Sigue siendo grave y necesita ser tratada a tiempo | 26 MAY 19

Tratamiento de la meningitis aguda

La meningitis aguda sigue siendo una enfermedad devastadora. Los profesionales deben tener un umbral bajo para sospechar meningitis, para efectuar los estudios apropiados y tratarla a tiempo
Autor/a: Griffiths MJ, McGill F, Solomon T Clinical Medicine 2108 V l8, 1, N 2 : 164–69
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Definiciones

La meningitis es la inflamación de las meninges que cubren el cerebro. El líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes tiene numerosos leucocitos (pleocitosis). En adultos, >5 leucocitos/μl se considera una cifra alta.

La meningitis bacteriana o viral se confirma al detectar un agente infeccioso en el LCR. La meningitis bacteriana también se puede sospechar por los síntomas de meningismo y el hallazgo de bacteriemia.

Causas

Las causas más frecuentes de meningitis en adultos inmunocompetentes en el Reino Unido (UK) son virus y bacterias.

Los virus son causales en hasta la mitad de los casos. El enterovirus es el más frecuente; el herpes simple y el virus de la varicela zoster le siguen en frecuencia. Streptococcus pneumonia y Neisseria meningitidis son las bacterias más frecuentes y entre ambos son responsables de aproximadamente el 25% de los casos.

Otra causas como Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis y hongos (criptococos) son menos frecuentes y entre todos representan <10% de los casos. Actualmente, en muchos adultos con meningitis no se detecta ningún microorganismo.

Este artículo se refiere sobre todo a las causas más comunes de meningitis, es decir las meningitis virales y bacterianas.

Cuadro clínico

El cuadro clínico solo no permite confirmar el diagnóstico de meningitis. La punción lumbar (PL) es esencial para confirmar el diagnóstico y determinar la causa.

En un estudio, el 95% de los pacientes con meningitis bacteriana tuvieron por lo menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, rigidez de nuca, fiebre y alteración de la consciencia. Se hallaron deficiencias neurológicas en alrededor de un tercio de los pacientes. Otros estudios informan datos similares.

La presencia de exantema en una presunta meningitis aumenta la probabilidad de N meningitidis. No obstante, el 37% de las meningitis meningocócicas no tienen exantema. El virus varicela zoster y el enterovirus también se pueden asociar con eritema.

Los factores de riesgo para Listeria meningitis son el compromiso inmunitario manifiesto o relativo. Este último incluye las enfermedades crónicas, la diabetes, el alcoholismo, los tumores malignos y la vejez. Raras veces se encuentra Listeria meningitis en adultos inmunocompetentes menores de 60 años.

Los antecedentes de viajes, los síntomas de otitis media/sinusitis, el contacto con otra persona con meningitis, sepsis o tuberculosis son otros indicios diagnósticos útiles.

Exámenes

> Punción lumbar

La punción lumbar es el estudio clave. Permite la rápida confirmación de la meningitis y del tipo de microorganismo causal. Las muestras de LCR no deben ser de muy pequeño volumen, ya que se pueden extraer sin problemas por lo menos 10 ml.

> Recuento celular en el LCR

El LCR sigue siendo una de las pruebas más rápidas e informativas. La pleocitosis indica inflamación meníngea y la causa más común de esta es la infección.

Según el informe de Van de Beek y colegas, más del 90% de los adultos con meningitis bacteriana tenían un recuento de leucocitos >100 células/μl.

Ante la ausencia de pleocitosis el diagnóstico de meningitis es mucho menos probable, pero no se lo debe descartar por completo. Aproximadamente el 1–2% de los pacientes con meningitis bacteriana tendrán un recuento de leucocitos normal en el LCR.

La detección de agentes patógenos y la ausencia de pleocitosis se observan con mayor frecuencia en los niños, las personas con compromiso inmunitario, aquellos que recibieron antibioticoterapia previa o la infección por micobacteria tuberculosa.

> Fórmula leucocitaria en el LCR

La fórmula leucocitaria en el LCR ayuda a predecir qué tipo de microrganismo es el agente causal de la infección.

La predominancia de linfocitos sugiere infección viral, mientras que la predominancia de neutrófilos sugiere infección bacteriana. Existen varias excepciones a esta regla general, entre ellas la predominancia de neutrófilos en el LCR observada en la meningitis tuberculosa.

