Una guía para la práctica | 13 AGO 20

Cuando los síntomas psiquiátricos reflejan otras enfermedades

La disfunción cerebral asociada con ciertas enfermedades puede originar cualquier síntoma psiquiátrico: siempre hay una posibilidad de que síntomas presuntamente psiquiátricos en realidad se puedan explicar por patologías médicas no identificadas
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Introducción

Numerosos trastornos clínicos o neurológicos pueden producir alteraciones del estado mental, es decir que se pueden disfrazar como síndromes psiquiátricos.

En este artículo se proporciona orientación para ayudar a los médicos a identificar cuándo la alteración del estado mental se debe a un problema clínico o neurológico subyacente. Los autores se centran sobre las manifestaciones de agitación, perturbación emocional o síntomas psicóticos, pero sin brindar un listado exhaustivo de diagnósticos médicos diferenciales.

En cambio se resume el enfoque general de estos casos y se destaca cuándo los médicos deben estar especialmente atentos a posibles enfermedades de base. Los autores tampoco analizan la escasa atención médica que reciben los pacientes psiquiátricos.

Las estadísticas son impactantes: el trastorno psiquiátrico mayor se asocia con una reducción de la expectativa de vida de 10–15 años. El exceso de mortalidad se atribuye predominantemente a enfermedades clínicas.

Si bien la atención médica de los pacientes con enfermedad mental en los hospitales generales ha recibido recientemente mayor atención, esta emergencia moral merece su propio artículo.

Puntos clave

  • La alteración del estado mental en pacientes hospitalizados es delirium hasta demostrar lo contrario.
     
  • Las condiciones psiquiátricas tienden a desarrollarse insidiosamente en lugar de durante horas o días.
     
  • Un examen físico y neurológico completo, cognitivo básico, evaluación y exámenes de sangre de rutina deben ser emprendidas en todos los pacientes que presenten síntomas psiquiátricos de inicio reciente.
     
  • La evaluación cognitiva es fundamental para la identificación de delirium y / o encefalopatía, con deterioro en las pruebas de atención sostenida teniendo particular sensibilidad.
     
  • Encefalitis límbica, especialmente el anticuerpo del receptor de NMDA ya que debe considerarse la encefalitis NMDA como un diagnóstico diferencial en las primeras presentaciones de una psicosis.

 

Cómo evitar los diagnósticos equivocados

Cuando se pasan por alto las causas médicas de la alteración del estado mental las consecuencias pueden ser catastróficas, porque la enfermedad subyacente no recibe tratamiento.

Los datos sobre la frecuencia con que esto sucede son limitados, pero la serie de casos de Johnson que informa que el 12% de hospitalizaciones psiquiátricas consecutivas sufrían alguna enfermedad física no identificada previamente, sigue siendo una lección conveniente.

En ausencia de datos fiables es razonable recurrir a la experiencia clínica, que sugiere que los putos siguientes son esenciales para prevenir la atribución errónea de los síntomas a etiología psiquiátrica.

• Pensar en el delirio

En los pacientes hospitalizados, el delirium es la causa se alteración del estado mental hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, a menudo se lo pasa por alto y no se da importancia a sus manifestaciones polimorfas o se las confunde con una psicosis.

En su forma hiperactiva más florida (de la que el delirium tremens es el arquetipo), los pacientes están excitados, alucinan y experimentan delirio persecutorio.

Se puede confundir con esquizofrenia o, debido a que los trastornos del sueño pueden ser prominentes, incluso con manía. No obstante, el delirium hipoactivo es la manifestación inicial más frecuente; estos pacientes a menudo no son detectados o el letargo y el retraso psicomotor se confunden con la apatía y el retraimiento de la depresión grave.

Se puede evitar el diagnóstico equivocado si se recuerda que el delirio se caracteriza por su inicio brusco, la alteración del nivel de consciencia y el curso fluctuante, características que también lo distinguen de la demencia. El deterioro de la atención, asociado con desorientación, es el principal dato clínico. Se lo puede identificar a través de pruebas sencillas a la cabecera del paciente.

Como mínimo, se debe examinar formalmente la orientación en tiempo y espacio y la atención sostenida. Esta última se puede examinar pidiendo al paciente que cuente de siete en siete, desde 100 hasta 1 o que nombre los meses del año de atrás para adelante. A menudo se pueden hallar otros trastornos cognitivos, (especialmente la memoria, y las funciones ejecutivas y visuoespaciales).

El pensamiento es confuso, el sueño fragmentado y puede haber trastornos perceptuales, especialmente alucinaciones visuales. Existen numerosas herramientas validadas de pesquisa (por ej 4AT, www.the4at.com ) y se las debería emplear con más frecuencia.

Los pacientes con psicosis esquizofreniforme o maníaca en general están bien orientados y conservan la memoria reciente. Aunque se distraen con facilidad, no tienen la gran alteración de la atención propia del delirio.

En los trastornos ‘psiquiátricos’, las alucinaciones en general son más auditivas que visuales.

Las causas de delirium que suelen pasar desapercibidas se detallan en el Cuadro 1. Aunque es necesaria su interpretación por un especialista, se puede emplear el electroencefalograma para distinguir los trastornos metabólicos y otras enfermedades sistémicas de las patologías endocraneales.

Cuadro 1. Causas de delirio que pueden pasar desapercibidas

Causa

Presentación

Detección

Agresiones leves en un contexto de cerebro vulnerable

Delirio hipoactivo, hiperactivo o mixto

Presencia de factores de vulnerabilidad: demencia, daño cerebral

Estado no convulsivo

Confusión episódica de inicio brusco

EEG, antecedentes de epilepsia, sintomas motores

Síndrome de abstinencia alcohólica, delirium tremens

Delirio hiperactivo, activación simpática (taquicardia, sudoración), alucinaciones visuales

Antecedentes de alcoholismo, alteraciones del hepatograma y del volumen corpuscular medio

Encefalopatía de Wernicke

Puede ocurrir en ausencia de síndrome de abstinencia, puede haber oftalmoplegía o ataxia

Imágenes de resonancia magnética características, respuesta al Pabrinex®

Suspensión de benzodiacepina u otros sedantes

Similar al síndrome de abstinencia alcohólica

Antecedentes de abuso de sedantes

Efectos adversos de la medicación

Se puede presentar como sedado, pero el delirio puede adoptar diversas formas. Las alucinaciones visuales son frecuentes con los anticolinérgicos

Tener especial precaución con la administración de anticolinérgicos y opioides

Intoxicación con drogas de adicción

Depende de las acciones de la droga: nistagmo frecuente, los estimulantes suelen asociarse con efectos simpaticomiméticos y delirio hiperactivo

Pesquisa de la droga

Constipación y bolo fecal

Puede no haber síntomas notorios, dolor abdominal

Registro del ritmo y característica de las defecaciones, semiología abdominal y tacto rectal, radiografía de abdomen

Insomnio

Antecedentes de trastornos del sueño (apnea del sueño)

Polisomnografía

La prioridad terapéutica en el delirium es identificar y tratar los factores que desencadenan y mantienen el delirio. La etiología suele ser multifactorial, lo que significa que la consideración de los posibles factores contribuyentes debe continuar incluso después de haber identificado el posible desencadenante.

El umbral para la aparición de delirium es más bajo en cerebros deteriorados, ya sea por la edad, por demencia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, o traumatismo de cráneo.

Si el paciente es muy vulnerable, los desencadenantes (como trastorno del sueño, hambre o estar en un ambiente desconocido) pueden parecer triviales. Es decir que el razonamiento de que ‘no puede ser delirio porque no está lo suficientemente mal’ no es correcto.

 

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