Características clínicas | 21 MAY 19

Endocarditis infecciosa en niños

Evaluación del riesgo y curso clínico de la endocarditis infecciosa asociada a cardiopatías infantiles específicas
Autor/a: J. Kelchtermans, L. Grossar, B. Eyskens y colaboradores Pediatr Infect Dis J. 2019 May;38(5):453-458
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los pacientes con valvulopatías congénitas y adquiridas tienen mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa (EI). En la práctica clínica, la EI ha demostrado ser un diagnóstico desafiante con alta morbilidad y mortalidad (1-4).

Nuevas estrategias terapéuticas en las cardiopatías congénitas (CCs), incluyendo el cateterismo y las intervenciones quirúrgicas, han mejorado la calidad de vida de los pacientes, pero las complicaciones asociadas al tratamiento, como la EI, siguen siendo motivo de gran preocupación (5-8).

Además, los avances en las intervenciones médicas que salvan vidas como los cuidados críticos y las terapias inmunosupresoras han aumentado la población en riesgo de EI, y el uso más frecuente de material protésico implantado conduce a una mayor incidencia de infecciones relacionadas con el dispositivo (9-11).

En niños, los pacientes con cardiopatías congénitas subyacentes son la población más importante en riesgo de endocarditis infecciosa (12, 13).

Los cambios en la epidemiología de la EI han sido de gran interés después de que la profilaxis recomendada para EI se restringiera a pacientes de alto riesgo a partir de 2007 (15, 16). Los estreptococos aún se describen como los patógenos bacterianos más relevantes responsables de la EI (8, 17, 18), mientras que las infecciones por Staphylococcus aureus son cada vez más frecuentes (19).

Los autores realizaron una investigación retrospectiva de pacientes pediátricos con EI tratados entre 2000 y 2017 en su institución. Mediante la evaluación de los datos epidemiológicos y clínicos en el tiempo el objetivo fue mejorar la comprensión del riesgo de EI asociado a enfermedades cardiovasculares específicas, el curso de la enfermedad, y su posible prevención.


Pacientes y métodos

> Pacientes

Este estudio retrospectivo se realizó utilizando la base de datos de pacientes del Departamento de Cardiología Pediátrica del Hospital Universitario de Leuven, un hospital de referencia terciario.

Se incluyeron en el estudio todos los niños menores de 16 años de edad que fueron diagnosticados con EI siguiendo los criterios de Duke modificados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2017 (20). Se pidió aprobación al comité de ética local y se obtuvo el consentimiento informado de los padres.

> Datos clínicos

Se registró la fecha de nacimiento de los pacientes, el sexo, la CC subyacente y los tratamientos quirúrgicos e intervencionistas realizados. Los datos registrados del episodio de EI incluyeron fecha del diagnóstico de EI, historial del paciente, presentación clínica, hallazgos ecocardiográficos, datos bioquímicos y microbiológicos, tratamientos médicos y quirúrgicos, duración de la hospitalización, complicaciones y resultados.

Los organismos se consideraron causales si al menos dos hemocultivos o un solo cultivo de muestras intraoperatorias eran positivos. Si ningún organismo cumplía con estos criterios, el episodio de EI se consideró de cultivo negativo. La EI adquirida en la comunidad se definió como episodios que ocurren más de 6 meses después de la cirugía cardíaca en pacientes no hospitalizados o dentro de las primeras 72 hs de hospitalización.

> Análisis estadístico

Las variables continuas se reportaron como media ± desviación estándar (DE). Las variables categóricas se mencionaron como frecuencias y porcentajes del grupo específico. El análisis estadístico se realizó mediante la aplicación de las pruebas de Fischer y Chi-cuadrado utilizando GraphPad Prism (7.0d; GraphPad Software, San Diego California USA).


Resultados

> Características de la población

El análisis de los registros de pacientes identificó a 53 niños menores de 16 años diagnosticados con EI definida por los Criterios de Duke modificados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2017. Ninguno de los pacientes tuvo episodios recurrentes de EI.

La población de pacientes consistió en 34 (64%) niños y 19 (36%) niñas con una edad media al diagnóstico de 6,5 años. Se observaron 17 bebés menores de 1 año con 11 de ellos diagnosticados entre 2000 y 2007.

