Resultados a 1 año | 12 MAY 19

Neoplasia apendicular y absceso periapendicular

Evalúa los procedimientos más seguros después del tratamiento inicial exitoso no quirúrgico del absceso periapendicular
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Autor: Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, Rantanen T, Nordström P y colaboradores JAMA Surg 2019; 154(3): 200-207
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los casos complicados y no complicados de apendicitis siguen diferentes patrones epidemiológicos, lo que sugiere que hay procesos fisiopatológicos diferentes detrás de esas dos formas distintas de apendicitis [1,2]. En el 3% al 10% de los pacientes, la apendicitis complicada involucra la formación, al momento de la presentación, de un absceso periapendicular circunscripto y cerrado [3,4].

La práctica clínicamente establecida de terapia antibiótica y drenaje, de ser necesario, ha demostrado ser segura y efectiva, permitiendo que el proceso inflamatorio agudo disminuya en más del 90% de los casos sin cirugía [3,5].

La necesidad de una apendicectomía posterior (llamada de intervalo o tardía) en la apendicitis aguda complicada que se presenta con absceso periapendicular, ha sido recientemente cuestionada, variando los riesgos para un recidiva de la apendicitis entre el 5% y el 26% [3,6-9]. La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 6 meses, y después del primer año el riesgo disminuye más [3,7-9].

La apendicectomía en la fase temprana para los pacientes adultos ha sido recomendada, porque se asocia con menos readmisiones e intervenciones adicionales, comparado con el tratamiento no quirúrgico [10], pero en la población pediátrica, no se hallaron diferencias entre esas 2 estrategias [11]. Tanto el abordaje temprano como el tardío para la apendicectomía ofrecen la ventaja de un diagnóstico histopatológico definitivo.

El riesgo reportado de una neoplasia maligna subyacente en la apendicitis aguda es muy bajo, variando entre el 0,7% y el 3% [3,9,12,13]. No obstante, estudios recientes han reportado tasas alarmantes de neoplasias apendiculares detectadas durante la apendicectomía tardía, en pacientes con abscesos periapendiculares previos, especialmente en aquellos mayores de 40 años [13-16].

De acuerdo con 2 revisiones sistemáticas y meta-análisis [3,5] el manejo inicial no operatorio es superior, con disminución de las complicaciones y de las tasas de reoperación, comparado con la apendicectomía de emergencia. Sin embargo, existe aún una controversia mayor en relación con la necesidad de una apendicectomía tardía o de intervalo después de un tratamiento no quirúrgico exitoso del absceso periapendicular [3,5].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, existe publicado 1 solo ensayo clínico randomizado comparando el seguimiento no quirúrgico con la apendicectomía tardía, con un número pequeño de pacientes (n = 60), y un tercer grupo adicional de pacientes quirúrgicos, que fueron apendicectomizados durante la fase inicial de hospitalización de ese estudio [17].

El objetivo de este ensayo clínico randomizado, llamado Peri-Appendicitis Acuta (PeriAPPAC), fue comprobar la hipótesis de que la apendicectomía tardía es innecesaria después de un tratamiento no quirúrgico inicial exitoso del absceso periapendicular, mediante la comparación de la apendicectomía tardía de rutina con el seguimiento mediante resonancia magnética nuclear (RMN) a los 3 meses después del tratamiento inicial.

Métodos

> Diseño y ética

Este ensayo clínico randomizado multicéntrico de no inferioridad fue diseñado para comprobar la hipótesis de que no es necesaria una apendicectomía tardía después de un tratamiento inicial exitoso del absceso periapendicular. El ensayo fue efectuado en 5 hospitales finlandeses (en Turku, Oulu y Kuopio) y en el Tampere University Hospitals y el Seinäjoki Central Hospital.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario del distrito de Turku y fue realizado de acuerdo con la Declaración del Helsinki. Todos los pacientes participantes dieron un consentimiento informado por escrito. Las enmiendas al protocolo sólo pudieron realizarlas el centro coordinador y el investigador primario.

