Redes sociales y biológicas | 26 MAY 19

Salud y enfermedad: estados emergentes adaptativos

La salud es un estado de adaptación único para cada persona. Este estado subjetivo debe distinguirse del estado objetivo de la enfermedad
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Autor: Joachim P. Sturmberg, Martin Picard, David C. Aron, Jeanette M. Bennett, Johannes Bircher, et al Fuente: Front. Med., 28 March 2019 https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00059 Health and Disease—Emergent States Resulting From Adaptive Social and Biological Network Interactions
Aspectos asistenciales

Consecuencias para la atención médica: prestación y diseño del servicio de atención médica

La naturaleza modular jerárquica de los sistemas adaptativos complejos implica que cada nivel superior proporciona el contexto, y por lo tanto la restricción, para el comportamiento de sus componentes de nivel inferior.

La salud es el estado observable de las interacciones de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba de los componentes del sistema de una persona, desde los subsistemas de pequeña a gran escala, desde las moléculas hasta el hombre, y más allá del hombre hasta el contexto sociocultural y político de su vida. Son estas relaciones e interacciones las que hacen de la salud un estado de persona en su totalidad.

La salud, como la ocurrencia de una enfermedad, es emergente dentro de la persona pero involucra diferentes vías y dinámicas del sistema; es tarea de los profesionales de la salud desenredar las vías y la dinámica de este paciente en particular.

Si queremos lograr la mejor salud posible para nuestros pacientes y nuestras comunidades, necesitamos tener a la persona y sus experiencias de salud / enfermedad, independientemente de la ausencia concomitante o la presencia de la enfermedad, en el centro del sistema de atención médica (Figura 4) ( 106–110).

Debemos apreciar la importancia de los contextos restrictivos a nivel ambiental, sociocultural y político en los mecanismos fisiológicos adaptativos que sustentan las funciones celulares y orgánicas.

Cambiar el contexto en el que opera un sistema a menudo muestra mayores efectos que alterar la forma en que operan los componentes dentro del sistema.

Estas ideas tienen implicaciones importantes para la gestión de personas / pacientes en el encuentro clínico, así como para todas las políticas y su impacto en la salud y el sistema de salud en general (110).

Enfocarse simultáneamente en la experiencia de salud del paciente y su enfermedad

Una comprensión de las dinámicas emergentes con la "persona como sistema", que está limitada por su entorno que limita las posibilidades emergentes de su función biológica, exige un enfoque inicial en la evaluación de la salud de la persona [modelo salutogénico de Antonovsky (111)].

Pragmáticamente, preguntando: “¿Cuáles son sus objetivos para su atención y cómo puedo ayudarlo?” Se ha demostrado que abre la conversación más importante (112) y revela las dinámicas subyacentes que resultan en su estado actual de salud / enfermedad.

El control de las enfermedades, en su mayoría consideradas como la esencia de la atención médica, debe guiarse por los objetivos y las aspiraciones del paciente; no todas las enfermedades de una persona necesitan todas las intervenciones biomédicas disponibles, y algunas intervenciones requeridas para alcanzar los objetivos y las aspiraciones de una persona estarán fuera de su alcance.

El alcance del modelo médico tradicional de atención al paciente

El contexto de la atención importa, como lo ha demostrado la epidemiología de la salud y la enfermedad, la mayoría de los pacientes que acuden a los profesionales de la salud no tienen enfermedades graves que amenazan la vida.

Esas enfermedades son las que invariablemente se benefician, a corto plazo, de las intervenciones del modelo tradicional de atención de la enfermedad.

La mayoría de las personas que buscan atención médica, incluidas aquellas que se han recuperado de una enfermedad que amenaza su vida, requieren atención que explora las relaciones de red que resultan en la experiencia de la enfermedad, y un ajuste de los nodos de red más influyentes que constituyen el sistema de la persona en su conjunto.

En otras palabras, los resultados óptimos de salud, en los niveles subjetivo y objetivo, tienen más probabilidades de lograrse si el estado de salud de la persona se entiende como una propiedad emergente de todo su sistema, y si las intervenciones biomédicas y psicosociales van de la mano.

George Engel describió por primera vez el enfoque centrado en un sistema para la atención al paciente (36, 37); sin embargo, tres grandes obstáculos impiden este enfoque.