> Bioquímica del LCR

La glucosa en el LCR es aproximadamente dos tercios de la concentración en sangre. Suele ser menor en la meningitis bacteriana y en la tuberculosa.

Como la glucosa del LCR depende de la glucosa plasmática, es esencial medir la glucemia cuando se efectúa la PL, a fin de obtener un índice glucosa en LCR: glucemia exacto. El índice <0,36 es un marcador preciso (93%) para distinguir entre la meningitis bacteriana y la viral.

La proteína del LCR normal es de <0,4 g/l. El aumento de la proteína sugiere inflamación. La proteína < 0,6 g/l en gran parte descarta la infección bacteriana.

Parámetros del LCR

Los parámetros del LCR se han combinado para formar herramientas que contribuyen a diagnosticar la meningitis bacteriana. Una de estas herramientas distinguió con exactitud la meningitis bacteriana de la viral en dos poblaciones de pacientes adultos, con el empleo de datos retrospectivos.

Estas herramientas de predicción clínica, que emplean el LCR y parámetros de laboratorio y clínicos también fueron muy precisas cuando se las probó retrospectivamente en grandes poblaciones pediátricas. No se validaron prospectivamente herramientas en adultos en el RU.

Detección de agentes patógenos

Microscopía del LCR con tinción de Gram

La microscopía del LCR con tinción de Gram (o una tinción acidorresistente para M tuberculosis ) puede detectar rápidamente las bacterias. Su sensibilidad es del 50% - 99%. La detección, en especial para M tuberculosis, aumenta con la obtención de más de 10 ml de LCR y el citocentrifugado ulterior.

Cultivo del LCR

El cultivo del LCR se considera como el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis bacteriana. Es diagnóstico en el 70–85% de los casos que no han recibido antibióticos. Su sensibilidad disminuye en un 20% cuando el paciente ya los ha recibido.

El LCR se puede esterilizar a las 2–4 horas de la administración de antibióticos en los casos de meningococos y de neumococos respectivamente. La PL se debe efectuar lo antes posible a fin de aumentar al máximo la detección bacteriana.

Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en el LCR empleando secuencias de ácido nucleico específicas para los microorganismos puede detectar bacterias y virus con gran sensibilidad. La PCR es el método de referencia para el diagnóstico de la meningitis viral y se confía cada vez más en ella para la meningitis bacteriana.

Es mucho más sensible que el cultivo en la enfermedad meningocócica invasiva. La PCR en el LCR es especialmente valiosa en los pacientes que recibieron antibióticos antes de la PL. La PCR para el ARN ribosómico 16S (presente en casi todas las bacterias) permite una amplia pesquisa para bacterias, pero tiene menor sensibilidad que la PCR específica para patógenos.

Análisis de sangre

Se debe obtener siempre un hemocultivo al ingreso del paciente, que será útil cuando el tratamiento antibiótico se comenzó antes de la PL. Los hemocultivos son positivos en el 50–80% de los casos de meningitis bacteriana.

La PCR en sangre es muy importante, sobre todo porque detecta las bacterias varios días después del inicio de los antibióticos. Aumenta considerablemente la confirmación en la enfermedad meningocócica. A pesar de estos estudios, en muchos pacientes no se identifica la causa de su meningitis.

Los marcadores sanguíneos, como la procalcitonina y la proteína C-reactiva (PCR), pueden contribuir a distinguir la meningitis bacteriana de la viral en adultos y se pueden emplear para orientar el tratamiento si no se halla la etiología.

Hisopados

Los hisopados faríngeo, nasofaríngeo y rectal son útiles para detectar enterovirus si la PCR del LCR es negativa.

Estudios cerebrales por imágenes

Los estudios cerebrales por imágenes no son obligatorios para el tratamiento de la meningitis, ni necesarios antes de la PL.

Se debe efectuar una TC de urgencia si se observan signos clínicos de desplazamiento cerebral, como signos neurológicos focales y disminución del puntaje de la escala de coma de Glasgow.

Las guías 2016 del UK para meningitis recomiendan efectuar una PL sin estudios de neuroimágenes previos si la escala de coma de Glasgow es >12. Los pacientes con puntaje ≤12 se deben considerar para cuidados intensivos, evaluar para intubación y estudios por neuroimágenes.

 

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