No se estableció un comité independiente para el monitoreo de los datos y no se estableció ningún análisis intermedio al inicio del estudio. El análisis intermedio efectuado en abril de 2016 fue motivado por la sospecha clínica de un aumento en el riesgo de tumor en la población en estudio.

> Participantes

Los pacientes entre los 18 y los 60 años que fueron admitidos en el departamento de emergencia con imagen de tomografía computada (TC) o de RMN y con diagnóstico de absceso periapendicular, fueron evaluados para su enrolamiento en el estudio, después de completarse el tratamiento inicial con terapia antibiótica y drenaje, de ser necesario.

Los criterios de exclusión incluyeron: sospecha de tumor en la imagen diagnóstica de la TC o RMN; tratamiento inicial no quirúrgico fallido, edad menor de 18 años o mayor de 60 años, embarazo o lactancia, contraindicaciones para la realización de una TC (esto es, alergia al medio de contraste o al iodo, insuficiencia renal o medicación con metformina); imposibilidad de brindar el consentimiento informado; enfermedad sistémica severa; o un episodio previo de apendicitis aguda tratado conservadoramente con antibióticos.

> Randomización

Un bioestadístico (S.H) creó una lista de randomización generada por computadora, separadamente para cada centro participante. La randomización se realizó con una relación de asignación 1:1. Un investigador asistente selló el grupo de randomización en sobres opacos numerados, y ni el bioestadístico ni el investigador asistente estuvieron involucrados en la atención de los pacientes.

Después de la confirmación de la elegibilidad del paciente y de firmado el consentimiento informado, el cirujano investigador abrió un sobre en orden numérico para randomizar al paciente para el grupo de apendicectomía tardía o para el seguimiento con imágenes de RMN.

> Intervenciones

Ambas intervenciones se programaron a aproximadamente 3 meses después de la randomización. Previo a ambas intervenciones, se efectuó una colonoscopía a todos los pacientes para descartar un tumor cecal.

Apendicectomía tardía: los pacientes randomizados para tratamiento quirúrgico fueron programados para ser sometidos a apendicectomía laparoscópica. De ser necesario, se realizó la conversión a apendicectomía abierta. Se administró profilaxis antibiótica estándar con 1,5 gr de cefuroxima y 500 mg de metronidazol, por vía intravenosa, 30 minutos antes de la incisión. Todos los apéndices removidos fueron sometidos a examen histopatológico.

Seguimiento con RMN: los pacientes randomizados para seguimiento con exámenes por imágenes, fueron sometidos a una RMN abdominal de acuerdo con el protocolo del hospital participante. En el caso de sospecha de recurrencia o de persistencia de los síntomas, los pacientes fueron programados para una apendicectomía de emergencia o electiva, dependiendo de su condición clínica.

> Recolección de datos

Se evaluaron los resultados de los pacientes (tratamiento inicial no quirúrgico incluyendo terapia antibiótica y drenaje positivo, niveles de proteína C reactiva, recuento de leucocitos, duración de la estadía hospitalaria, y días de baja por enfermedad) durante la estadía inicial en el hospital. Los parámetros para las intervenciones terapéuticas se recolectaron al momento de la apendicectomía o después de la RMN. Los datos del seguimiento (complicaciones, síntomas abdominales, y recurrencia de la apendicitis) fueron recolectados mediante entrevista telefónica 1 semana después de la apendicectomía tardía en el grupo relevante, y a los 2 meses y a 1 año después de la intervención, en ambos grupos.

En los pacientes que no pudieron ser alcanzados para el seguimiento, se efectuó una búsqueda de los registros hospitalarios en cada uno de los centros participantes, para recoger información sobre una posible apendicectomía en pacientes del grupo de seguimiento con RMN, o cualquier otra visita subsecuente de los pacientes en cada grupo de estudio.