En total, 24 pacientes fueron diagnosticados entre el 2000 y el 2007, mientras que 29 pacientes fueron diagnosticados del 2008 al 2017. En todo el período, 7 pacientes (13%) murieron por la EI y 19 pacientes (36%) requirieron cirugía cardiaca en el manejo de la EI.

Todos los pacientes fueron tratados durante 6 semanas con el tratamiento antibiótico recomendado respectivo de acuerdo a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (21).

> Enfermedad cardíaca congénita subyacente

De los 53 pacientes, 46 (87%) tenían una CC subyacente que incluyó principalmente la Tetralogía de Fallot (TOF) en 13 pacientes, un defecto septal ventricular perimembranoso (DSVpm) en 6 pacientes y un tronco arterioso en 4 pacientes. Ninguno de los pacientes tenía un DSV muscular o un defecto septal auricular (DSA) ni ninguna enfermedad reumática subyacente.

Al momento del diagnóstico de EI, 8 (17%) pacientes con CC aún no se habían sometido a una reparación quirúrgica de su lesión. En la población de estudio, 7 (13%) niños tenían un corazón estructuralmente normal, con 2 de ellos sometidos a tratamiento inmunosupresor.

> Microbiología

Se encontró un organismo causal en 49 casos (92%). En 6 pacientes, 2 organismos causales diferentes fueron identificados e incluidos en el análisis. Los organismos causales más frecuentes en el período total de estudio de 2000 a 2017 fueron los estreptococos del grupo viridans (17 episodios, 29%), S. aureus (13 episodios, 22%) y estafilococos coagulasa negativos (11 episodios, 19%). Otros organismos incluyeron Cándida, enterococos, miembros del grupo HACEK y especies de Abiotrophia, así como Mycobacterium avium y Serratia marcescens.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos según el punto temporal del diagnóstico de EI: 2000-2007 para el grupo 1 y 2008-2017 para el grupo 2. No hubo diferencia significativa en la prevalencia de ningún organismo subyacente, tampoco para los estreptococos del grupo viridans comparando los 2 períodos de tiempo (p > 0,05).

Utilizando los criterios proporcionados, 28 de todos los casos se clasificaron como EI adquirida de la comunidad (AC), mientras que 25 casos fueron clasificados como EI adquirida en el hospital (AH). Curiosamente, los casos de EI AC fueron significativamente más frecuentes entre 2008 y 2017 en comparación con el período anterior (p < 0,01).

En general, los estreptococos del grupo viridans fueron la principal causa subyacente de EI AC ya que se hallaron en 14 (48%) de los casos de EI AC, mientras que solo en 3 (10%) de los casos de EI AH (p < 0,01).

Por el contrario, los estafilococos coagulasa negativos estuvieron presentes en 2 (7%) de los casos de EI AC y en 9 (31%) de los casos de EI AH (p < 0,05). S. aureus se manifestó como el segundo agente importante en la EI AC con 8 (27%) casos en comparación con 5 (17%) de EI AH. Ninguno de los pacientes fue S. aureus meticilino resistente (SAMR) positivo. A pesar del

aumento de la EI AC en el último período de tiempo, la incidencia de EI AC por S. viridans no aumentó entre 2008-2017 (p > 0,05). Mycobacterium avium y Serratia marcescens causaron EI AH.

> EI en niños menores de 1 año de edad

La distribución por edades de los pacientes se diseminó de manera similar, observándose además una subpoblación de 17 pacientes (32%) en los que se diagnosticó EI durante el primer año de vida. Todos los 17 pacientes, incluso los menores de cinco meses, se presentaron con EI AH; 16 de ellos tenían CC subyacente y en 14 la EI se diagnosticó 30 días (± 42 días) después de la cirugía cardíaca.

La búsqueda de organismos causales dentro de este subgrupo reveló que los estafilococos coagulasa negativos fueron mucho más prevalentes (53% frente a 9% a mayor edad, p < 0,05), mientras que los estreptococos del grupo viridans no estuvieron presentes. Además, se halló S. aureus en 3 niños y los 4 niños con EI por Cándida pertenecieron al subgrupo de lactantes postoperatorios.

