¿Intervenir o retrasar? | 05 MAY 19

Colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo

El objetivo de este análisis fue comparar los resultados de la colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo con los resultados en mujeres operadas en el período postparto temprano, en una gran población
Autor/a: Fong ZV, Pitt HA, Strasberg SM, Molina RL, Perez NP y colaboradores  J Am Coll Surg 2019; 228(4): 494-503
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

La enfermedad biliar benigna representa la segunda causa más común de indicación para operaciones no obstétricas en mujeres embarazadas [1].

Durante el embarazo, el aumento en los niveles de estrógeno y progesterona causa estasis biliar, la que – a su vez – aumenta el riesgo de formación de litos [2,3]. La recisión de realizar el tratamiento quirúrgico de una enfermedad biliar benigna en una mujer embarazada no es trivial.

El riesgo de la enfermedad debe ser balanceado contra los riesgos quirúrgicos, que incluyen lesiones por la inserción de trócares, la alteración de la fisiología producida por el neumoperitoneo con dióxido de carbono, y las lesiones biliares.

Las guías quirúrgicas actuales sugieren que la colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo es segura, tanto para la madre como para el feto [4,5].

No obstante, la recomendación de realizar un tratamiento quirúrgico de la enfermedad biliar durante el tercer trimestre, sobre el aplazamiento hasta el período post-parto, se basa en reportes de casos y series pequeñas [6-9].

Todos esos estudios tienen el riesgo de reportar resultados falsos negativos debido a un análisis de poca potencia estadística [10]. Hasta la fecha, no hay publicados estudios basados en población evaluando las diferencias en los resultados maternos y de la colecistectomía, basados en el momento de la operación alrededor del embarazo.

Como parte de una iniciativa para mejora de la calidad del estado de California, la Office of Statewide Health Plannig and Development (OSHPD), contrató a los autores de este trabajo para evaluar los resultados relacionados con la colecistectomía [11].

La base de datos de la OSHPD contiene una década de datos de captura total, longitudinales, abarcando pacientes internados, ambulatorios y visitas al departamento de emergencia. Esos datos les brindaron a los autores una valiosa oportunidad para examinar el momento de la colecistectomía con respecto al embarazo.

El objetivo de este análisis fue comparar los resultados de la colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo, con los resultados en mujeres operadas en el período postparto temprano, en una gran población.

Métodos

> Base de datos de la OSHPD de California

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en California entre 2005 y 2014, fueron extraídas de la base de datos OSHPD de California, que es una base de datos única que captura todos los episodios de atención del paciente a través de instituciones licenciadas por el estado de California, independientemente de la edad o del estado de aseguramiento.

A los pacientes se les asigna identificadores únicos, lo que permite la captura longitudinal de su progresión a través del sistema de atención de la salud, con el paso del tiempo. Todas las internaciones, cirugías ambulatorias y visitas al departamento de emergencia son incluidas en la base de datos de la OSHDP. La OSHDP de California armó un panel de expertos en colecistectomía que incluyó a muchos de los co-autores de este trabajo.

En conjunto con los consultantes del Hospital Quality Institute, el panel de expertos determinó los criterios apropiados de inclusión, resultados identificables y definiciones, utilizando los códigos de diagnóstico y procedimiento de la ICD-9, cuando fue apropiado.

> Criterios de inclusión

Las mujeres que tuvieron un  parto alrededor del momento de ser sometidas a colecistectomía (desde 3 meses antes del parto hasta 3 meses después), con diagnóstico de patología benigna, incluyendo colecistitis aguda, cólico biliar, coledocolitiasis o pancreatitis biliar, fueron incluidas en el análisis.

Las pacientes sometidas a colecistectomía laparoscópica o abierta fueron identificadas en la base de datos por los códigos de procedimiento de la ICD-9 de 51.21, 51.22, 51.23 o 51.24, como el procedimiento primario.