> Resultados primario y secundarios

El objetivo final primario fue el éxito del tratamiento evaluado a 1 año después de la intervención. En el grupo de la apendicectomía tardía, el éxito del tratamiento fue definido por una apendicectomía exitosa y una recuperación sin complicaciones (definida por una ausencia generalizada de morbilidad postoperatoria), y en el grupo de seguimiento con RMN, como una ausencia de recurrencia de la apendicitis aguda durante el período de seguimiento. Los objetivos finales secundarios predefinidos incluyeron: posibles tumores apendiculares o colónicos, posible diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (esto es, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), duración de la estadía hospitalaria, y días de baja por enfermedad.

> Tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra para el ensayo se basó en el resultado primario, asumiendo que todos los pacientes randomizados para el grupo quirúrgico serían sometidos a una apendicectomía tardía exitosa. Para los cómputos, la tasa de éxito de la cirugía fue asumida como del 99%. Los hallazgos de estudios previos indicaron tasas de recidiva para la apendicitis aguda del 5% al 20% para el seguimiento alejado, resultando en una tasa anticipada de éxito de aproximadamente el 85%, en el grupo de seguimiento con imágenes.

Dado que el elemento de no inferioridad de este ensayo fue evaluado utilizando un límite más bajo de 95% de intervalo de confianza (IC) para la eficacia del tratamiento, se utilizó una tasa de éxito del 75% en el grupo de seguimiento como valor marginal, y un margen de no inferioridad del 24% (95% IC: 99%-75%) en los cálculos para el tamaño de la muestra.

Se estimó que un total de 110 pacientes (55 en cada grupo) podría brindar un poder estadístico de 0,90 (1-β), para establecer si el seguimiento no era inferior a la cirugía, con un nivel de significación α de 0,05. Con la presunción de una tasa de abandono del 10%, la meta fue enrolar a 122 pacientes. Los cálculos para el tamaño de la muestra fueron realizados usando el procedimiento Power, en SAS Systems for Windows, versión 9.3 (SAS Institute Inc.).

> Métodos estadísticos

Las mediciones del resumen se presentaron como medias con desvío estándar (DE) o como medianas con rango intercuartil (RIC: percentiles 25º y 75º). La prueba de t (variables continuas) y la de c2 de Pearson o la exacta de Fisher (variables categóricas), fueron usadas para las comparaciones entre los grupos. Los valores de dos colas menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis fueron realizados de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Se usó el programa SPSS para Windows, versión 24.0 (IBM) para los análisis.

Resultados

Durante el período de seguimiento, una sospecha clínica de aumento en el riesgo de tumor en la población del estudio, originó un análisis intermedio no incluido originalmente en el estudio. El mismo fue realizado en abril de 2016. En ese análisis intermedio, hubo 60 pacientes randomizados (49,2% de los 122 pacientes originales), y el ensayo fue prematuramente finalizado debido a preocupaciones éticas basadas en la alta incidencia de tumor.

Esos 60 pacientes, cada uno de los cuales había tenido un absceso periapendicular confirmado por TC y un tratamiento inicial no quirúrgico exitoso, fueron randomizados desde enero de 2013 hasta febrero de 2016, con 30 pacientes en cada grupo de tratamiento.

De acuerdo con los códigos diagnósticos en el registro hospitalario de egreso, un total de 396 pacientes fueron tratados en los hospitales participantes por un absceso periapendicular durante el período en estudio, y 311 de esos pacientes (78,5%) fueron evaluados para el enrolamiento en el estudio.

No obstante, 118 de esos 311 pacientes (37,9%) fueron sometidos a una operación de emergencia, debido a que realmente se les diagnosticó una apendicitis perforada con una colección líquida menor en la imagen, o a un diagnóstico clínico de apendicitis aguda complicada sin imagen preoperatoria. (En otras palabras, en esos pacientes, el diagnóstico en el departamento de emergencias de absceso periapendicular fue inexacto). Hubo en total 193 pacientes con absceso periapendicular diagnosticados por TC evaluables para elegibilidad.

