Una guía para la práctica clínica | 26 MAY 19

Diagnóstico y manejo de la diarrea infecciosa

Revisión clínica sobre el diagnóstico y el manejo de la diarrea infecciosa
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Autor/a: Keith W. Hamilton, Adam S. Cifu JAMA Clinical Guidelines
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen del problema clínico

  • La diarrea infecciosa es la quinta causa de muerte en todo el mundo.1 En los Estados Unidos, ocurren 179 millones de casos de diarrea aguda por año.2,3
     
  • La mayoría de las enfermedades diarreicas son autolimitadas y no requieren evaluación o tratamiento más allá de los cuidados de apoyo como la rehidratación.
     
  • Algunas infecciones requieren terapia antimicrobiana, y el uso adecuado de las pruebas de diagnóstico y los tratamientos pueden minimizar los costos innecesarios, disminuir los eventos adversos, optimizar los resultados clínicos, y limitar la resistencia a los antibióticos.

Características de la guía

La guía fue desarrollada y financiada por IDSA (Infectious Diseases Society of America), que reunió un panel de expertos en enfermedades infecciosas, microbiología, gastroenterología, nutrición, epidemiología y salud pública. (Tabla).

Los miembros del panel revelaron posibles conflictos de intereses independientemente de la relevancia percibida. No hubo miembros del panel recusados en base a conflictos. Varios miembros del panel recibieron subvenciones y honorarios de empresas farmacéuticas, y 1 panelista recibió subsidios de viaje de la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos.

La guía fue revisada externamente por pares y aprobada por el Comité de Normas y Prácticas y la Junta Directiva de IDSA, la Sociedad de Epidemiología de Cuidados de la salud de América y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. El panel realizó una revisión sistemática para proporcionar orientación sobre el diagnóstico y el tratamiento de la diarrea infecciosa. 4


Evidencia basal

La guía recomienda no realizar pruebas en casos de presunta diarrea infecciosa sin complicaciones, incluida la diarrea del viajero, en pacientes inmunocompetentes debido a que  la probabilidad de aislamiento de patógenos bacterianos es baja y el uso de antibióticos es casi siempre innecesario.4

La guía recomienda realizar pruebas de patógenos específicos por métodos moleculares o basados en cultivos en pacientes con fiebre, heces sanguinolentas o mucoides, dolor abdominal intenso, o sepsis. Esta recomendación se basa en la mejora de los resultados de los pacientes con infección severa.4

Las pruebas moleculares no producen muestras que puedan enviarse a los departamentos de salud pública y no pueden determinar la susceptibilidad antimicrobiana. La guía recomienda enviar un espécimen para cultivo en las situaciones en que los resultados de susceptibilidad ayuden en la atención clínica y en las que la presentación de un espécimen a un laboratorio de salud pública informaría la respuesta al brote.  

Utilizando la tipificación molecular, los departamentos de salud pueden confirmar un brote al determinar si los organismos de diferentes casos son de la misma cepa.

Un bajo nivel de evidencia apoya esta recomendación, pero las preocupaciones prácticas de aumentar la resistencia a los antimicrobianos y la respuesta a los brotes la hacen una recomendación fuerte. 4 Es posible que se indiquen pruebas más amplias, incluidas para etiologías virales, durante un brote.

La guía cita datos, específicos para la fiebre tifoidea, que muestran una disminución de la mortalidad al comparar las cohortes de tratamiento con los controles históricos como evidencia de tratamiento antibiótico empírico de pacientes con diarrea infecciosa y sepsis.4

Varios ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que los pacientes con causas bacterianas de diarrea, pero sin sepsis, solo tienen beneficios modestos del tratamiento con antibióticos.

La elección de antibióticos en estos estudios es heterogénea, y los estudios también muestran un mayor riesgo de eventos adversos (odds ratio, 2,37; IC 95%, 1,50-3,75) y resistencia antimicrobiana asociada con el tratamiento con antibióticos.4

La recomendación débil de usar probióticos para la diarrea infecciosa aguda se basa en la evidencia moderada, incluyendo un meta-análisis y varios ensayos clínicos. Se observó una reducción de 25 horas (IC del 95%, 16-34 horas) en la duración total de los síntomas y en una reducción de la frecuencia de las deposiciones en el segundo día de síntomas.5

Los datos sobre el uso de probióticos para la diarrea infecciosa están limitados por la heterogeneidad (definiciones de diarrea, resultados, selección de probióticos, duración del tratamiento y contexto).

Casi todos los datos en ese metaanálisis fueron de pacientes pediátricos, y los efectos de los probióticos fueron más favorables entre los participantes del estudio con etiología viral en comparación con los de etiología bacteriana de la diarrea.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, esta recomendación debe ser interpretada con precaución, especialmente en adultos.


Beneficios y daños

Lo notable en esta guía es el énfasis de la prueba molecular multiplex.

La mayor sensibilidad de estas pruebas y la capacidad de detectar múltiples agentes patógenos puede tener utilidad clínica6, pero, para una enfermedad en la cual la mayoría de los pacientes se recuperan sin tratamiento, una prueba más sensible potencialmente lleva a un tratamiento excesivo.