Las pacientes con códigos CPT de 47562-64, 47600, 47605. 47610, 47612, 47620, 49310, 49311 y 56340-42, como un procedimiento primario en la base de datos de cirugía ambulatoria, también fueron identificadas. Los diagnósticos de patología benigna fueron identificados con los códigos primarios de la ICD-9 de 574.0-574.2, 575.0-575.8, 789.0 y 789.01.

El parto fue identificado con los códigos de diagnóstico y procedimiento de la ICD-9. Para las pacientes con partos múltiples dentro del período en estudio, el parto más cercano al momento de la colecistectomía fue identificado. La edad gestacional al momento de la colecistectomía fue determinada a priori, de manera retrógrada, a partir de la fecha del parto.

Para el propósito del estudio, las pacientes fueron divididas luego en dos grupos: colecistectomía en el tercer trimestre (operación realizada dentro de los 90 días antes de la fecha del parto) y colecistectomía durante los meses 0 a 3 post-parto (operación realizada dentro de los 90 días después de la fecha del parto).

> Criterios de exclusión

Los hombres que fueron sometidos a colecistectomía fueron excluidos. Las mujeres que fueron sometidas a cualquier otro procedimiento quirúrgico abdominal, con la excepción de la cesárea, al mismo tiempo que la colecistectomía; las que habían tenido un tubo de colecistostomía previamente; o las que tenían diagnóstico de cáncer de vesícula, hígado, conducto biliar, páncreas, ampolla de Vater o duodeno, al momento o después de la colecistectomía, fueron excluidas.

Adicionalmente, las pacientes que fueron sometidas a colecistectomía por neoplasias vesiculares presuntamente benignas, pero que retornaron con diagnóstico malignidad en el informe anatomopatológico final, y que subsecuentemente fueron sometidas a tratamiento por el cáncer dentro del año de la colecistectomía, también fueron excluidas.

> Definición de las variables

Las comorbilidades de las pacientes fueron medidas usando la escala Charlson Comorbidity Index (CCI) [12] y capturadas con técnicas validadas de codificación de la ICD-9 para bases de datos administrativas [13]. El estatus de docencia del hospital fue categorizado en tres grupos: instituciones con residencia quirúrgica, instituciones afiliadas con residencia quirúrgica, o aquellas no afiliadas con residencia quirúrgica.

Los datos sobre los costos fueron obtenidos aplicando primero el ajuste por inflación de los cargos, basado en dólares del año 2015, convertidos luego a costos estimados por comparación del Net Patient Revenue, reportado por el California Hospital Annual Financial Data, versus los cargos hospitalarios totales para todos los pacientes ese año.

Las readmisiones fueron definidas como admisiones hospitalarias no programadas después de la fecha de la colecistectomía, censurando por causas obstétricas de la readmisión. Las filtraciones biliares y las lesiones de la vía biliar fueron definidas usando técnicas descritas previamente [11,14].

Las mujeres con parto pretérmino fueron definidas como aquellas con códigos ICD-9 de 644.20 y 644.21 antes del episodio de parto.

Otros resultados del embarazo, tales como la eclampsia  y la hemorragia preparto, fueron definidos como pacientes con códigos ICD-9 dentro de los 270 días antes de la fecha de parto. Se definió un objetivo final materno compuesto adverso, como mujeres que desarrollaron eclampsia, hemorragia preparto o parto prematuro.

Las mujeres que tuvieron una hospitalización más temprana por enfermedad benigna biliar antes de la colecistectomía o del parto, fueron identificadas y ajustadas para los modelos de regresión multivariables. Además, se realizó un análisis separado para eliminar las variables de confusión. En ese análisis se eliminaron 2 tipos de pacientes.

Las mujeres que habían tenido una colecistectomía en el tercer trimestre y que habían tenido también una hospitalización previa por enfermedad biliar, fueron eliminadas para evitar a las pacientes en las que falló el manejo no quirúrgico. Estas mujeres fueron aquellas en las que no se pudo evitar la colecistectomía en el tercer trimestre.

