Trastornos gastrointestinales funcionales

Introducción y métodos

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) tienen alta prevalencia y comprenden enfermedades caracterizadas por síntomas gastrointestinales (GI) crónicos o recurrentes sin alteraciones bioquímicas o estructurales subyacentes.

Si bien las enfermedades se clasifican por los síntomas, el tracto GI funciona como una unidad y la alteración en un segmento determinado puede provocar síntomas en otro.

Por lo general, los TGIF causan morbilidad grave, con estudios diagnósticos repetitivos que derivan en costos elevados y en frustración tanto para el paciente como para el médico.

Por su naturaleza heterogénea, el diagnóstico y el tratamiento cambian; sin embargo, se ha informado que estos trastornos se asocian con mecanismos específicos que constituyen objetivos para un tratamiento personalizado.

Su comprensión y el diseño de herramientas diagnósticas adecuadas permitirán cambiar el enfoque desde un diagnóstico de exclusión a uno positivo y administrar un tratamiento personalizado según el fenotipo, la farmacogenómica y la farmacocinética de las drogas utilizadas; así, se obtendrá mayor eficacia.

Para el presente estudio se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de proponer un enfoque individualizado para los TGIF.

Resultados

> TGIF superiores: dispepsia funcional

La dispepsia funcional se define como plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor o ardor epigástrico, durante al menos 3 días por semana, en los últimos 3 meses, con un comienzo de los síntomas mayor de 6 meses. La fisiopatología incluye la alteración de la función gástrica que modifica el vaciamiento o la capacidad.

Los síntomas habituales son vómitos, náuseas, pérdida de peso, distensión, dolor abdominal, saciedad precoz y eructos. Estos mecanismos se correlacionan con los síntomas y son objetivos potenciales del tratamiento.

Actualmente, los parámetros de medición del vaciamiento gástrico y de la capacidad gástrica son heterogéneos y varían la longitud de la prueba y los alimentos utilizados, situación que determina resultados diversos.

En ausencia de síntomas o signos de alarma se indica tratamiento empírico sin evaluación endoscópica.

Para el tratamiento de la alteración del vaciamiento gástrico se utilizan procinéticos; en la reducción de la capacidad gástrica, relajantes gástricos y, en el síndrome de dolor epigástrico, sin alteración de la función gástrica, neuromoduladores centrales, como antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina), ligandos alfa₂delta (pregabalina) o antidepresivos combinados (mirtazapina).

> TGIF inferiores

Los TGIF inferiores incluyen el SII con predominio de diarrea (SII-D), de constipación (SII-C) o mixto, la constipación y la diarrea funcionales.

El SII se diferencia de las afecciones funcionales porque, en el primero, además de la alteración del hábito evacuatorio, se añade dolor que alivia con la defecación. Los mecanismos que generan estos síntomas son diversos.

> TGIF asociados con constipación

En el 5% de los casos, los TGIF asociados con constipación se deben a inercia colónica, con pérdida neuronal en el plexo mesentérico, que deriva en constipación por enlentecimiento del tránsito intestinal, mientras que, en el 30% de los casos, la causa subyacente es la disinergia del suelo pelviano, que causa constipación por disfunción de la salida.

El diagnóstico se inicia con la evaluación anorrectal, que incluye examen digital rectal, manometría anorrectal y prueba de expulsión de balón. El examen digital rectal realizado por un médico entrenado puede detectar un tono esfinteriano elevado y contracciones paradójicas del suelo pelviano; si el profesional detecta intususcepción mucosa, prolapso de órganos pelviano y síndrome del descenso del periné, considera el síndrome de Ehlers-Danlos e indica defecografía con resonancia magnética para evaluar la región rectal durante la evacuación activa.

Si la manometría y la prueba de expulsión de balón son normales, se valora la constipación por tránsito lento con marcadores radiopacos, centellografía de tránsito colónico o cápsulas de motilidad inalámbrica.

Si estas pruebas resultan negativas se considera la disinergia del suelo pelviano y se indica rehabilitación con entrenamiento de biorretroalimentación.

En este entrenamiento se enseña a los pacientes a controlar los músculos del suelo pelviano y el esfínter anal para revertir el aprendizaje de mala adaptación. Diversos estudios han demostrado que el entrenamiento es más eficaz que la dieta, el ejercicio y los laxantes como terapia estándar de la constipación, y que produce mejoría en más del 60% de los pacientes con disinergia.

En pacientes con motilidad colónica lenta, refractaria al tratamiento con laxantes, se indica manometría colónica y barostato para evaluar la actividad motora y medir la respuesta gastrocólica inducida por los alimentos, los laxantes estimulantes o los inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina.

Si se detecta respuesta colónica a los estímulos fisiológicos o farmacológicos, se indican inhibidores de la colinesterasa por vía oral (piridostigmina); en caso de enlentecimiento de la motilidad colónica, la prucaloprida, un agonista selectivo del receptor 5-HT₄, es útil porque estimula la peristalsis colónica.

Cuando no se observa actividad motora normal ni respuesta a estímulo alguno, se considera la colectomía laparoscópica con anastomosis iliorrectal.

> Diarrea por ácidos biliares

El 25% a 50% de los pacientes con diarrea funcional o SII-D en realidad tienen diarrea por ácidos biliares. Cuando esta es primaria o idiopática, existe mala absorción, que determina el aumento de la carga fecal de los ácidos biliares en ausencia de enfermedad ileal o GI estructural; entonces, los ácidos biliares llegan al colon y aumentan la secreción de agua y moco, la permeabilidad de la mucosa y aceleran la motilidad colónica.

Para su valoración se cuantifica la carga fecal de ácidos biliares, que indica mala absorción cuando supera una excreción de 2337 µmol en 48 h o el 10% de ácidos biliares primarios (ácido quenodesoxicólico y ácido desoxicólico).

La prueba C4 sérica (7-alfa-hidroxi-4-colesten-3-uno) mide la síntesis de ácidos biliares con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 79% para el diagnóstico de mala absorción.

El tratamiento incluye ligadores intraluminales de ácidos biliares, como colestiramina y colestipol, aunque tienen reducida palatabilidad. En cambio, el colesevelam es mejor tolerado y eficaz para mejorar la consistencia de las heces; no obstante, su costo es mayor.