Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad | 02 JUN 19

Reparación vascular después de la lesión por arma de fuego

El objetivo de este trabajo fue evaluar el patrón y la incidencia de las lesiones vasculares por armas de fuego en los EEUU, y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociada con ellas
Autor/a: Siracuse JJ, Cheng TW, Farber A, James T, Zuo Y, Kalish JA, Jones DW, Kalesan B  J Vasc Surg 2019; 69(5): 1524-1531.e1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las lesiones por arma de fuego son una causa común de trauma penetrante en los EEUU y una causa principal de muerte entre la población más joven [1].

De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, hubo 36.252 muertes por arma de fuego en los EEUU en 2015, y las armas de fuego fueron responsables por el 11,1% de las muertes ajustadas por edad [1].

Las poblaciones urbanas y las poblaciones con niveles socioeconómicos bajos están desproporcionadamente afectadas por esas lesiones [2-6]. No obstante, las lesiones por arma de fuego afectan también a la población general, incluyendo áreas ricas y rurales.

La intención más frecuente para una lesión fatal por arma de fuego fue el suicidio, siendo responsable del 60,7%, seguido por el asalto (35,8%), no intencional (1,3%), e intervención legal (1,3%) [1]. Los recientes ataques de alto perfil y gran escala con armas de fuego, han llevado este problema a la vanguardia de la salud pública, y se ha vuelto un foco para todos los médicos involucrados en la atención del trauma [7,8].

Las lesiones por arma de fuego pueden afectar a varios sistemas orgánicos, incluyendo el vascular. La lesión vascular traumática ha sido asociada con alta morbilidad y mortalidad [9-13]. Eso se ha visto particularmente en el trauma penetrante [14].

No obstante, a diferencia del trauma romo, que está siendo tratado cada vez más con técnicas endovasculares, el trauma vascular penetrante es tratado frecuentemente todavía con cirugía abierta [15-17].

Las lesiones por arma de fuego pueden ser devastadoras y existe poca evidencia que evalúe a nivel nacional los patrones de lesión, causas y presentaciones de la lesión vascular relacionada con un arma de fuego, y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociadas con ellas.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el patrón y la incidencia de las lesiones vasculares por armas de fuego en los EEUU y la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria asociada con ellas. Dado que los cirujanos de trauma y los médicos de emergencias han tomado un rol público cada vez mayor en este tema, existe una oportunidad para que participen y también lideren los cirujanos vasculares.

Los autores indagaron en la base de datos National Inpatient Sample, lo que les permitió la identificación de una gran muestra de pacientes lesionados con arma de fuego, detalles de la reparación vascular concomitante, complicaciones y mortalidad.

Métodos

La National Inpatient Sample fue consultada desde 1993 hasta 2014 en relación con todas las presentaciones de lesiones por arma de fuego. Se usaron los códigos diagnósticos de la International Classification of Diseases, Ninth Revisión (ICD-9) para identificar las lesiones por arma de fuego según la intención, siendo los siguientes: E9220 a E9229 (no intencional), E9650 a 9654 (asalto), E9550 a E9559 (suicidio), E970 (intervención legal) y E9850 a E9856 (no determinada).

Los pacientes que fueron sometidos a reparación vascular por esas lesiones por arma de fuego, fueron identificados luego con los siguientes códigos de procedimiento de la ICD-9: 00.45 a 00.48, 38.10, 38.12 a 38.18, 38.32 a 38.39, 38.42 a 38.49, 38.82 a 38.89, 39.22 a 39.26, 39.29 a 39.31, 39.32, 39.50, 39.56 a 39.59, y 39.71 a 39.73.

Se recolectaron los datos demográficos de los pacientes, el puntaje Elixhauser y las características hospitalarias. Se calculó el New Injury Severity Score (NISS) como fuera descrito previamente, sobre la base del sitio y gravedad de la lesión [18]. La cohorte resultante de pacientes fue categorizada en dos grupos: aquellos con una reparación vascular y aquellos sin reparación vascular.

Se determinó que la edad de los grupos fuera de 0 a 15 años, 16 a 45 años, y 46 o más años, como fuera descrito previamente, debido a que el tipo de lesión, ubicación y gravedad son diferentes entre esos grupos de edad; por ejemplo, las lesiones por arma de fuego en adultos jóvenes (16-45 años) están más relacionadas con asaltos, y las lesiones en adultos mayores (46 o más años) son más frecuentemente auto-infligidas [19].

El resultado primario fue definido como la mortalidad intrahospitalaria. Se examinaron las complicaciones, que incluyeron: falla renal aguda (ICD-9: 584.5–584.9), tromboembolismo venoso (ICD-9: 415.11–415.13), eventos pulmonares (ICD-9: 518.52, 518.4, 519.00–519.09, 998.0), eventos cardíacos (ICD-9: 997.1, 410.0–410.9, 998.0), eventos neurológicos (ICD-9: 997.00–997.02, 997.09), y sepsis (ICD-9: 995.91 y 995.92).

