Cuando los síntomas psiquiátricos reflejan otras enfermedades

Numerosos trastornos clínicos o neurológicos pueden producir alteraciones del estado mental, es decir que se pueden disfrazar como síndromes psiquiátricos.

En este artículo se proporciona orientación para ayudar a los médicos a identificar cuándo la alteración del estado mental se debe a un problema clínico o neurológico subyacente. Los autores se centran sobre las manifestaciones de agitación, perturbación emocional o síntomas psicóticos, pero sin brindar un listado exhaustivo de diagnósticos médicos diferenciales.

En cambio se resume el enfoque general de estos casos y se destaca cuándo los médicos deben estar especialmente atentos a posibles enfermedades de base. Los autores tampoco analizan la escasa atención médica que reciben los pacientes psiquiátricos.

Las estadísticas son impactantes: el trastorno psiquiátrico mayor se asocia con una reducción de la expectativa de vida de 10–15 años. El exceso de mortalidad se atribuye predominantemente a enfermedades clínicas.

Si bien la atención médica de los pacientes con enfermedad mental en los hospitales generales ha recibido recientemente mayor atención, esta emergencia moral merece su propio artículo.

Cuando se pasan por alto las causas médicas de la alteración del estado mental las consecuencias pueden ser catastróficas, porque la enfermedad subyacente no recibe tratamiento.

Los datos sobre la frecuencia con que esto sucede son limitados, pero la serie de casos de Johnson que informa que el 12% de hospitalizaciones psiquiátricas consecutivas sufrían alguna enfermedad física no identificada previamente, sigue siendo una lección conveniente.

En ausencia de datos fiables es razonable recurrir a la experiencia clínica, que sugiere que los putos siguientes son esenciales para prevenir la atribución errónea de los síntomas a etiología psiquiátrica.

• Pensar en el delirio

En los pacientes hospitalizados, el delirium es la causa se alteración del estado mental hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, a menudo se lo pasa por alto y no se da importancia a sus manifestaciones polimorfas o se las confunde con una psicosis.

En su forma hiperactiva más florida (de la que el delirium tremens es el arquetipo), los pacientes están excitados, alucinan y experimentan delirio persecutorio.

Se puede confundir con esquizofrenia o, debido a que los trastornos del sueño pueden ser prominentes, incluso con manía. No obstante, el delirium hipoactivo es la manifestación inicial más frecuente; estos pacientes a menudo no son detectados o el letargo y el retraso psicomotor se confunden con la apatía y el retraimiento de la depresión grave.

Se puede evitar el diagnóstico equivocado si se recuerda que el delirio se caracteriza por su inicio brusco, la alteración del nivel de consciencia y el curso fluctuante, características que también lo distinguen de la demencia. El deterioro de la atención, asociado con desorientación, es el principal dato clínico. Se lo puede identificar a través de pruebas sencillas a la cabecera del paciente.

Como mínimo, se debe examinar formalmente la orientación en tiempo y espacio y la atención sostenida. Esta última se puede examinar pidiendo al paciente que cuente de siete en siete, desde 100 hasta 1 o que nombre los meses del año de atrás para adelante. A menudo se pueden hallar otros trastornos cognitivos, (especialmente la memoria, y las funciones ejecutivas y visuoespaciales).

El pensamiento es confuso, el sueño fragmentado y puede haber trastornos perceptuales, especialmente alucinaciones visuales. Existen numerosas herramientas validadas de pesquisa (por ej 4AT, www.the4at.com ) y se las debería emplear con más frecuencia.

Los pacientes con psicosis esquizofreniforme o maníaca en general están bien orientados y conservan la memoria reciente. Aunque se distraen con facilidad, no tienen la gran alteración de la atención propia del delirio.

En los trastornos ‘psiquiátricos’, las alucinaciones en general son más auditivas que visuales.

Las causas de delirium que suelen pasar desapercibidas se detallan en el Cuadro 1. Aunque es necesaria su interpretación por un especialista, se puede emplear el electroencefalograma para distinguir los trastornos metabólicos y otras enfermedades sistémicas de las patologías endocraneales.

Cuadro 1. Causas de delirio que pueden pasar desapercibidas

La prioridad terapéutica en el delirium es identificar y tratar los factores que desencadenan y mantienen el delirio. La etiología suele ser multifactorial, lo que significa que la consideración de los posibles factores contribuyentes debe continuar incluso después de haber identificado el posible desencadenante.

El umbral para la aparición de delirium es más bajo en cerebros deteriorados, ya sea por la edad, por demencia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, o traumatismo de cráneo.

Si el paciente es muy vulnerable, los desencadenantes (como trastorno del sueño, hambre o estar en un ambiente desconocido) pueden parecer triviales. Es decir que el razonamiento de que ‘no puede ser delirio porque no está lo suficientemente mal’ no es correcto.