Adicionalmente, en el grupo postparto, sólo una mujer con una hospitalización por enfermedad biliar antes del parto fue incluida en este análisis para evitar la inclusión de pacientes que no tuvieron problemas durante el embarazo.

Este análisis de subgrupo brindó un abordaje más conservador, al incluir sólo a mujeres que tuvieran una mayor probabilidad de tener enfermedad biliar en el tercer trimestre, y que tuvieron la opinión ya sea de recibir por adelantado la colecistectomía, o el aplazamiento de la operación hasta después del parto.

Este análisis ayudó también a controlar las dificultades para diagnosticar con precisión la colecistitis aguda y la pancreatitis biliar grave en la base de datos administrativa de California.

> Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencia o proporciones y fueron analizadas comparativamente con la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas fueron expresadas como medianas con rango intercuartil y fueron comparadas con la prueba de Kruskal-Wallis.

Los análisis ajustados de los resultados relacionados con la colecistectomía fueron realizados utilizando modelos de regresión multivariables controlados por edad, raza, estatus de pagador, puntaje CCI y hospitalizaciones previas por enfermedad biliar benigna de las pacientes, y por el estatus urbano y académico de los hospitales.

Los análisis ajustados de los resultados adversos del parto materno fueron realizados usando modelos de regresión multivariables controlando por las variables mencionadas, más el añadido de un diagnóstico de obesidad, o un antecedente de parto pretérmino.

En todos los análisis de regresión se realizaron agrupamientos de hospitales individuales para tener en cuenta la correlación intraclase. Todas las pruebas realizadas fueron de 2-lados y una p < 0,05 fue considerada como indicando significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa Intercooled Stata, versión 15.0 (Stata Corp).

Resultados

Demografía de los pacientes

La búsqueda identificó 316.242 mujeres en edad fértil que fueron sometidas a colecistectomía desde 2005 hasta 2014, de las cuáles, 3.409 (1,1%) estaban embarazadas al momento de la colecistectomía. De esas mujeres embarazadas, 403 (11,8%) fueron sometidas a operaciones durante su tercer trimestre del embarazo.

Ese grupo del tercer trimestre fue comparado con 17.490 (5,6%) pacientes que tuvieron una colecistectomía dentro de los 3 meses posteriores al parto.

Las pacientes que fueron colecistectomizadas durante el tercer trimestre fueron levemente mayores (27 vs 25 años; p < 0,001) y tenían puntajes CCI más altos que el grupo postparto (0,7% vs 0,1% con puntajes ≥ 2; p < 0,001).

En el grupo preparto, 177 de las 403 mujeres (44%) tuvieron una admisión previa por enfermedad biliar benigna antes de la hospitalización para la colecistectomía. Sólo 955 de las 17.490 mujeres postparto (5,4%) tuvieron una hospitalización antes del parto.

Las pacientes colecistectomizadas durante el tercer trimestre  tuvieron una probabilidad menor de ser operadas ambulatoriamente (14,9% vs 37,3%; p < 0,001), comparadas con las pacientes que fueron colecistectomizadas postparto.

Adicionalmente, las mujeres en el grupo del tercer trimestre tuvieron una probabilidad mayor de ser operadas en un hospital escuela (23,6% vs 19,5%) o en un hospital afiliado (7,7% vs 4,8%; p < 0,001).

Resultados de la colecistectomía materna

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en el tercer trimestre tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada (3 vs 1 día; p < 0,001), mayor costo de la hospitalización primaria para la colecistectomía (u$s 19.918 vs u$s 17.461; p < 0,001) y mayor tasa de readmisión dentro de los 30 días, por causas no relacionadas con el embarazo ni el parto (10,2% vs 4,0%; p < 0,001), comparadas con las mujeres que fueron sometidas al procedimiento dentro de los 3 meses posteriores al parto.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

Contenidos relacionados
Los editores le recomiendan continuar con las siguientes lecturas:
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022