de 42,42 por cada 100000 personas-año en todo el rango de edad (desde el nacimiento hasta los 45 años). Las tasas de mortalidad correspondientes fueron 172,79 entre los nacidos prematuros, 44,14 entre los nacidos a término temprano, y 33,45 entre los nacidos a término completo.

En los análisis de todo el rango de edad, se observó una asociación inversa significativa entre la edad gestacional al nacer y la mortalidad (HR ajustado por semana adicional de gestación 0,78, IC 95% 0,78–0,78; p <0,001).

Las personas nacidas prematuras tuvieron 5 veces más riesgo de mortalidad y aquellos nacidos a término temprano tuvieron 1,3 veces mayor riesgo de mortalidad en relación con los nacidos a término completo (HR ajustado 5,01, IC 95%: 4,88–5,15; p <0,001; y 1,34, 1,30–1,37; p <0,001).

Estas asociaciones estuvieron presentes tanto entre varones como entre mujeres, aunque los HR fueron ligeramente mayores entre las mujeres debido a una menor tasa de mortalidad basal entre las niñas nacidas a término completo.

En análisis de intervalos de edad más estrechos, tanto los nacimientos prematuros como los términos tempranos se asociaron significativamente con un aumento de la mortalidad durante la infancia (HRs ajustados 17,15 [IC 95% 16,50–17,82] y 1,95 [1,86–2,05], respectivamente).

Los HRs se debilitaron, pero se mantuvieron significativamente elevados en cada intervalo de edad posterior. A la edad de 30-45 años, los HRs ajustados por mortalidad asociados con nacimientos prematuros y términos tempranos fueron 1,28 (IC 95% 1,14–1,43; p <0,001) y 1,16 (1,08–1,25, p <0,001), respectivamente, en relación con el nacimiento a término completo.

Estas asociaciones se mantuvieron significativas tanto en hombres como en mujeres. En comparación con todos los resultados ajustados, los HRs no ajustados fueron un promedio de aproximadamente 5% más altos.

Los varones nacidos prematuros tuvieron la tasa de mortalidad global más alta, que fue significativamente mayor en relación con las mujeres prematuras (HR ajustado 1,22, IC 95%: 1,17–1,28; p <0,001).

Se encontró una interacción aditiva positiva significativa entre el parto prematuro y el sexo masculino (es decir, el efecto combinado de estos factores sobre la mortalidad excedió la suma de sus efectos separados; p <0,001), lo que indica que el nacimiento prematuro representó significativamente más muertes totales entre los varones.

En la edad adulta (edades 20-45 años), hubo una interacción aditiva positiva entre el nacimiento a término temprano (pero no el prematuro) y el sexo masculino en relación a la mortalidad (p=0,01).

Se realizaron análisis de hermanos para controlar por los factores genéticos y ambientales compartidos dentro de las familias. En estos análisis, los autores esperaban que los HRs observados en los principales análisis se reduzcan a uno si fueran completamente confundidos por factores familiares compartidos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022