| Introducción |
Numerosos trastornos clínicos o neurológicos pueden producir alteraciones del estado mental, es decir que se pueden disfrazar como síndromes psiquiátricos.
En este artículo se proporciona orientación para ayudar a los médicos a identificar cuándo la alteración del estado mental se debe a un problema clínico o neurológico subyacente. Los autores se centran sobre las manifestaciones de agitación, perturbación emocional o síntomas psicóticos, pero sin brindar un listado exhaustivo de diagnósticos médicos diferenciales.
En cambio se resume el enfoque general de estos casos y se destaca cuándo los médicos deben estar especialmente atentos a posibles enfermedades de base. Los autores tampoco analizan la escasa atención médica que reciben los pacientes psiquiátricos.
Las estadísticas son impactantes: el trastorno psiquiátrico mayor se asocia con una reducción de la expectativa de vida de 10–15 años. El exceso de mortalidad se atribuye predominantemente a enfermedades clínicas.
Si bien la atención médica de los pacientes con enfermedad mental en los hospitales generales ha recibido recientemente mayor atención, esta emergencia moral merece su propio artículo.
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Puntos clave
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| Cómo evitar los diagnósticos equivocados |
Cuando se pasan por alto las causas médicas de la alteración del estado mental las consecuencias pueden ser catastróficas, porque la enfermedad subyacente no recibe tratamiento.
Los datos sobre la frecuencia con que esto sucede son limitados, pero la serie de casos de Johnson que informa que el 12% de hospitalizaciones psiquiátricas consecutivas sufrían alguna enfermedad física no identificada previamente, sigue siendo una lección conveniente.
En ausencia de datos fiables es razonable recurrir a la experiencia clínica, que sugiere que los putos siguientes son esenciales para prevenir la atribución errónea de los síntomas a etiología psiquiátrica.
• Pensar en el delirio
En los pacientes hospitalizados, el delirium es la causa se alteración del estado mental hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, a menudo se lo pasa por alto y no se da importancia a sus manifestaciones polimorfas o se las confunde con una psicosis.
En su forma hiperactiva más florida (de la que el delirium tremens es el arquetipo), los pacientes están excitados, alucinan y experimentan delirio persecutorio.
Se puede confundir con esquizofrenia o, debido a que los trastornos del sueño pueden ser prominentes, incluso con manía. No obstante, el delirium hipoactivo es la manifestación inicial más frecuente; estos pacientes a menudo no son detectados o el letargo y el retraso psicomotor se confunden con la apatía y el retraimiento de la depresión grave.
Se puede evitar el diagnóstico equivocado si se recuerda que el delirio se caracteriza por su inicio brusco, la alteración del nivel de consciencia y el curso fluctuante, características que también lo distinguen de la demencia. El deterioro de la atención, asociado con desorientación, es el principal dato clínico. Se lo puede identificar a través de pruebas sencillas a la cabecera del paciente.
Como mínimo, se debe examinar formalmente la orientación en tiempo y espacio y la atención sostenida. Esta última se puede examinar pidiendo al paciente que cuente de siete en siete, desde 100 hasta 1 o que nombre los meses del año de atrás para adelante. A menudo se pueden hallar otros trastornos cognitivos, (especialmente la memoria, y las funciones ejecutivas y visuoespaciales).
El pensamiento es confuso, el sueño fragmentado y puede haber trastornos perceptuales, especialmente alucinaciones visuales. Existen numerosas herramientas validadas de pesquisa (por ej 4AT, www.the4at.com ) y se las debería emplear con más frecuencia.
Los pacientes con psicosis esquizofreniforme o maníaca en general están bien orientados y conservan la memoria reciente. Aunque se distraen con facilidad, no tienen la gran alteración de la atención propia del delirio.
En los trastornos ‘psiquiátricos’, las alucinaciones en general son más auditivas que visuales.
Las causas de delirium que suelen pasar desapercibidas se detallan en el Cuadro 1. Aunque es necesaria su interpretación por un especialista, se puede emplear el electroencefalograma para distinguir los trastornos metabólicos y otras enfermedades sistémicas de las patologías endocraneales.
