Resultados a 1 año | 12 MAY 19

Neoplasia apendicular y absceso periapendicular

Evalúa los procedimientos más seguros después del tratamiento inicial exitoso no quirúrgico del absceso periapendicular
Autor/a: Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, Rantanen T, Nordström P y colaboradores JAMA Surg 2019; 154(3): 200-207
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los casos complicados y no complicados de apendicitis siguen diferentes patrones epidemiológicos, lo que sugiere que hay procesos fisiopatológicos diferentes detrás de esas dos formas distintas de apendicitis [1,2]. En el 3% al 10% de los pacientes, la apendicitis complicada involucra la formación, al momento de la presentación, de un absceso periapendicular circunscripto y cerrado [3,4].

La práctica clínicamente establecida de terapia antibiótica y drenaje, de ser necesario, ha demostrado ser segura y efectiva, permitiendo que el proceso inflamatorio agudo disminuya en más del 90% de los casos sin cirugía [3,5].

La necesidad de una apendicectomía posterior (llamada de intervalo o tardía) en la apendicitis aguda complicada que se presenta con absceso periapendicular, ha sido recientemente cuestionada, variando los riesgos para un recidiva de la apendicitis entre el 5% y el 26% [3,6-9]. La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 6 meses, y después del primer año el riesgo disminuye más [3,7-9].

La apendicectomía en la fase temprana para los pacientes adultos ha sido recomendada, porque se asocia con menos readmisiones e intervenciones adicionales, comparado con el tratamiento no quirúrgico [10], pero en la población pediátrica, no se hallaron diferencias entre esas 2 estrategias [11]. Tanto el abordaje temprano como el tardío para la apendicectomía ofrecen la ventaja de un diagnóstico histopatológico definitivo.

El riesgo reportado de una neoplasia maligna subyacente en la apendicitis aguda es muy bajo, variando entre el 0,7% y el 3% [3,9,12,13]. No obstante, estudios recientes han reportado tasas alarmantes de neoplasias apendiculares detectadas durante la apendicectomía tardía, en pacientes con abscesos periapendiculares previos, especialmente en aquellos mayores de 40 años [13-16].

De acuerdo con 2 revisiones sistemáticas y meta-análisis [3,5] el manejo inicial no operatorio es superior, con disminución de las complicaciones y de las tasas de reoperación, comparado con la apendicectomía de emergencia. Sin embargo, existe aún una controversia mayor en relación con la necesidad de una apendicectomía tardía o de intervalo después de un tratamiento no quirúrgico exitoso del absceso periapendicular [3,5].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, existe publicado 1 solo ensayo clínico randomizado comparando el seguimiento no quirúrgico con la apendicectomía tardía, con un número pequeño de pacientes (n = 60), y un tercer grupo adicional de pacientes quirúrgicos, que fueron apendicectomizados durante la fase inicial de hospitalización de ese estudio [17].

El objetivo de este ensayo clínico randomizado, llamado Peri-Appendicitis Acuta (PeriAPPAC), fue comprobar la hipótesis de que la apendicectomía tardía es innecesaria después de un tratamiento no quirúrgico inicial exitoso del absceso periapendicular, mediante la comparación de la apendicectomía tardía de rutina con el seguimiento mediante resonancia magnética nuclear (RMN) a los 3 meses después del tratamiento inicial.

Métodos

> Diseño y ética

Este ensayo clínico randomizado multicéntrico de no inferioridad fue diseñado para comprobar la hipótesis de que no es necesaria una apendicectomía tardía después de un tratamiento inicial exitoso del absceso periapendicular. El ensayo fue efectuado en 5 hospitales finlandeses (en Turku, Oulu y Kuopio) y en el Tampere University Hospitals y el Seinäjoki Central Hospital.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario del distrito de Turku y fue realizado de acuerdo con la Declaración del Helsinki. Todos los pacientes participantes dieron un consentimiento informado por escrito. Las enmiendas al protocolo sólo pudieron realizarlas el centro coordinador y el investigador primario.

No se estableció un comité independiente para el monitoreo de los datos y no se estableció ningún análisis intermedio al inicio del estudio. El análisis intermedio efectuado en abril de 2016 fue motivado por la sospecha clínica de un aumento en el riesgo de tumor en la población en estudio.

> Participantes

Los pacientes entre los 18 y los 60 años que fueron admitidos en el departamento de emergencia con imagen de tomografía computada (TC) o de RMN y con diagnóstico de absceso periapendicular, fueron evaluados para su enrolamiento en el estudio, después de completarse el tratamiento inicial con terapia antibiótica y drenaje, de ser necesario.