De los 60 pacientes enrolados (el 31,1% de los 193 evaluados), 36 eran hombres (60%). La mediana (RIC) de la edad para el grupo de apendicectomía tardía fue de 49 (18-60) años; para el grupo de seguimiento, fue de 47 (22-62) años.

> Objetivos finales primarios

En el análisis intermedio, la eficacia del tratamiento en el grupo con apendicectomía tardía, basado en la definición del cálculo del tamaño de la muestra, fue de 26 sobre 30 pacientes (87%), porque 4 pacientes asintomáticos declinaron ser sometidos a una apendicectomía tardía según lo planificado. De acuerdo con la definición del objetivo final primario para el éxito del tratamiento en el grupo de apendicectomía tardía, y tomando en cuenta la morbilidad postoperatoria, el éxito del tratamiento fue de 23 sobre 30 pacientes (77%), porque 3 pacientes (10%) tuvieron complicaciones postoperatorias.

La eficacia del tratamiento en el grupo de seguimiento con imágenes fue del 77%, porque 7 de los 30 pacientes en ese grupo (23%) experimentaron recurrencia de los síntomas. La diferencia entre los grupos de tratamiento en relación con el éxito terapéutico fue de 0% (95% IC: -21% a 21%).

En el grupo de apendicectomía tardía, 23 de 30 pacientes (77%) fueron operados laparoscópicamente, con 3 conversiones a laparotomía debidas a dificultades técnicas, y todos los procedimiento, excepto 1 (una resección ileocecal), fueron apendicectomías.

Cuatro pacientes asintomáticos declinaron la cirugía, incluyendo 2 después de colonoscopía, pero los otros 2 pacientes declinaron también la colonoscopía, y ninguno de esos 4 pacientes asintomáticos fue sometido a seguimiento con imágenes a 1 año de seguimiento alejado.

Si esos pacientes permanecían asintomáticos, eran programados para ser sometidos a exámenes de seguimiento como en los pacientes del grupo de seguimiento (3, 5 y 10 años). En total, 23 pacientes en el grupo de apendicectomía tardía fueron sometidos a colonoscopía, y se detectaron adenomas colónicos fuera del ciego en 3 pacientes (incluyendo 2 displasias de bajo grado y 1 displasia de alto grado).

Las complicaciones asociadas con la apendicectomía tardía consistieron en 1 infección superficial de la herida, 1 eventración, y 1 infección profunda del sitio quirúrgico que requirió drenaje radiológico. El paciente con la infección profunda tuvo también una hidronefrosis del lado derecho que cedió sin intervención. El paciente con la eventración está esperando actualmente una cirugía reparadora.

En el grupo de seguimiento, 10 pacientes (33%) fueron sometidos a apendicectomía en el análisis intermedio. Siete pacientes (23%) fueron operados por apendicitis recurrente. Cinco pacientes fueron sometidos a una operación de emergencia y 2 a una apendicectomía electiva.

En 4 de esas 5 (80%) apendicectomías de emergencia, los exámenes histopatológicos revelaron tanto un apendicitis aguda como una neoplasia; en el otro paciente, reveló una apendicitis aguda. Los 2 pacientes con apendicectomía electiva tuvieron cambios reactivos y apendicitis subaguda en el examen histopatológico.

Tres de los 10 pacientes apendicectomizados en el análisis intermedio fueron operados por sospecha de tumor en la imagen de seguimiento. En el examen histopatológico, 1 de esos pacientes tenía una apendicitis crónica y 1 tenía un adenoma sésil serrado. El tercer paciente, fue sometido no intencionalmente a una TC en lugar de una RMN durante el seguimiento, y se le diagnosticó un tumor cecal con metástasis en ambos pulmones.

Se evaluó retrospectivamente la primera TC con la que se había hecho el diagnóstico de absceso periapendicular, y las metástasis pulmonares en el pulmón derecho ya eran visibles en la TC efectuada durante la primera estadía hospitalaria 3 meses antes, indicando una enfermedad diseminada ya presente en el momento de enrolamiento para el estudio.