Cuadro 1. Causas de delirio que pueden pasar desapercibidas
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Causa |
Presentación |
Detección |
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Agresiones leves en un contexto de cerebro vulnerable |
Delirio hipoactivo, hiperactivo o mixto |
Presencia de factores de vulnerabilidad: demencia, daño cerebral |
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Estado no convulsivo |
Confusión episódica de inicio brusco |
EEG, antecedentes de epilepsia, sintomas motores |
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Síndrome de abstinencia alcohólica, delirium tremens |
Delirio hiperactivo, activación simpática (taquicardia, sudoración), alucinaciones visuales |
Antecedentes de alcoholismo, alteraciones del hepatograma y del volumen corpuscular medio |
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Encefalopatía de Wernicke |
Puede ocurrir en ausencia de síndrome de abstinencia, puede haber oftalmoplegía o ataxia |
Imágenes de resonancia magnética características, respuesta al Pabrinex® |
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Suspensión de benzodiacepina u otros sedantes |
Similar al síndrome de abstinencia alcohólica |
Antecedentes de abuso de sedantes |
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Efectos adversos de la medicación |
Se puede presentar como sedado, pero el delirio puede adoptar diversas formas. Las alucinaciones visuales son frecuentes con los anticolinérgicos |
Tener especial precaución con la administración de anticolinérgicos y opioides |
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Intoxicación con drogas de adicción |
Depende de las acciones de la droga: nistagmo frecuente, los estimulantes suelen asociarse con efectos simpaticomiméticos y delirio hiperactivo |
Pesquisa de la droga |
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Constipación y bolo fecal |
Puede no haber síntomas notorios, dolor abdominal |
Registro del ritmo y característica de las defecaciones, semiología abdominal y tacto rectal, radiografía de abdomen |
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Insomnio |
Antecedentes de trastornos del sueño (apnea del sueño) |
Polisomnografía |
La prioridad terapéutica en el delirium es identificar y tratar los factores que desencadenan y mantienen el delirio. La etiología suele ser multifactorial, lo que significa que la consideración de los posibles factores contribuyentes debe continuar incluso después de haber identificado el posible desencadenante.
El umbral para la aparición de delirium es más bajo en cerebros deteriorados, ya sea por la edad, por demencia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, o traumatismo de cráneo.
Si el paciente es muy vulnerable, los desencadenantes (como trastorno del sueño, hambre o estar en un ambiente desconocido) pueden parecer triviales. Es decir que el razonamiento de que ‘no puede ser delirio porque no está lo suficientemente mal’ no es correcto.
> Anamnesis, examen neurológico y evaluación cognitiva adecuados
Los síntomas psiquiátricos reflejan la disfunción cerebral. Cuando son producidos por enfermedades clínicas o neurológicas, es probable hallar más evidencia de disfunción del sistema nervioso, que se puede manifestar como una alteración motora (disartria o alteración de la marcha), sensitiva (defectos del campo visual o neuropatía periférica), cognitiva o del lenguaje.
Puesto que la capacidad del paciente para proporcionar una anamnesis fiable puede estar disminuida, se debe interrogar también a familiares cercanos, además del examen físico, neurológico y cognitivo.
Se podrán así identificar síntomas de los que el paciente no es consciente o que no quiere revelar; como la apatía y la inadecuación social que acompañan a las enfermedades degenerativas, como la demencia frontotemporal o episodios de inconsciencia con sacudidas musculares que sugieren convulsiones parciales complejas, abuso de sustancias, o el retraimiento social y las preocupaciones extrañas del paciente con esquizofrenia.
Los efectos colaterales extrapiramidales (rigidez o temblor) son frecuentes en pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos, pero los signos neurológicos focales no corresponden a un diagnóstico psiquiátrico y se deben efectuar estudios por imágenes.
Las deficiencias cognitivas globales o focales podrían ser aparentes en el paciente o en la anamnesis del familiar informante, pero quizás solo se obtengan con la evaluación formal (por ej, dificultades para nombrar objetos o personas en la demencia semántica o dificultad para leer en la atrofia cortical posterior).
El Addenbrookes Cognitive Examination Version III es un medio breve pero exhaustivo para esto y se lo debe emplear (o un equivalente) para todos los pacientes con presunta patología cerebral. Se lo puede hallar por Internet junto con una guía para su empleo. La pesquisa de drogas es importante.
> Datos patológicos subestimados
Cuando se pasa por alto alguna patología, la revisión del caso detecta con frecuencia indicios que estaban presentes, pero se ignoraron una vez que se decidió que las manifestaciones eran psiquiátricas.
Son ejemplos clásicos la embolia pulmonar, cuyas manifestaciones se atribuyen a un ataque de pánico o la psicosis concomitante y el trastorno de los movimientos en el que no se considera a la enfermedad de Huntington.
Asimismo los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden tener datos patológicos en el examen físico o en los análisis, pero que no justifican un diagnóstico ‘orgánico’.
Son ejemplos la sobreactividad simpática y la hiperreflexia en la ansiedad o el aumento leve de la proteína C-reactiva (PCR) en la depresión. Es prudente volver a verificar estos marcadores.
> Saber cómo se manifiestan los trastornos psiquiátricos
El hecho de que los síntomas sean extraños no los convierte en psiquiátricos.
Si las dudas persisten, consultar con un psiquiatra, que podrá juzgar si la sintomatología es compatible con un síndrome psiquiátrico. Los trastornos psiquiátricos generalmente son de inicio insidioso y sus síntomas dominantes tienen cierta constancia, en lugar de los síntomas fugaces y cambiantes del delirio.
La esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar en general aparecen en adolescentes o adultos jóvenes y son menos probables en edades posteriores.
La depresión psicótica puede aparecer por primera vez a mayor edad; las alucinaciones y las ideas delirantes son congruentes con el estado de ánimo y en general centradas sobre la culpa, la decadencia y la muerte.
