Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad | 02 JUN 19

Reparación vascular después de la lesión por arma de fuego

El objetivo de este trabajo fue evaluar el patrón y la incidencia de las lesiones vasculares por armas de fuego en los EEUU, y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociada con ellas
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Autor: Siracuse JJ, Cheng TW, Farber A, James T, Zuo Y, Kalish JA, Jones DW, Kalesan B  J Vasc Surg 2019; 69(5): 1524-1531.e1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las lesiones por arma de fuego son una causa común de trauma penetrante en los EEUU y una causa principal de muerte entre la población más joven [1].

De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, hubo 36.252 muertes por arma de fuego en los EEUU en 2015, y las armas de fuego fueron responsables por el 11,1% de las muertes ajustadas por edad [1].

Las poblaciones urbanas y las poblaciones con niveles socioeconómicos bajos están desproporcionadamente afectadas por esas lesiones [2-6]. No obstante, las lesiones por arma de fuego afectan también a la población general, incluyendo áreas ricas y rurales.

La intención más frecuente para una lesión fatal por arma de fuego fue el suicidio, siendo responsable del 60,7%, seguido por el asalto (35,8%), no intencional (1,3%), e intervención legal (1,3%) [1]. Los recientes ataques de alto perfil y gran escala con armas de fuego, han llevado este problema a la vanguardia de la salud pública, y se ha vuelto un foco para todos los médicos involucrados en la atención del trauma [7,8].

Las lesiones por arma de fuego pueden afectar a varios sistemas orgánicos, incluyendo el vascular. La lesión vascular traumática ha sido asociada con alta morbilidad y mortalidad [9-13]. Eso se ha visto particularmente en el trauma penetrante [14].

No obstante, a diferencia del trauma romo, que está siendo tratado cada vez más con técnicas endovasculares, el trauma vascular penetrante es tratado frecuentemente todavía con cirugía abierta [15-17].

Las lesiones por arma de fuego pueden ser devastadoras y existe poca evidencia que evalúe a nivel nacional los patrones de lesión, causas y presentaciones de la lesión vascular relacionada con un arma de fuego, y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociadas con ellas.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el patrón y la incidencia de las lesiones vasculares por armas de fuego en los EEUU y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociada con ellas. Dado que los cirujanos de trauma y los médicos de emergencias han tomado un rol público cada vez mayor en este tema, existe una oportunidad para que participen y también lideren los cirujanos vasculares.

Los autores indagaron en la base de datos National Inpatient Sample, lo que les permitió la identificación de una gran muestra de pacientes lesionados con arma de fuego, detalles de la reparación vascular concomitante, complicaciones y mortalidad.

Métodos

La National Inpatient Sample fue consultada desde 1993 hasta 2014 en relación con todas las presentaciones de lesiones por arma de fuego. Se usaron los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Ninth Revisión (ICD-9) para identificar las lesiones por arma de fuego según la intención, siendo los siguientes: E9220 a E9229 (no intencional), E9650 a 9654 (asalto), E9550 a E9559 (suicidio), E970 (intervención legal) y E9850 a E9856 (no determinada).

Los pacientes que fueron sometidos a reparación vascular por esas lesiones por arma de fuego, fueron identificados luego con los siguientes códigos de procedimiento de la ICD-9: 00.45 a 00.48, 38.10, 38.12 a 38.18, 38.32 a 38.39, 38.42 a 38.49, 38.82 a 38.89, 39.22 a 39.26, 39.29 a 39.31, 39.32, 39.50, 39.56 a 39.59, y 39.71 a 39.73.

Se recolectaron los datos demográficos de los pacientes, el puntaje Elixhauser y las características hospitalarias. Se calculó el New Injury Severity Score (NISS) como fuera descrito previamente, sobre la base del sitio y gravedad de la lesión [18]. La cohorte resultante de pacientes fue categorizada en dos grupos: aquellos con una reparación vascular y aquellos sin reparación vascular.

Se determinó que la edad de los grupos fuera de 0 a 15 años, 16 a 45 años, y 46 o más años, como fuera descrito previamente, debido a que el tipo de lesión, ubicación y gravedad son diferentes entre esos grupos de edad; por ejemplo, las lesiones por arma de fuego en adultos jóvenes (16-45 años) están más relacionadas con asaltos, y las lesiones en adultos mayores (46 o más años) son más frecuentemente auto-infligidas [19].