Los criterios de exclusión incluyeron: sospecha de tumor en la imagen diagnóstica de la TC o RMN; tratamiento inicial no quirúrgico fallido, edad menor de 18 años o mayor de 60 años, embarazo o lactancia, contraindicaciones para la realización de una TC (esto es, alergia al medio de contraste o al iodo, insuficiencia renal o medicación con metformina); imposibilidad de brindar el consentimiento informado; enfermedad sistémica severa; o un episodio previo de apendicitis aguda tratado conservadoramente con antibióticos.

> Randomización

Un bioestadístico (S.H) creó una lista de randomización generada por computadora, separadamente para cada centro participante. La randomización se realizó con una relación de asignación 1:1. Un investigador asistente selló el grupo de randomización en sobres opacos numerados, y ni el bioestadístico ni el investigador asistente estuvieron involucrados en la atención de los pacientes.

Después de la confirmación de la elegibilidad del paciente y de firmado el consentimiento informado, el cirujano investigador abrió un sobre en orden numérico para randomizar al paciente para el grupo de apendicectomía tardía o para el seguimiento con imágenes de RMN.

> Intervenciones

Ambas intervenciones se programaron a aproximadamente 3 meses después de la randomización. Previo a ambas intervenciones, se efectuó una colonoscopía a todos los pacientes para descartar un tumor cecal.

Apendicectomía tardía: los pacientes randomizados para tratamiento quirúrgico fueron programados para ser sometidos a apendicectomía laparoscópica. De ser necesario, se realizó la conversión a apendicectomía abierta. Se administró profilaxis antibiótica estándar con 1,5 gr de cefuroxima y 500 mg de metronidazol, por vía intravenosa, 30 minutos antes de la incisión. Todos los apéndices removidos fueron sometidos a examen histopatológico.

Seguimiento con RMN: los pacientes randomizados para seguimiento con exámenes por imágenes, fueron sometidos a una RMN abdominal de acuerdo con el protocolo del hospital participante. En el caso de sospecha de recurrencia o de persistencia de los síntomas, los pacientes fueron programados para una apendicectomía de emergencia o electiva, dependiendo de su condición clínica.

> Recolección de datos

Se evaluaron los resultados de los pacientes (tratamiento inicial no quirúrgico incluyendo terapia antibiótica y drenaje positivo, niveles de proteína C reactiva, recuento de leucocitos, duración de la estadía hospitalaria, y días de baja por enfermedad) durante la estadía inicial en el hospital. Los parámetros para las intervenciones terapéuticas se recolectaron al momento de la apendicectomía o después de la RMN. Los datos del seguimiento (complicaciones, síntomas abdominales, y recurrencia de la apendicitis) fueron recolectados mediante entrevista telefónica 1 semana después de la apendicectomía tardía en el grupo relevante, y a los 2 meses y a 1 año después de la intervención, en ambos grupos.

En los pacientes que no pudieron ser alcanzados para el seguimiento, se efectuó una búsqueda de los registros hospitalarios en cada uno de los centros participantes, para recoger información sobre una posible apendicectomía en pacientes del grupo de seguimiento con RMN, o cualquier otra visita subsecuente de los pacientes en cada grupo de estudio.

> Resultados primario y secundarios

El objetivo final primario fue el éxito del tratamiento evaluado a 1 año después de la intervención. En el grupo de la apendicectomía tardía, el éxito del tratamiento fue definido por una apendicectomía exitosa y una recuperación sin complicaciones (definida por una ausencia generalizada de morbilidad postoperatoria), y en el grupo de seguimiento con RMN, como una ausencia de recurrencia de la apendicitis aguda durante el período de seguimiento. Los objetivos finales secundarios predefinidos incluyeron: posibles tumores apendiculares o colónicos, posible diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (esto es, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), duración de la estadía hospitalaria, y días de baja por enfermedad.

> Tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra para el ensayo se basó en el resultado primario, asumiendo que todos los pacientes randomizados para el grupo quirúrgico serían sometidos a una apendicectomía tardía exitosa. Para los cómputos, la tasa de éxito de la cirugía fue asumida como del 99%. Los hallazgos de estudios previos indicaron tasas de recidiva para la apendicitis aguda del 5% al 20% para el seguimiento alejado, resultando en una tasa anticipada de éxito de aproximadamente el 85%, en el grupo de seguimiento con imágenes.