En estos casos el aporte psiquiátrico, además de ayudar con el diagnóstico, es útil para aconsejar sobre el tratamiento de la agitación, del riesgo, de las cuestiones de capacidad, y cuando está indicado el empleo de la legislación sobre enfermedades mentales.
| Más ayuda para proceder correctamente |
> Pesquisa básica
Es necesario realizar una pesquisa básica en todos los casos en que sospecha enfermedad psiquiátrica. Además del estado mental y los exámenes físico, neurológico y cognitivo, se incluirán siempre los análisis básicos.
No se justifican los estudios por imágenes en todos los pacientes, pero se los debe efectuar si las manifestaciones clínicas son atípicas para enfermedad psiquiátrica o si hay otros signos de alarma (Cuadro 2).
Cuadro 2. Situaciones en que es imprescindible realizar estudios por imágenes
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Síntomas o signos |
Razones para el estudio |
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Signos de focalización en el examen neurológico |
Identificar la patología focal y excluir lesiones de ocupación de espacio |
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Convulsiones nuevas |
Identificar la patología focal y excluir masas ocupantes |
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Deterioro cognitivo intenso y atípico para un trastorno psiquiátrico (no relacionado con delirio o intoxicación) |
Búsqueda de posibles causas neurológicas o degenerativas |
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Posible encefalitis (fiebre, cefalea, convulsiones, deterioro cognitivo) |
Detectar la inflamación excluir otras causas potenciales de los síntomas |
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Caídas, deterioro cognitivo, factores de vulnerabilidad (anticoagulantes, alcoholismo) |
Excluir hematoma subdural |
> La encefalitis límbica y otras enfermedades caracterizadas recientemente donde los síntomas psiquiátricos son predominantes
En la década pasada se reconoció que pueden surgir diversas manifestaciones debidas a anticuerpos dirigidos contra antígenos de superficie de las neuronas que actúan especialmente sobre el sistema límbico. Aunque inicialmente se las consideró como fenómenos paraneoplásicos, en la actualidad se reconoce que la encefalitis límbica puede surgir en ausencia de enfermedad maligna, a menudo en mujeres jóvenes.
La enfermedad más estrechamente relacionada con síntomas psiquiátricos es la encefalitis debida a anticuerpos contra receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA), cuyas manifestaciones iniciales con frecuencia son ansiedad, expresiones dramáticas de angustia, alteraciones afectivas y psicosis. Después pueden aparecer convulsiones y gran alteración del sistema nervioso autónomo.
Cada vez se reconocen más síndromes relacionados con otros autoanticuerpos. Estos diagnósticos se deben tener en cuenta siempre ante trastornos del movimiento, convulsiones, alteraciones cognitivas importantes, problemas autonómicos o resistencia al tratamiento. Podría ser que con el tiempo la pesquisa sistemática de estos trastornos autoinmunes se extienda a todas las primeras manifestaciones de psicosis.
El diagnóstico se basa sobre la detección de autoanticuerpos (su presencia en el líquido cefalorraquídeo es más específica que en sangre), los estudios por imágenes (aunque la resonancia magnética puede ser normal) y el criterio clínico. El tratamiento se enfoca en la inmunosupresión, los cuidados de apoyo y la exclusión o la identificación y el tratamiento de cualquier tumor subyacente.
La encefalitis límbica también es un diagnóstico diferencial posible en las primeras manifestaciones de psicosis en ancianos, cuando un tumor maligno es más probable. A medida que la edad aumenta, también aumenta la posibilidad de que la psicosis se deba a una enfermedad neurodegenerativa.
Las alucinaciones visuales pueden sugerir demencia por cuerpos de Lewy, que quizás se confunda fácilmente con delirio.
Asimismo, se reconoce cada vez más que ciertas mutaciones genéticas que originan demencia frontotemporal se pueden manifestar inicialmente con psicosis, en especial con delirios persecutorios y alucinaciones auditivas.
La asociación clásica es con la mutación C9orf72 (para la que hay un método de detección); cabe esperar escaso rendimiento en las pruebas cognitivas, antecedentes de desinhibición y cambio de personalidad y una RM que muestra atrofia frontal localizada.
| Conclusión |
Este artículo se centró en casos en que los síntomas psiquiátricos surgen de enfermedades ya existentes y detectables con un índice razonable de sospecha. Sin embargo, siempre habrá algunos casos en los que solo el tiempo revelará que un proceso fisiopatológico subyacente produjo síntomas psiquiátricos al inicio, antes de otras manifestaciones.
Estos casos señalan la importancia de la disposición para reexaminar los diagnósticos si las manifestaciones clínicas cambian y aparecen síntomas inesperados. Igualmente, síntomas muy sugestivos de una base ‘orgánica’ (inicio rápido, desorientación o síntomas fluctuantes) pueden aparecer tras el sufrimiento psicológico, la privación de sueño o la privación sensitiva en el contexto de un cerebro ‘normal’.
A veces, solo el tiempo y una mente abierta de parte de los psiquiatras y los médicos clínicos, permitirán un diagnóstico claro.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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Trastornos causados por el consumo de alcohol y riesgo de demencia