El resultado primario fue definido como la mortalidad intrahospitalaria. Se examinaron las complicaciones, que incluyeron: falla renal aguda (ICD-9: 584.5–584.9), tromboembolismo venoso (ICD-9: 415.11–415.13), eventos pulmonares (ICD-9: 518.52, 518.4, 519.00–519.09, 998.0), eventos cardíacos (ICD-9: 997.1, 410.0–410.9, 998.0), eventos neurológicos (ICD-9: 997.00–997.02, 997.09), y sepsis (ICD-9: 995.91 y 995.92).

El Boston University School of Medicine Institutional Review Board aprobó este estudio y se dispensó la necesidad de un consentimiento informado.

Análisis estadístico

Se utilizaron números ponderados y porcentajes para todos los análisis estadísticos. Los análisis univariados realizados incluyeron la prueba de c2 y el modelo de encuesta de regresión lineal, según lo apropiado.

Se consideraron todas las covariables de los pacientes y los hospitales para posibles factores de confusión y se sometió a una prueba del factor de inflación de la varianza para evaluar la multicolinealidad.

Las covariables con un factor de inflación de la varianza > 7 fueron excluidas del modelo multivariado. Se utilizó el modelo de encuesta de regresión logística multivariado para identificar los factores que se asociaron independientemente con la mortalidad intrahospitalaria.

El programa empleado para el análisis estadístico fue el Stata Statistical Software, versión 14 (StataCorp LP, College Station, TX). Se estableció la significación estadística con P < 0,005).

Resultados

Hubo 648.662 lesiones por arma de fuego identificadas en la base de datos. La mayoría de esas lesiones ocurrieron en pacientes con edades entre 16 y 45 años (82,3%).

La raza negra (40,2%) fue la más común, y el 88,7% fueron hombres. La mayoría (40,2%) tenían cobertura con Medicaid, seguido por auto-pago/ninguna (31,2%). La mayoría se ubicaban en el cuartil más bajo de ingresos hogareños (42,5%).

Globalmente, el intento fue dividido en asalto/legal (60%), no intencional (24,2%), suicidio (8,6%) y no determinado (7,1%). La ubicación de la lesión fue en una extremidad (29,5%), abdomen/pelvis (23,2%), externa sin invasión de una cavidad corporal (16%), tórax (12,1%), cabeza/cuello (11,5%) y cara (3,7%).

Las características del hospital fueron principalmente ubicación urbana (90,9%), hospital escuela (71,2%) y con gran número de camas (70%). Los hospitales se ubicaron según regiones censales en el Sur (40,8%), Oeste (22,9%), Medio oeste (19,1%) y Noreste (17,2%).

Hubo 69.973 (9,9%) lesiones que involucraron una reparación vascular. La reparación vascular se vio más a menudo en pacientes con 16 a 45 años de edad (85,6% vs 82%; P < 0,0001), en pacientes de raza negra (43,3% vs 39,8%; P < 0,0001) y de sexo masculino (91,4% vs 88,7%; P < 0,0001), en pacientes con Medicaid (43,8% vs 40,3%; P < 0,0001), en pacientes con ingresos hogareños ≤ u$s 24.999 (46,9% vs 45%; P = 0,003), y en casos de asalto/intervención legal (66,6% vs 59,3%; P < 0,0001).

El NISS fue significativamente más alto en los pacientes con reparación vascular. La localización de la lesión fue más probable en el abdomen/pelvis (33,6% vs 23,2%) y las extremidades (40,8% vs 29,5%; P < 0,0001), para aquellos con reparación vascular.

Los pacientes con reparación vascular tuvieron una probabilidad mayor de ser tratados en hospitales urbanos (97,3% vs 94,9%; P < 0,0001), hospitales escuela (78,9% vs 74,2%; P < 0,0001) y hospitales de gran tamaño (74,5% vs 70%; P < 0,0001).

Las tasas de reparación vascular por año se incrementaron moderadamente desde el 8,49% en 1993, hasta el 10,87% en 2014.

Los códigos ICD-9 de procedimiento primario más comunes para aquellos con reparación vascular fueron: reparación abierta de un vaso sanguíneo con parche (24,4%; ICD-9: 39.56–39.58), sutura de arteria (14,6%; ICD-9: 39.31), sutura de vena (7,92%; ICD-9: 39.59), anastomosis primaria (3,82%; ICD-9: 38.32–38.39), bypass vascular (18,9%; ICD-9: 38.42–38.49, 39.22–39.26, 39.29), y ligadura de vasos (20,3%; ICD-9: 38.82–38.89). Sólo el 1,17% tuvo una intervención endovascular, documentada con un código ICD-9, como procedimiento primario.