El tumor cecal no fue visible en la primera TC debido al absceso periapendicular. Esa paciente fue sometida a una hemicolectomía derecha paliativa después de quimioterapia inicial; además del adenocarcinoma cecal, se diagnosticó un adenoma apendicular sésil serrado en el examen histopatológico. En el grupo de seguimiento, un total de 23 pacientes fue sometido a colonoscopía y se detectaron pólipos hiperplásicos en 1 paciente.

> Objetivos finales secundarios

En el análisis intermedio, la incidencia de neoplasias en la población general de estudio fue del 17% (10 de 60) y la tasa de neoplasia en pacientes mayores de 40 años fue del 24% (10 de 41). Todas las neoplasias fueron diagnosticadas en mayores de 40 años, con una mediana para la edad de 53 años (rango: 40-61 años).

A final del estudio, todos los pacientes randomizados para el grupo de seguimiento fueron reevaluados y se recomendó la apendicectomía laparoscópica para todos ellos, con especial énfasis para los pacientes mayores de 40 años.

De los 20 pacientes en el grupo de seguimiento, 3 se perdieron durante el mismo, dejando a 17 pacientes para la reevaluación. Diez de esos 17 pacientes (59%) fueron sometidos a cirugía, resultando en un total de 20 pacientes en el grupo de seguimiento (67%) que fueron sometidos a cirugía. En esos procedimientos, se diagnosticaron 2 neoplasias más (neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado [NMABG]); esos 2 pacientes habían estado asintomáticos durante el examen de seguimiento.

Después de la terminación del estudio y de la reevaluación del grupo de seguimiento, la incidencia global de neoplasias en la población del estudio fue 12 de 60 (20%), y la tasa de neoplasias en pacientes mayores de 40 años fue 12 de 41 (29%).

La tasa de neoplasias de todos los pacientes que fueron operados fue de 12 sobre 46 (26%). En los pacientes internados mayores de 40 años que fueron operados, la tasa fue de 12 sobre 34 (35%), porque todas las neoplasias fueron diagnosticadas en pacientes mayores de 40 años.

Cinco pacientes asintomáticos con resultados normales de las RMN abdominales, que habían estado en el grupo de seguimiento, incluyendo a 2 mayores de 40 años, rechazaron la apendicectomía, aun conociendo el riesgo de neoplasias que les fue completamente explicado. Cuatro de los 5 pacientes (80%) fueron sometidos a una colonoscopía de seguimiento con hallazgos normales, pero el quinto, un paciente de 22 años de edad, también rechazó la colonoscopía.

Dos pacientes asintomáticos (ambos menores de 40 años) rechazaron intervenciones adicionales, incluyendo exámenes con RMN.

En los pacientes operados después del análisis intermedio, hubo 1 infección superficial de la herida tratada con antibióticos. La tasa global de morbilidad en todas las apendicectomías efectuadas (26 en el grupo de apendicectomía tardía y 20 en el grupo de seguimiento) fue 4 de 46 (9%). No hubo mortalidad asociada con la intervención. Además, no se diagnosticó una enfermedad inflamatoria intestinal a ningún paciente.

La mediana (rango) de la duración de la estadía hospitalaria para el tratamiento inicial del absceso periapendicular fue de 3 (1-17) días. Después del tratamiento inicial, la mediana (rango) de la estadía hospitalaria para los 17 pacientes que fueron sometidos a cirugía, que estaban en el grupo de apendicectomía tardía, fue de 1 (1-8) días y para el grupo de seguimiento fue de 1 (1-6) días.

Discusión

La hipótesis del ensayo randomizado Peri-APPAC fue que una apendicectomía tardía no es necesaria después de un tratamiento inicial no quirúrgico exitoso de un absceso periapendicular. No obstante, durante el enrolamiento del ensayo, la alta incidencia de tumores apendiculares en la población en estudio alarmó a los investigadores, desencadenando un análisis intermedio que fue efectuado en abril de 2006, terminando el ensayo en febrero de 2016, para completar este análisis.