Dado que el elemento de no inferioridad de este ensayo fue evaluado utilizando un límite más bajo de 95% de intervalo de confianza (IC) para la eficacia del tratamiento, se utilizó una tasa de éxito del 75% en el grupo de seguimiento como valor marginal, y un margen de no inferioridad del 24% (95% IC: 99%-75%) en los cálculos para el tamaño de la muestra.

Se estimó que un total de 110 pacientes (55 en cada grupo) podría brindar un poder estadístico de 0,90 (1-β), para establecer si el seguimiento no era inferior a la cirugía, con un nivel de significación α de 0,05. Con la presunción de una tasa de abandono del 10%, la meta fue enrolar a 122 pacientes. Los cálculos para el tamaño de la muestra fueron realizados usando el procedimiento Power, en SAS Systems for Windows, versión 9.3 (SAS Institute Inc.).

> Métodos estadísticos

Las mediciones del resumen se presentaron como medias con desvío estándar (DE) o como medianas con rango intercuartil (RIC: percentiles 25º y 75º). La prueba de t (variables continuas) y la de c2 de Pearson o la exacta de Fisher (variables categóricas), fueron usadas para las comparaciones entre los grupos. Los valores de dos colas menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis fueron realizados de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Se usó el programa SPSS para Windows, versión 24.0 (IBM) para los análisis.

Resultados

Durante el período de seguimiento, una sospecha clínica de aumento en el riesgo de tumor en la población del estudio, originó un análisis intermedio no incluido originalmente en el estudio. El mismo fue realizado en abril de 2016. En ese análisis intermedio, hubo 60 pacientes randomizados (49,2% de los 122 pacientes originales), y el ensayo fue prematuramente finalizado debido a preocupaciones éticas basadas en la alta incidencia de tumor.

Esos 60 pacientes, cada uno de los cuales había tenido un absceso periapendicular confirmado por TC y un tratamiento inicial no quirúrgico exitoso, fueron randomizados desde enero de 2013 hasta febrero de 2016, con 30 pacientes en cada grupo de tratamiento.

De acuerdo con los códigos diagnósticos en el registro hospitalario de egreso, un total de 396 pacientes fueron tratados en los hospitales participantes por un absceso periapendicular durante el período en estudio, y 311 de esos pacientes (78,5%) fueron evaluados para el enrolamiento en el estudio.

No obstante, 118 de esos 311 pacientes (37,9%) fueron sometidos a una operación de emergencia, debido a que realmente se les diagnosticó una apendicitis perforada con una colección líquida menor en la imagen, o a un diagnóstico clínico de apendicitis aguda complicada sin imagen preoperatoria. (En otras palabras, en esos pacientes, el diagnóstico en el departamento de emergencias de absceso periapendicular fue inexacto). Hubo en total 193 pacientes con absceso periapendicular diagnosticados por TC evaluables para elegibilidad.

De los 60 pacientes enrolados (el 31,1% de los 193 evaluados), 36 eran hombres (60%). La mediana (RIC) de la edad para el grupo de apendicectomía tardía fue de 49 (18-60) años; para el grupo de seguimiento, fue de 47 (22-62) años.

> Objetivos finales primarios

En el análisis intermedio, la eficacia del tratamiento en el grupo con apendicectomía tardía, basado en la definición del cálculo del tamaño de la muestra, fue de 26 sobre 30 pacientes (87%), porque 4 pacientes asintomáticos declinaron ser sometidos a una apendicectomía tardía según lo planificado. De acuerdo con la definición del objetivo final primario para el éxito del tratamiento en el grupo de apendicectomía tardía, y tomando en cuenta la morbilidad postoperatoria, el éxito del tratamiento fue de 23 sobre 30 pacientes (77%), porque 3 pacientes (10%) tuvieron complicaciones postoperatorias.

La eficacia del tratamiento en el grupo de seguimiento con imágenes fue del 77%, porque 7 de los 30 pacientes en ese grupo (23%) experimentaron recurrencia de los síntomas. La diferencia entre los grupos de tratamiento en relación con el éxito terapéutico fue de 0% (95% IC: -21% a 21%).

En el grupo de apendicectomía tardía, 23 de 30 pacientes (77%) fueron operados laparoscópicamente, con 3 conversiones a laparotomía debidas a dificultades técnicas, y todos los procedimiento, excepto 1 (una resección ileocecal), fueron apendicectomías.

Cuatro pacientes asintomáticos declinaron la cirugía, incluyendo 2 después de colonoscopía, pero los otros 2 pacientes declinaron también la colonoscopía, y ninguno de esos 4 pacientes asintomáticos fue sometido a seguimiento con imágenes a 1 año de seguimiento alejado.

 

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