Cómo evaluarla y tratarla | 09 JUN 19

Deficiencia de vitamina B12

Se discuten las indicaciones clave de las pruebas de B12 y los análisis de primera y segunda línea recomendados, junto con algunos de los problemas que rodean su interpretación
Autor/a: Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Caso Clínico:

Una mujer de 44 años acude a su médico de cabecera por padecer letargo desde hace 2 años, lo que la ha llevado a abandonar su trabajo como maestra de primaria.

Tiene antecedentes de anemia hace unos años y no toma ninguna medicación en forma regular, excepto un medicamento anticonceptivo combinado. Su madre tiene hipotiroidismo; no hay otro antecedente familiar destacable.

El examen físico no mostró nada especial.

Las pruebas sanguíneas más recientes mostraron: hemoglobina 110 g/l y volumen corpuscular medio (VCM) 102 fL (rango 80-100).

Para investigar más la causa de su anemia macrocítica, se solicitó el dosaje de vitamina B12 y de ácido fólico, cuyos resultados fueron: vitamina  B12 138 pmol/l (rango de referencia 148-600 [para convertir de pmol/l a ng/l, multiplicar por 1,355]) y folato 40,5 nmol/l (4,5-45; para convertir a μg/l, dividir por 2,27).

> Antecedentes

La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 (B12) es aproximadamente 6-12% en personas <60 años, y alrededor del 17% en todos los adultos con anemia macrocítica. Sin embargo, los ancianos, las embarazadas y los veganos son más susceptibles a la deficiencia de B12, de modo que se debe tener mayor índice de sospecha en las poblaciones que tienen síntomas y signos sugestivos.

 
 Deficiencia de vitamina B12 en poblaciones vulnerables

Mujeres embarazadas

Niveles de B12 <150 pmol/l hallados en el 20-30% de las embarazadas en todo el mundo

Puede ser fisiológica, por lo que la holotranscobalamina puede usarse como marcador de B12 activa

Puede tener consecuencias graves: asociación con mayor riesgo de bebés de bajo peso al nacer y parto prematuro

Dos ensayos asiáticos en curso están evaluando el beneficio de la suplementación sobre desarrollo infantil y el riesgo de diabetes

Mientras se esperan los resultados de estos ensayos, se recomienda el cribado de las embarazadas, en el embarazo temprano, especialmente si tienen factores de riesgo adicionales.

Lactantes y niños pequeños

Los primeros 2 años de vida de un niño son críticos para la mielinización de las neuronas, por lo que para el desarrollo neurológico durante este período se requiere el depósito adecuado de B12

Los bebés amamantados por madres con deficiencia de vitamina B12 y los niños pequeños cuyas dietas son deficientes en B12 están en riesgo de deficiencia y las complicaciones asociadas

En niños pequeños en riesgo de deficiencia de B12 o en aquellos que muestran signos y síntomas atribuibles a la deficiencia de B12, los autores recomiendan un umbral bajo para iniciar el tratamiento.

Personas de edad avanzada

Las personas mayores corren el riesgo de deficiencia de vitamina B12 debido a una deficiencia dietética, la pérdida de la función gástrica que conduce a la malabsorción y, la mayor incidencia de anemia perniciosa.

En esta población, la deficiencia de vitamina B12 está relacionada con anemia, demencia y deterioro cognitivo

Verificar y corregir la deficiencia de B12 antes de la fortificación obligatoria o voluntaria del ácido fólico ya que puede enmascarar las manifestaciones hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 que conducen a secuelas neuropsiquiátricas.

A continuación, se presentan algunas de las causas y factores de riesgo comunes, y un resumen de los posibles mecanismos de la deficiencia de B12.

