Una guía para la práctica | 27 JUN 19

Reanimación con líquidos en enfermos agudos graves

Análisis de las guías actuales sobre el tema y de la base de evidencia para la administración de líquidos intravenosos al paciente con enfermedad aguda grave
Autor/a: Seccombe A , Sapey E, Clinical Medicine 2018 Vol 18, No 3: 225–30
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • Si bien los líquidos intravenosos (IV) se indican con mucha frecuencia aún persisten dudas acerca de cómo evaluar cuándo son necesarios y cuánto se debe administrar, especialmente en la población anciana, con múltiples enfermedades y polimedicada.
     
  • Además, estudios observaron que la reanimación con líquidos puede ser perjudicial, incluso aunque no haya evidencia clínica de hipervolemia.
     
  • Entre las formas de evaluar la hipovolemia se recomienda la evaluación de la reactividad a los líquidos, es decir el aumento del volumen sistólico posterior al aumento de la precarga, obtenido con la prueba de provocación con líquidos o con la elevación pasiva de las piernas.
     
  • Pero no obstante, el medio de definir la reactividad a los líquidos y su capacidad para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar con la reanimación con líquidos no está definido en la actualidad.
     
  • Esta revisión analiza las guías actuales y la base de evidencia para el aporte de líquidos IV en el paciente con enfermedad aguda grave y destaca la escasa evidencia disponible para orientar la práctica médica.

 

Introducción

"La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre" Sir William Osler (1849–1919).

Los líquidos intravenosos (IV) son uno de los tratamientos indicados con mayor frecuencia en los hospitales. El empleo de líquidos IV en algunas situaciones de reanimación, como la hemorragia por trauma, tiene buena evidencia a su favor. En situaciones de urgencia como el shock, su utilidad no está tan bien documentada, aunque el tratamiento hídrico se recomienda en numerosas guías y revisiones.

Por ejemplo, las guías para el daño renal agudo aconsejan identificar y corregir la hipovolemia mediante el reemplazo ‘adecuado’ de líquidos y las guías internacionales para la sepsis indican que el empleo de líquidos IV ‘es el pilar fundamental del tratamiento moderno’.

A pesar de esto, no hay evidencia para determinar las indicaciones, la dosis y la velocidad de administración de los líquidos IV, así como también el empleo de líquidos IV durante el curso de una enfermedad. Los médicos habitualmente confían solo en su agudeza clínica para indicar la reposición hidroelectrolitica, coincidiendo con la ‘ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad’ descritos por Sir William Osler.

La práctica habitual es emplear el cuadro clínico de la hipovolemia y la hipervolemia para indicar cuándo comenzar y cuándo suspender el tratamiento. Ninguna de estas características está bien descrita; ninguna es específica para el estado de la volemia y muchas son de difícil evaluación.

Una revisión sistemática de 30 estudios halló que el cuadro clínico (incluidas la hipotensión y la taquicardia) no era un factor pronóstico fiable de hipovolemia.

Lo mismo se puede decir acerca del cuadro clínico de la hipervolemia, presente en muchas ocasiones. Aunque se la pudiera diagnosticar con exactitud, la hipervolemia debida al exceso de líquidos representa una sobredosis iatrogénica y no se la debe emplear como marcador para suspender la administración hídrica. Un estudio reciente en Zambia avala esto.

Se aleatorizaron adultos sépticos hipotensos a un grupo de tratamiento habitual (líquidos IV determinados por el médico tratante) o a un protocolo para sepsis (aporte intensivo de líquidos IV solo limitado por signos clínicos de hipervolemia, junto con vasopresores y transfusión de sangre de ser necesaria).

El empleo del protocolo de sepsis llevó al aumento significativo de la mortalidad hospitalaria (48,1%) en relación con el tratamiento habitual (33.0%). El 89,5% de los participantes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que se duda si es posible extrapolar estos resultados a la población general.

Los problemas causados por los líquidos se demostraron incluso en ausencia de hipervolemia.

El estudio aleatorizado controlado FEAST (Fluid Expansion As Supportive Therapy) con niños africanos con enfermedad febril grave observó que la administración de líquidos en bolo se asoció con tres muertes más cada 100 pacientes, en relación con la administración solo de líquidos de mantenimiento.

Un nuevo análisis de este estudio sugirió que el exceso de mortalidad se vinculó más con el colapso cardiovascular que con insuficiencia respiratoria debida a edema pulmonar. No se efectuaron estudios de calidad sobre el tema en países desarrollados, si bien en estudios de observación se encontraron asociaciones entre el balance hídrico positivo y el aumento de la mortalidad en los trastornos inflamatorios y en el daño renal agudo.