Primero, el diseño del sistema de salud, en términos educativos, organizativos y culturales, persiste como una asamblea de unidades dependientes enfocadas de manera reduccionista en la prestación de atención para problemas agudos o enfermedades únicas, incapaces de lidiar con las complejidades que surgen de las secuelas crónicas. de múltiples condiciones coexistentes.

• En segundo lugar, las prácticas médicas en gran medida no están diseñadas para proporcionar una red de atención, y

• En tercer lugar, la mayoría de los sistemas de salud no abordan las desigualdades producidas tanto por las desigualdades sociales (incluidas la ideología política y la política del gobierno) como las inducidas por el sistema de financiamiento de la salud.

La necesidad de rediseñar el sistema de salud

Desde la patogénesis a la salutogénesis

Entendiendo la salud / enfermedad y la enfermedad como una interacción de red emergente que se presenta en uno de cuatro estados de salud: (1) salud subjetiva en ausencia de enfermedad objetiva, (2) salud subjetiva en presencia de enfermedad objetiva, (3) enfermedad en ausencia de enfermedad objetiva y (4) enfermedad en presencia de enfermedad objetiva: es un requisito previo para la mejora del sistema de atención médica.

Estas apreciaciones cambian el enfoque de rediseño en tres temas principales.

• En el nivel macro, debe centrarse en la naturaleza interconectada de los factores sociales, culturales y económico-políticos que influyen en la salud y la enfermedad, ya que la sociocultural se volverá biológica durante el curso de la vida (92). Además, el contexto socioeconómico tiene efectos epigenéticos que tienen un impacto en la salud de las próximas generaciones y es más perjudicial para la parte más vulnerable de la población (113-116).

• A nivel meso, es necesario crear asociaciones comunitarias para abordar los factores ambientales que promueven la enfermedad.

• Y, a nivel micro, debemos superar el enfoque de un solo órgano y abrazar las redes fisiológicas interconectadas de la salud y la enfermedad (110).

Necesitamos un rediseño organizativo de los servicios de salud y los sistemas de salud para vincular las intervenciones de profesionales de la salud con servicios de apoyo social personalizados y mejoras orientadas a la comunidad y culturalmente sensibles de la infraestructura física, social y económica en las comunidades locales. Este enfoque reconoce que la salud es un resultado social que resulta de la combinación sistemática de la ciencia clínica, la responsabilidad colectiva y la acción social informada (117).

También debe abordar las prioridades de la comunidad en asociación con los miembros de la comunidad, aprovechando los activos comunitarios existentes al tiempo que reconoce el papel de los factores culturales, y proporciona evidencia que puede utilizarse para movilizar y abogar por políticas dirigidas a reducir el riesgo de enfermedad (118).

A nivel de investigación, el rediseño del sistema de salud debe estar respaldado por un cambio en las prioridades de investigación y la financiación (119, 120), desde la patogénesis a la salutogénesis (120), desde mejorar la atención de la enfermedad hasta mejorar la atención de la salud, el mantenimiento de la salud, la promoción de la salud y la autoayuda. atención médica (119), y desde la erradicación biomédica de la enfermedad a los enfoques de las ciencias sociales y del comportamiento para la prevención de la enfermedad (99, 119).

¿Cómo podría lograrse? Sugerencias para iniciar un discurso amplio

En términos prácticos, requerimos un cambio hacia un sistema dinámico de apreciación de la salud a nivel individual y de la población (110).

Para ayudar a esta conversión, un paso crítico será comenzar a ver a los individuos y sus comportamientos de salud como el producto de sus negociaciones y adaptaciones necesarias para sobrevivir en sus circunstancias de vida en lugar de la pereza o la falta de preocupación sobre su identidad de salud / enfermedad, es decir, explorar los caminos y la dinámica que conducen al estado de salud / enfermedad de esta persona.

Esta transición requerirá una modificación en la capacitación de los proveedores de servicios de salud y otros servicios para la prestación de atención que integra los elementos del macrolevel (principalmente ambiental, sociocultural y político) al de micronivel (principalmente biológico) de una manera centrada en la persona.

La investigación empírica en el nexo con el hospital, la comunidad, la atención primaria y la asistencia social indica muchos desafíos relacionados con los roles, responsabilidades y recursos en los sectores público y privado. En última instancia, esto es político, como lo declaró Barbara Starfield: la atención primaria de salud es una política social “productora de equidad en la salud” (121).

 

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