> Localización de la lesión

Al analizar los registros ecocardiográficos, la EI se clasificó como EI derecha en 33 (62%) pacientes y como EI izquierda en 15 pacientes (28%). Cinco (10%) pacientes presentaron lesiones bilaterales. La EI cardíaca derecha también fue causada por las 3 bacterias principales (S. aureus 10 episodios, estafilococos coagulasa negativos 9 episodios, y estreptococos grupo viridans 12 episodios). No hubo ningún agente causal prominente en la EI izquierda o bilateral. Sin embargo, la EI con cultivo negativo se observó tanto en la EI izquierda como derecha.

Todos los 18 pacientes con TOF o tronco arterioso subyacente habían sido sometidos a cirugía previa y presentaron lesiones de EI derecha que se asociaron con lesiones del lado izquierdo en 3 pacientes. La mayoría de este subgrupo (15 pacientes, 83%) presentaron infección del material protésico.

Se determinó que el sitio primario de EI era un homoinjerto pulmonar en 6 pacientes, un stent montado en un injerto de vena yugular bovina (VYB) en 4 pacientes, un injerto de VYB en 3 y un parche pericárdico bovino en 2 niños. Los 3 pacientes restantes (todos con TOF) tenían EI de válvula tricúspide nativa y 1 paciente tenía afectación tanto de la válvula mitral como de la pulmonar nativa.

En total, 18 de los 53 pacientes (34%) presentaron una EI de conducto de válvula protésica. Ninguno de los niños tenía una válvula cardíaca artificial.

De los 7 niños con un corazón estructuralmente normal, 4 pacientes tenían EI de lado derecho (válvula tricúspide) y 3 niños EI de lado izquierdo (válvula mitral). No se requirió una tomografía computada (TC) cardíaca/torácica para evaluar la localización de la EI, pero se realizó para visualizar complicaciones asociadas, como grandes embolias en 8 pacientes y un aneurisma aórtico en 1 paciente.

> Riesgo de embolia y tratamiento quirúrgico

Seis de los 33 (18%) niños diagnosticados con EI derecha presentaron grandes embolias  visualizadas por tomografía computarizada que no condujeron a insuficiencia respiratoria. La EI izquierda llevó a embolias periféricas en 5 pacientes y 1 paciente presentó una embolización central que causó hemiplejia. No se observaron complicaciones embólicas en pacientes con lesiones de EI bilaterales. Un paciente presentó lesión aórtica y absceso cerebral.

Diecinueve de los 53 (36%) niños requirieron tratamiento quirúrgico de la EI, con 6 pacientes sometidos a cirugía de urgencia en el momento del diagnóstico de la EI y 6 pacientes a los 7-15 días después del diagnóstico. En el seguimiento, 7 pacientes adicionales se sometieron a una cirugía tardía después de 1-9 meses. Doce niños fueron operados por EI derecha, 6 niños por EI izquierda y uno por EI bilateral.

Entre estos pacientes se observaron 5 con compromiso de la válvula tricúspide, 5 con compromiso de la válvula mitral y 2 con afectación valvular aórtica. Curiosamente, 8 pacientes con EI derecha necesitaron tratamiento quirúrgico por EI de un injerto o parche protésico (4 injertos de VYB montados en stent, 2 injertos de VYB, 1 parche bovino, 1 conducto de Gore-Tex).

S. aureus, estreptococos del grupo viridans y S. epidermidis fueron los microorganismos subyacentes más destacados en pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico (ambos estafilococos en 5 pacientes, estreptococos en 6 pacientes). Todos los pacientes excepto uno tenían una CC subyacente. En total, 23 (43%) niños requirieron tratamiento de cuidados intensivos, incluyendo 8 (15%) pacientes con necesidad de ventilación mecánica.

> Características clínicas en el diagnóstico de EI

El análisis de los registros de los pacientes permitió una evaluación detallada de las molestias presentadas en 35 (66%) casos. A pesar de una revisión exhaustiva, en varios pacientes no se documentó con claridad qué síntomas iniciales llevaron al equipo primario a considerar la EI como un posible diagnóstico antes del ingreso hospitalario.

Por lo tanto, los autores no incluyeron a estos pacientes en el análisis de las características clínicas en la presentación de la EI.  La mayoría de los pacientes se presentaron inicialmente con fiebre de origen desconocido (20 de los casos, 57%).

 

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