Basado en los resultados, incluyendo una tasa de tumores apendiculares del 17% en la población en estudio, el ensayo fue finalizado prematuramente basado en preocupaciones éticas. Todos los pacientes en el grupo de seguimiento fueron reevaluados y se les recomendó y ofreció una cirugía.

Después de esa evaluación y de las apendectomías adicionales, se diagnosticaron 2 tumores más, resultando en una tasa de neoplasias del 20% en todo el grupo de estudio. Todos los casos fueron diagnosticados en pacientes mayores de 40 años de edad, y la tasa de neoplasias en ese grupo etario fue del 29%.

Basado en la prematura terminación del ensayo, se falló en alcanzar el tamaño de la muestra intentado, lo que dejó al estudio subpotenciado estadísticamente para sacar conclusiones sobre el objetivo final primario inicial. Sin embargo, el objetivo final secundario predefinido de la tasa de tumor apendicular, anuló fuertemente al objetivo final primario en significación clínica y práctica quirúrgica ética.

Basado en la alta tasa de tumor apendicular en pacientes mayores de 40 años, la hipótesis del estudio, de evitar una apendicectomía tardía en ese grupo de pacientes, debe ser abordada con extrema precaución. La tasa de neoplasia apendicular en pacientes mayores de 40 años debe ser adicionalmente evaluada en cohortes prospectivas de pacientes sometidos a apendicectomía tardía, porque la misma es generalmente bien tolerada y elimina el riesgo de pasar por alto un posible tumor.

Las tasas de neoplasias asociadas con la apendicitis aguda son muy bajas, variando entre el 0,7% y el 1,7% en series grandes de apendicectomía, incluyendo a pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada [12,18]. La mayor evidencia proveniente de ensayos clínicos randomizados, sugiere que la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda no complicada pueden ser tratados seguramente con antibióticos, con bajas tasas de neoplasias, evitando una cirugía innecesaria, y resultando en un descenso de la morbilidad y ahorro de costos [19-21].

El factor esencial es reconocer las 2 formas diferentes de apendicitis aguda; el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda complicada y no complicada es de importancia clínica vital. La apendicitis es una condición similar a la diverticulitis aguda, que también puede ser clasificada en no complicada y complicada, con un riesgo aumentado de cáncer de colon de hasta un 11,4% en pacientes con diverticulitis y un absceso en la imagen de TC [22].

Existen resultados contradictorios en relación con la tasa de tumores apendiculares en pacientes con apendicitis aguda complicada, y eso puede estar basado en las diferentes definiciones de apendicitis complicada.

De acuerdo con una revisión sistemática [3,19], la tasa de tumores malignos en pacientes que fueron diagnosticados con apendicitis aguda y una masa apendicular inflamatoria (1,1%) fue similar a la tasa de tumor en pacientes con casos de apendicitis aguda no complicada (1,5%).

En una revisión sistemática reciente de estudios retrospectivos de cohorte involucrando 13.244 pacientes con apendicitis aguda, la tasa general de tumor apendicular fue del 1% después de la apendicectomía, pero en los pacientes que presentaron una masa apendicular inflamatoria, la tasa de neoplasia varió desde el 10% al 29% [13].

Las tasas alarmantes de neoplasias apendiculares en los procedimientos de apendicectomía tardía, después de un tratamiento inicial conservador del absceso periapendicular o flegmón, también han sido reportadas en series retrospectivas de casos [14-16,23].

La proporción de neoplasias mucinosas (NMABG o adenocarcinoma mucinoso) varió entre el 20% y el 100% en los estudios retrospectivos analizados [13]. Eso concuerda con el presente ensayo, porque el 42% de todas las neoplasias en este estudio fueron NMABG.

Todos los tumores asociados con un absceso periapendicular se presentaron siempre con perforación del tumor, creando un absceso extraluminal que conlleva un riesgo inevitable de diseminación peritoneal. Esto es fuertemente contradictorio con promover el tratamiento quirúrgico del absceso periapendicular en la fase aguda de la enfermedad [10], porque ello podría transformar una perforación tumoral restringida, en una diseminación peritoneal ilimitada, contradiciendo los principios del abordaje oncológico a la cirugía del cáncer.