Los códigos ICD-9 de procedimiento secundario fueron más frecuentemente: sutura de vena (17,9%; ICD-9: 39.32), sutura de arteria (14,8%; ICD-9: 39.31), reparación abierta de vaso sanguíneo con parche (14,8%; ICD-9: 39.56–39.58), otra reparación de vasos (4,62%; ICD-9: 39.59), anastomosis primaria (1,83%; ICD-9: 38.32–38.39), bypass vascular (3,6%; ICD-9: 38.42–38.49, 39.22–39.26, 39.29), ligadura de vasos (31,3%; ICD-9: 38.82–38.89), e intervenciones endovasculares (0,7%).

Los procedimientos endovasculares fueron realizados tres veces más frecuentemente durante la segunda mitad del estudio.

La tasa global de mortalidad fue de 2,2%; los pacientes que fueron sometidos a reparación vascular tuvieron una mortalidad más alta en comparación con aquellos que no requirieron reparación vascular (5,51% vs 1,98%; P < 0,001).

Los pacientes con reparación vascular tuvieron una tasa más alta de falla renal aguda (3,1% vs 0,8%; P < 0,0001), eventos tromboembólicos venosos (0,5% vs 0,3%; P < 0,0001), eventos pulmonares (0,6% vs 0,28%; P < 0,0001), eventos cardíacos (0,8% vs 0,2%; P < 0,001), sepsis (1,4% vs 0,5%; P < 0,0001), y de cualquier complicación (5,7% vs 2%; P < 0,001).

La reparación vascular se asoció independientemente con la mortalidad (odds ratio [OR], 2,68; 95% intervalo de confianza [IC]: 2,43–2,95; P < 0,0001). La edad mayor a 46 años (OR 2,01; 95% IC: 1,71–2,35; P < 0,0001), sexo masculino (OR 1,15; 95% IC: 1,05–1,25; P = 0,003), auto-pago/sin cobertura (OR 1,6; 95% IC: 1,47–1,75), intento de suicidio (OR 3,73; 95% IC: 3,36–4,13; P < 0,0001), lesión no intencional (OR 1,12; 95% IC: 1,03–1,22; P < 0,0001), ubicación en cabeza/cuello (OR 13,9; 95% IC: 12,5–15,6; P < 0,001), región Noreste, y NISS, estuvieron independientemente asociados con la mortalidad intrahospitalaria.

La reparación vascular también predijo alguna complicación (OR 2,12: 95% IC: 1,98–2,28; P < 0,0001). El número de reparaciones vasculares se asoció independientemente con la mortalidad (P < 0,0001) y cualquier complicación (P < 0,0001).

Discusión

La lesión vascular que requirió reparación se asoció con una mortalidad intrahospitalaria aumentada. Eso ocurrió independientemente de unas pocas lesiones vasculares localizadas en la cabeza/cuello y de intentos de suicidio, que en general se asocian con alta letalidad.

La mayoría de las reparaciones fueron realizadas con técnicas quirúrgicas abiertas, lo que es concordante con reportes para todos los tipos de trauma penetrante [15-17].

Este estudio identifica la incidencia, localización, gravedad, y mortalidad asociadas con la lesión vascular por arma de fuego. Esta evidencia les permite a los cirujanos vasculares participar en un diálogo nacional significativo sobre este tema de salud pública.

Se ha demostrado que el trauma vascular romo y penetrante se asocia con resultados peores que el trauma sin lesión vascular [9-14]. En la presente serie, la lesión abdominal se asoció más frecuentemente con la reparación vascular.

Las lesiones vasculares abdominales son históricamente de alta letalidad. Las tasas de mortalidad para las lesiones aisladas de la aorta abdominal y la vena cava inferior han sido reportadas como del 78% y 70%, respectivamente.

La sobrevida es más baja cuando existe una lesión concomitante, con una mortalidad reportada del 93% en las lesiones combinadas de la aorta abdominal y la vena cava inferior [9]. Las lesiones vasculares ilíacas han demostrado tener una alta letalidad [10].

Las tasas de mortalidad a 30 días del 16,5% para la lesión aislada de la vena ilíaca, del 19,3% para la lesión aislada de la arteria ilíaca, y del 48,7% para las lesiones combinadas de la arteria y vena ilíacas, fueron reportadas tanto para el trauma romo como para el penetrante. La sobrevida fue también baja para lesiones de los vasos no ilíacos [10].