Variabilidad de los pacientes y evaluación de los líquidos

Las variaciones en la fisiología y la patología de los pacientes influyen sobre la evaluación del estado hídrico (Fig 1). El envejecimiento impacta sobre los sistemas orgánicos. La revisión Cochrane de 2015 observó evidencia limitada sobre la utilidad diagnóstica de cualquier síntoma, signo o análisis o combinación de análisis que indicara deshidratación en los ancianos.

Por ejemplo, el gasto cardíaco máximo disminuye con la edad, incluso en ausencia de hipertensión o enfermedad cardiovascular.

Se observa disminución de la respuesta de la frecuencia cardíaca a los factores estresantes, que se relaciona con reducción de la capacidad de respuesta de los β-adrenoceptores a los estímulos adrenérgicos, amortiguando la taquicardia propia de la hipovolemia. Esta variabilidad se acentúa más aún en presencia de enfermedades concomitantes.

Los medicamentos empleados para tratar enfermedades crónicas también pueden alterar el equilibrio de los líquidos por acción directa, por ejemplo los efectos colaterales como diarreas y vómitos.

La evaluación de los líquidos es más compleja aún en presencia de enfermedades y lesiones agudas. Por ejemplo, la sepsis afecta el sistema cardiovascular de múltiples maneras. La hipovolemia se debe a la pérdida directa de líquidos, incluidas las pérdidas insensibles debido a la fiebre. La sepsis tiene efecto inihibitorio directo sobre la función cardíaca: reduce la contractilidad y limita el gasto cardíaco.

La vasodilatación disminuye la resistencia vascular sistémica y, si es grave, causa hipotensión. La sepsis también daña el glucocáliz endotelial, una red de proteoglucanos y glucoproteínas que cubre el endotelio vascular luminal y permite la pérdida de líquidos hacia el compartimiento extracelular.

Con demasiada frecuencia los pacientes que concurren al hospital para asistencia médica aguda no planeada tienen una combinación de estos factores. Son ancianos, con múltiples enfermedades, polimedicados y sufren deterioro agudo de su estado, lo que hace que la evaluación de sus líquidos sea excepcionalmente difícil.


Fig 1. Factores que pueden afectar la evaluación de los líquidos

Recomendaciones de las guías

En la última década, dos guías importantes intentaron abordar las dudas sobre la evaluación hídrica.

La campaña Surviving Sepsis (SSC) recomendó una dosis fija de líquidos cuando se identificaba shock séptico. Se recomienda firmemente administrar 30 ml/kg de líquidos IV en tres horas en pacientes que cumplen con los criterios para shock séptico (hipotensión o lactato ≥4 mmol/l).

A pesar de esta recomendación, la guía reconoce que la evidencia de estudios aleatorizados controlados para apoyar su recomendación es escasa.

La recomendación se basa sobre los resultados de un estudio unicéntrico abierto de 263 pacientes con sepsis. La mortalidad se redujo un 16% cuando se utilizó un protocolo terapéutico temprano guiado por objetivos (EGDT por las siglas del inglés) en lugar del tratamiento habitual.

Pero sin embargo, tres estudios ulteriores con un total de 4175 pacientes, no hallaron beneficio del EGDT en relación con el tratamiento habitual. Más aún, un estudio retrospectivo halló que el 67% de los pacientes tenían evidencia de sobrecarga de líquidos a las 24 horas cuando se seguían las recomendaciones del EGDT, con el correspondiente 92% de aumento del riesgo de mortalidad.

Si la reanimación inicial con líquidos es seguida por hipotensión o hiperlactatemia, la guía del SSC recomienda emplear las variables fisiológicas para determinar la necesidad de más líquidos IV. Las variables recomendadas son la presión venosa central (PVC), la saturación de venosa de oxígeno (Scv O2 ), el ecocardiograma efectuado en la cama y la evaluación dinámica del grado de respuesta a los líquidos. Pero estas variables miden diferentes procesos fisiológicos.

  • El aumento de la PVC puede ser un marcador de exceso de líquidos en el compartimiento venoso.
     
  • La Scv O2 es un sustituto del equilibrio entre la llegada y el consumo de oxígeno.
     
  • El ecocardiograma permite medir la contractilidad cardíaca y puede estimar las presiones venosas.

La capacidad de respuesta a los líquidos se expresa por el aumento del funcionamiento cardíaco después de un bolo de líquido. No hay recomendación sobre qué herramienta emplear para la evaluación o si combinar estas variables puede ayudar a determinar la situación de los líquidos. Además podría ser difícil medir algunas de estas variables en el ámbito de la atención de una enfermedad aguda grave.

 

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