Específicamente, la perforación de una NMABG puede predisponer al desarrollo de un pseudomixoma peritoneal [24-26]. En un reporte de 22 casos con una NMABG detectada incidentalmente en una apendicectomía, la tasa de pseudomixoma peritoneal fue del 23% [24]; en el 80% de los pacientes con diseminación peritoneal, los resultados de la TC fueron negativos y la enfermedad oculta peritoneal fue identificada sólo mediante el examen laparoscópico [24].

En la presente población en estudio, 2 casos de condiciones malignas apendiculares fueron diagnosticados sólo después de la recidiva de los síntomas al momento de la apendicectomía, a pesar de que esos pacientes habían sido sometidos tanto a RMN como a examen colonoscópico. Esto concuerda con resultados previos [24] y apoya aún más la necesidad de la apendicectomía tardía, a pesar de hallazgos normales en las imágenes y de la ausencia de síntomas.

Los elementos más fuertes de este estudio incluyen su naturaleza multicéntrica randomizada, el diagnóstico confirmado por TC, y el seguimiento con imágenes de RMN. La terminación prematura del estudio también puede ser evaluada como una fortaleza; el objetivo final secundario de una tasa alarmante de neoplasia apendicular asociada con el absceso periapendicular es de una importancia clínica vital.

Basado en los hallazgos del estudio, los autores creen que la apendicectomía en la fase aguda debe ser abordada con precaución, al menos en pacientes mayores de 40 años, y que la apendicectomía tardía debería contar con la experiencia adecuada para determinar el procedimiento quirúrgico correcto requerido, para evitar intervenciones secundarias innecesarias.

Además, los posibles ensayos futuros que incluyan una rama de seguimiento después de un absceso periapendicular, deberían considerar excluir a los pacientes mayores de 40 años, basado en el riesgo alto para la neoplasia apendicular en ese grupo de estudio. No obstante, el seguimiento después del absceso periapendicular todavía puede valer la pena para explorar pacientes asintomáticos menores de 40 años de edad.

> Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. La mayor limitación es el pequeño número de pacientes, que fue el resultado de la terminación prematura del ensayo después del análisis intermedio basado en sospecha clínica. Además, no se había planificado originalmente un análisis intermedio, lo que fue una debilidad en el protocolo del ensayo.

Dado que el enrolamiento cayó lejos del cálculo del tamaño de la muestra, esa terminación prematura éticamente inevitable, resultó en un ensayo subpotenciado y, por lo tanto, no concluyente en relación con la hipótesis del ensayo y el objetivo final primario.

Otras limitaciones incluyeron el período de reclutamiento, que fue más largo de lo anticipado; y el registro subóptimo en relación con los datos de los pacientes excluidos; todos los pacientes potencialmente elegibles no fueron evaluados para el estudio. Esas limitaciones se basaron en el contexto de la atención quirúrgica de urgencia del ensayo multicéntrico, con guardias quirúrgicas ocupadas y cirujanos investigadores principales con limitada disponibilidad de tiempo.

Otra limitación es la falta de estandarización de los protocolos de seguimiento con RMN entre los hospitales participantes en el estudio. Sin embargo, eso tuvo muy probablemente un efecto limitado, porque esos protocolos de imágenes en los hospitales terciarios finlandeses son muy similares.

Conclusiones

En conclusión, la tasa global de neoplasias después de un absceso periapendicular en este estudio fue alta. Hasta que haya disponible más información proveniente de estudios futuros, los autores sugieren una cuidadosa evaluación de la apendicectomía tardía (de intervalo), al menos en los pacientes mayores de 40 años de edad. Si esta tasa alta de neoplasias después de abscesos periapendiculares es validada por estudios futuros, abogaría por la apendicectomía de intervalo de rutina en ese contexto.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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