Causas adquiridas de deficiencia de vitamina B12
Condición causante de la deficiencia de B12 Mecanismo de acción
Grupos de alto riesgo vegetarianos veganos y sus hijos, pobreza, desnutrición, anorexia nerviosa, alcoholismo, vejez  Ingesta restringida de vitamina B12
Fármacos
Antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones Cambios en el pH gastrointestinal
Metfformina Inhibición de la absorción de B12
Anticonceptivos orales Disminución del nivel de haptocorrina (proteína-R, una proteína transportadora de B12)
Enfermedades autoinmunes
Anemia perniciosa Falta de  factor intrínseco (proteína transportadora de B12) debido a anticuerpos anti células parietales o anti factor intrínseco.
Gastritis atrófica relacionada con la edad o infección por H. pylori Cambios en el pH gastrointestinal
Condiciones de mala absorción  
Enfermedades del íleon terminal, insuficiencia pancreática, resección ileal o gástrica, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn Interferencia con la absorción intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Las bacterias compiten y rompen el complejo factor intrínseco-B12.

El diagnóstico de deficiencia de B12 no siempre es sencillo, debido a que los síntomas y signos pueden ser inespecíficos, particularmente en las primeras etapas y, a la falta de consenso acerca de los rangos de referencia para las pruebas bioquímicas utilizadas para definir o indicar la deficiencia de B12.

Evaluación del paciente

¿Cuándo sospechar la deficiencia de vitamina B12?

La deficiencia de B12 debe sospecharse en pacientes con síntomas y signos sugestivos (neurocognitivos, anemia u otros que figuran en la siguiente tabla), sobre todo si tienen los factores de riesgo antes enumerados.

Signos y síntomas
Generales Hematológicos (relacionados con anemia) Neuropsiquiátricos
 • Letargo
 • Caída del cabello (si coexiste mala absorción gastrointestinal)
 • Palidez cutánea. Decoloración.
 • Nudillos hiperpigmentados
 • Disnea
 • Parestesias u hormigueo de manos y pies
Debilidad de miembros o anormalidades de la marcha
Depresión. Deterioro cognitivo

 

Investigaciones
  Cuándo investigar
 • Anemia macrocítica inexplicada o pancitopenia   • Deficiencia de B12 de causa indefinida o refractaria al tratamiento
 • Síntomas neurológicos, psiquiátricos o gastrointestinales sugestivos   • Presencia de signos y síntomas neurológicos
 • Individuos con factores de riesgo  •  Presencia de cuadros hematológicos (particularmente anemia macrocítica persistente).
 •  Sospecha de mala absorción o enfermedad intestinal inflamatoria

 

Tratamiento
Cuándo tratar Cómo tratar

 • Deficiencia clínicamente significativa.

 •
Correlación definida entre signos y síntomas, aún si el nivel de B12 está en el rango normal.

 •
Si hay manifestaciones neurológicas o hematológicas, o durante la niñez/embarazo, se requiere el reemplazo urgente.

 1 Parenteral
 • Si el tratamiento es urgente o hay mala absorción gastrointestinal (incluyendo la anemia perniciosa)
 • Preferida en los ancianos
 • Hidrocortisona, 1 mg, 3 x semana, durante 2 semanas y luego cada 3 meses.
 2 Oral
 • Utilizar cuando la causa posible es la dieta inadecuada (por ej., veganos).
 • Cianocobalamina, 50-150 µg/día

Sin embargo, dado que las secuelas neurológicas pueden ocurrir en ausencia de anemia, se deben medir los niveles de B12 en cualquier paciente con signos y síntomas neurológicos tempranos.

En ausencia de características específicas o si el paciente no tiene un factor de riesgo definido, la verificación de los niveles de B12 en forma rutinaria ha tenido una utilidad clínica limitada y puede conducir a un dilema terapéutico.

~ Qué buscar en el examen físico

Realizar un examen clínico buscando signos de anemia y alteraciones neuropsiquiátricas.

En la forma más grave de deficiencia de B12, se puede desarrollar la degeneración combinada subaguda de la médula espinal.

 

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