Hay pocos datos sobre cómo la disponibilidad de pruebas moleculares multiplex afectará el comportamiento del médico, el costo y los resultados del paciente. Para equilibrar beneficios y perjuicios de la prueba, los médicos deben considerar la historia de los pacientes, los factores de riesgo de enfermedad grave, y el riesgo de complicaciones.

El uso de probióticos para la diarrea aguda no estaba recomendado en la versión anterior de la guía. Aunque la mayoría de los probióticos se demostró que son seguros en pacientes inmunocompetentes, existe preocupación por la seguridad de algunos probióticos. 7

Debido a que los probióticos fueron implicados en infecciones (como Saccharomyces y lactobacilos) entre pacientes inmunocomprometidos y en estado crítico, los médicos deben sopesar los riesgos y beneficios del uso de probióticos, dado los datos disponibles.8


Discusión

El desarrollo de pautas uniformes para las pruebas de diarrea infecciosa es desafiante dado los datos de baja calidad, los riesgos epidemiológicos variables, y la aparición y propagación de la resistencia antimicrobiana.

Las guías de IDSA y del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG en inglés) son consistente en enfatizar que la decisión de hacer pruebas para patógenos bacterianos deben basarse en una combinación de riesgos epidemiológicos para patógenos específicos, riesgo de complicaciones, inmunosupresión, riesgo de transmisión, gravedad y duración de los síntomas, y necesidad de tratamiento.4,8

Las recomendaciones para el tratamiento de pacientes con sepsis y enfermedad más grave se basan en una comparación favorable con controles históricos. Dados estos resultados, es poco probable que se hagan  estudios de mayor calidad. 

Las guías de IDSA y ACG difieren con respecto al papel de los probióticos en la diarrea infecciosa aguda.4,8 La guía IDSA establece que los probióticos pueden usarse para reducir la gravedad de los síntomas y la duración de la diarrea infecciosa en adultos y niños inmunocompetentes, mientras que el ACG recomienda probióticos solo en los casos de diarrea asociada con antibióticos.

Aunque los riesgos probados de los probióticos son insignificantes en pacientes inmunocompetentes, los beneficios son inciertos, con los datos más convincentes en pacientes pediátricos y en pacientes con diarrea asociada a antibióticos.


Áreas en necesidad de estudio futuro o investigación en curso

El papel óptimo de las pruebas basadas en cultivos y las pruebas de diagnóstico molecular no se han definido con rigor. Se necesitan estudios de algoritmos específicos con puntos finales clínicos para guiar las decisiones de diagnóstico y la selección de pruebas.

La pregunta de si los probióticos mitigan la diarrea infecciosa aguda no ha sido respondida. Son necesarios ensayos con formulaciones de probióticos menos heterogéneos para poblaciones específicas. 


 
  Recomendaciones principales

Las pruebas de heces (métodos moleculares o basados en el cultivo) deberían realizarse para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile y Escherichia coli productora de toxina Shiga en pacientes con diarrea y fiebre, heces con sangre o mucoides, dolor abdominal intenso, o sepsis (recomendación fuerte; nivel moderado de evidencia).

 Un cultivo de heces puede ser necesario en situaciones en las que las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos afectaría la atención clínica del paciente o las respuestas de salud pública (recomendación fuerte; bajo nivel de evidencia).

 Las pruebas de diagnóstico no se recomiendan en la mayoría de los casos de diarrea del viajero sin complicaciones, a menos que este indicado el tratamiento o el viajero haya tenido diarrea de 14 días o más de duración (recomendación fuerte; nivel moderado de evidencia).

 Se deben evitar los antibióticos en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con diarrea sanguinolenta pero sin sepsis (recomendación fuerte; bajo nivel de evidencia).

 Se pueden usar probióticos para reducir la gravedad de los síntomas y la duración de la diarrea infecciosa en adultos y niños inmunocompetentes (recomendación débil; nivel moderado de evidencia).

Tabla. Clasificación de la guía

Estándar Calificación de la guía
Estableciendo transparencia Buena
Manejo de conflicto de interés en el grupo de desarrollo de la guía Razonable
Composición del grupo de desarrollo de la guía Buena
Intersección de la guía de práctica clínica-revisión sistemática Buena
Estableciendo fundamentos de evidencia y valorando la fuerza
para cada una de las recomendaciones de la guía
Buena
Articulación de las recomendaciones Razonable
Revisión externa Buena
Actualizando Buena
Resultados de implementación Buena

 

Comentario

  • La diarrea infecciosa aguda es un motivo de consulta frecuente en pediatría. La presente revisión evalúa las recomendaciones de las guías IDSA sobre diagnóstico y tratamiento de la diarrea.
     
  • Se destaca que no se recomienda realizar pruebas diagnósticas ni tratamiento antibiótico en pacientes inmunocompetentes por no encontrar evidencia que dichas prácticas disminuyan el tiempo de evolución o mejoren el pronóstico de la patología.
     
  • Puede considerarse realizar pruebas para gérmenes específicos o tratamiento antibiótico en situaciones especiales de pacientes determinados o para la evaluación de un brote a nivel de salud pública.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

 

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