El Boston University School of Medicine Institutional Review Board aprobó este estudio y se dispensó la necesidad de un consentimiento informado.

Análisis estadístico

Se utilizaron números ponderados y porcentajes para todos los análisis estadísticos. Los análisis univariados realizados incluyeron la prueba de c2 y el modelo de encuesta de regresión lineal, según lo apropiado.

Se consideraron todas las covariables de los pacientes y los hospitales para posibles factores de confusión y se sometió a una prueba del factor de inflación de la varianza para evaluar la multicolinealidad.

Las covariables con un factor de inflación de la varianza > 7 fueron excluidas del modelo multivariado. Se utilizó el modelo de encuesta de regresión logística multivariado para identificar los factores que se asociaron independientemente con la mortalidad intrahospitalaria.

El programa empleado para el análisis estadístico fue el Stata Statistical Software, versión 14 (StataCorp LP, College Station, TX). Se estableció la significación estadística con P < 0,005).

Resultados

Hubo 648.662 lesiones por arma de fuego identificadas en la base de datos. La mayoría de esas lesiones ocurrieron en pacientes con edades entre 16 y 45 años (82,3%).

La raza negra (40,2%) fue la más común, y el 88,7% fueron hombres. La mayoría (40,2%) tenían cobertura con Medicaid, seguido por auto-pago/ninguna (31,2%). La mayoría se ubicaban en el cuartil más bajo de ingresos hogareños (42,5%).

Globalmente, el intento fue dividido en asalto/legal (60%), no intencional (24,2%), suicidio (8,6%) y no determinado (7,1%). La ubicación de la lesión fue en una extremidad (29,5%), abdomen/pelvis (23,2%), externa sin invasión de una cavidad corporal (16%), tórax (12,1%), cabeza/cuello (11,5%) y cara (3,7%).

Las características del hospital fueron principalmente ubicación urbana (90,9%), hospital escuela (71,2%) y con gran número de camas (70%). Los hospitales se ubicaron según regiones censales en el Sur (40,8%), Oeste (22,9%), Medio oeste (19,1%) y Noreste (17,2%).

Hubo 69.973 (9,9%) lesiones que involucraron una reparación vascular. La reparación vascular se vio más a menudo en pacientes con 16 a 45 años de edad (85,6% vs 82%; P < 0,0001), en pacientes de raza negra (43,3% vs 39,8%; P < 0,0001) y de sexo masculino (91,4% vs 88,7%; P < 0,0001), en pacientes con Medicaid (43,8% vs 40,3%; P < 0,0001), en pacientes con ingresos hogareños ≤ u$s 24.999 (46,9% vs 45%; P = 0,003), y en casos de asalto/intervención legal (66,6% vs 59,3%; P < 0,0001).

El NISS fue significativamente más alto en los pacientes con reparación vascular. La localización de la lesión fue más probable en el abdomen/pelvis (33,6% vs 23,2%) y las extremidades (40,8% vs 29,5%; P < 0,0001), para aquellos con reparación vascular.

Los pacientes con reparación vascular tuvieron una probabilidad mayor de ser tratados en hospitales urbanos (97,3% vs 94,9%; P < 0,0001), hospitales escuela (78,9% vs 74,2%; P < 0,0001) y hospitales de gran tamaño (74,5% vs 70%; P < 0,0001).

Las tasas de reparación vascular por año se incrementaron moderadamente desde el 8,49% en 1993, hasta el 10,87% en 2014.

Los códigos ICD-9 de procedimiento primario más comunes para aquellos con reparación vascular fueron: reparación abierta de un vaso sanguíneo con parche (24,4%; ICD-9: 39.56–39.58), sutura de arteria (14,6%; ICD-9: 39.31), sutura de vena (7,92%; ICD-9: 39.59), anastomosis primaria (3,82%; ICD-9: 38.32–38.39), bypass vascular (18,9%; ICD-9: 38.42–38.49, 39.22–39.26, 39.29), y ligadura de vasos (20,3%; ICD-9: 38.82–38.89). Sólo el 1,17% tuvo una intervención endovascular, documentada con un código ICD-9, como procedimiento primario.

Los códigos ICD-9 de procedimiento secundario fueron más frecuentemente: sutura de vena (17,9%; ICD-9: 39.32), sutura de arteria (14,8%; ICD-9: 39.31), reparación abierta de vaso sanguíneo con parche (14,8%; ICD-9: 39.56–39.58), otra reparación de vasos (4,62%; ICD-9: 39.59), anastomosis primaria (1,83%; ICD-9: 38.32–38.39), bypass vascular (3,6%; ICD-9: 38.42–38.49, 39.22–39.26, 39.29), ligadura de vasos (31,3%; ICD-9: 38.82–38.89), e intervenciones endovasculares (0,7%).

 

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