En la presente serie, las lesiones vasculares fueron vistas también más frecuentemente en heridas de arma de fuego en las extremidades. El trauma de una extremidad, tanto romo como penetrante, con lesión vascular, ha sido asociado tradicionalmente con alta morbilidad y mortalidad [11].

Se ha reportado una tasa aumentada de mortalidad en el trauma vascular penetrante de la extremidad inferior, comparado con el trauma romo [14].

Similarmente, el trauma de la extremidad superior, particularmente involucrando los vasos axilares y subclavios, se ha asociado con una morbilidad y mortalidad significativas [13]. Como se demostró en el trauma vascular de la extremidad inferior, el trauma vascular penetrante en la extremidad superior tuvo una tasa alta de mortalidad, del 33,9%, para la lesión proximal, arterial y venosa, combinada [13].

Este análisis identificó también otros factores asociados con la mortalidad, además de la reparación vascular. La región Noreste estuvo independientemente asociada con mortalidad, aunque tuvo las lesiones más bajas reportadas por arma de fuego. Esa relación podría deberse al volumen más bajo e inexperiencia, comparado con otras regiones.

La edad y el sexo masculino estuvieron independientemente asociados con la mortalidad. Esos resultados eran esperados, dado que tradicionalmente han sido factores de riesgo para malos resultados después del trauma [20,21]. El auto-pago/no cobertura, se asoció también con la mortalidad.

El estatus de seguro insuficiente ha mostrado consistentemente tener pobres resultados, aún tomando en cuenta la raza y el estatus socioeconómico, como se ha demostrado en este análisis [22,23]. La lesión de cabeza/cuello también se asoció con la mortalidad, dado que las mismas han demostrado tener una alta letalidad [24].

El intento de suicidio fue un factor independiente de riesgo para la mortalidad. Los detalles sobre esas lesiones (esto es, sitio exacto de la lesión en la cabeza), están más allá de las variables disponibles en la base de datos utilizada para el estudio.

Además, hay variables relevantes, tales como el tiempo hasta el tratamiento de la lesión, que no están documentadas. El NISS ha sido desarrollada y muestra ser más preciso que la Abbreviated Injury Scale (AIS), que fue desarrollada en 1971 [18].

El NISS es la suma de los cuadrados de las puntuaciones de la AIS para las tres lesiones más graves de un paciente, independientemente de la región corporal. Ha sido utilizado como la medida estándar del resumen de la gravedad del trauma.

En la presente serie, el NISS fue más alto en los pacientes sometidos a reparación vascular y se asoció independientemente con más muertes intrahospitalarias para los pacientes con y sin una lesión vascular.

Este estudio tiene múltiples limitaciones. Es una revisión retrospectiva de una base de datos administrativa de gran tamaño. El tamaño de la muestra puede limitar este estudio, dado que las diferencias estadísticas son detectadas en el análisis univariado entre aquellos que fueron sometidos a una reparación vascular y aquellos que no lo fueron, pero algunas variables difieren en una magnitud dos o más veces mayor, tal como la tasa de tromboembolismo venoso.

Aunque tiene detalles sobre los procedimientos y la localización de la lesión, los detalles de la lesión no son claros. Sólo se incluyeron las reparaciones vasculares, lo que puede subestimar las lesiones que fueron observadas o tratadas después de la admisión, tales como los hematomas venosos o los pseudoaneurismas arteriales. La amputación primaria por una lesión vascular también podría no haber sido capturada.

Los procedimientos endovasculares fueron muy bajos y eso puede reflejar la práctica en el mundo real, particularmente cuando los cirujanos de trauma realizan las reparaciones; no obstante, esas intervenciones pudieron no haber sido capturadas, así como las reparaciones abiertas.

Los autores tampoco pudieron capturar a aquellos con lesión vascular que murieron sin reparación, ya fuera en el lugar, en el área de trauma, o durante la exploración. Por lo tanto, eso subestimará aún más la letalidad de la lesión vascular relacionada con las armas de fuego.

Conclusiones

Las lesiones por arma de fuego con reparación vascular estuvieron independientemente asociadas con un puntaje más alto del índice de gravedad lesional y de la mortalidad.

La mayoría de las reparaciones vasculares fueron realizadas por lesión en el abdomen/pelvis y en una extremidad, y con intención de  asalto/legal, mientras que las lesiones de cabeza/cuello y los intentos de suicidio fueron los menos frecuentes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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