Clínica y tratamiento | 31 AGO 20

Hemostasia en la hemorragia grave y enfermedades críticas

Resumen de temas clave de la hemostasia aplicados a la práctica en pacientes críticos
Autor/a: Divyansh Gulati, Alex Novak, Simon J Stanworth Clinical Medicine 21081 Vol. l8, Nº4. 320–323.
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La hemostasia normal refleja el equilibrio entre los mecanismos corporales naturalmente procoagulantes y anticoagulantes. Cualquier cambio en este equilibrio o interferencia en los mecanismos de control puede resultar en un mayor riesgo de sangrado o una tendencia trombótica.

Puntos clave
  • La hemorragia grave debida a un traumatismo puede estar asociada con una coagulopatía, en parte por el agotamiento temprano del fibrinógeno y la fibrinolisis impulsada por la activación de la proteína C.
  • Las pruebas de coagulación estándar pueden ser de uso limitado en la hemorragia ya que a menudo son insensibles a la hora de detectar la coagulopatía.
  • Los análisis hemostáticos viscoelásticos pueden brindar potencialmente una evaluación más global del estado de la coagulación con menor espera de los resultados pero su utilidad no está completamente establecida.
  • La coagulación intravascular diseminada (CID) puede ser difícil de diagnosticar mediante pruebas de laboratorio estándar y requiere el criterio clínico.
  • La trombocitopenia es común en los pacientes de UCI. Los umbrales para el reemplazo de plaquetas dependen del cuadro clínico subyacente.

Para proporcionar un marco para discutir este tema, los autores proponen el análisis de casos ficticios que se presentan con frecuencia a los médicos. Un caso trata del sangrado mayor y el otro de una enfermedad crítica. 

Caso 1

Un hombre de 43 años fue trasladado a un importante centro de trauma tras haber sufrido lesiones por aplastamiento en la pelvis después de un accidente en una obra en construcción. A su llegada estaba hipotenso y taquicárdico, con lactato de 5,3 y una hemoglobina normal en sangre venosa. Se enviaron al laboratorio las muestras de sangre para su análisis y fue tratado con ácido tranexámico intravenoso y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y plasma fresco congelado.

La tomografía computarizada identificó una ruptura esplénica y fracturas pélvicas con gran cantidad de sangre en su cavidad abdominal. Luego fue trasladado con urgencia al quirófano para la estabilización de sus fracturas pélvicas y manejo de la lesión esplénica.

 

Caso 2

Una mujer de 19 años ingresó en el hospital con fiebre y malestar desde hacía 24 horas, seguidos de un rápido deterioro y desmayos. El examen clínico reveló una erupción purpúrica sobre las extremidades inferiores y el tronco. Fue tratada empíricamente con antibióticos y fluidos por vía intravenosa, e ingresados a la unidad de cuidados intensivos. Posteriormente,  los hemocultivos confirmaron una septicemia por meningocócicos.

Durante el ingreso su condición se deterioró, con un descenso concomitante de las plaquetas y un tiempo de protrombina prolongado. Ante este cuadro se sospechó coagulación intravascular diseminada y fue tratada con una infusión de heparina no fraccionada.

 
Las dificultades para el manejo de estos pacientes son diferentes. Los paciente con hemorragia grave que puede poner en peligro su vida pueden desarrollar un rango de anomalías en la coagulación, pero el enfoque inmediato de atención en estos pacientes es mantener el volumen de plasma y disminuir al mínimo el deterioro continuo de la coagulación.
 
Hemorragia grave

En los últimos años se han adoptado en forma generalizada grandes protocolos de hemorragia para guiar a los médicos en el tratamiento del sangrado grave, basados en el uso de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado, preparados en una proporción fija, que tienen como objetivo tratar la coagulopatía que suele acompañar a una hemorragia grave, limitando su desarrollo inicial.

Un importante estudio reciente, el PROPPR, suele ser consultado para establecer los beneficios de la transfusión empírica de glóbulos rojos envasados y plasma fresco congelado en una proporción fija de 1:1, para el tratamiento de pacientes con hemorragia por traumatismo, siendo un enfoque adoptado por las guías actuales de la British Society of Hematology.

La interpretación de los resultados en este estudio continúa siendo tema de debate por varias razones. Además de evaluar una proporción fija elevada de plasma fresco congelado/glóbulos rojos envasados, el brazo de intervención también incluyó plaquetas.

El resultado primario del ensayo no informó diferencias en la supervivencia general entre la administración temprana de plasma, plaquetas y eritrocitos en una proporción de 1:1:1 en comparación con la proporción 1:1:2; aunque los hallazgos fueron reportados como significativos para otros resultados secundarios como la muerte por pérdida de sangre.

Otra área muy investigada se ha centrado en las anomalías de la coagulación en las hemorragias graves relacionadas postraumáticas. Típicamente, estas anomalías quedan definidas por las anormalidades del tiempo de protrombina (TP) informándose que se producen en algunos pacientes antes de que haya comenzado la terapia de líquidos y transfusiones, y por lo tanto no se deben a la dilución.

Esta investigación de la coagulopatía inducida por trauma, y en particular la coagulopatía traumática aguda, ha sugerido la existencia del agotamiento precoz del fibrinógeno y una fibrinólisis impulsada por la activación de la proteína C, considerado por los autores como un mecanismo de conducción relevante.

El papel importante de la hiperfibrinólisis proporciona un fundamento para el uso inicial del ácido tranexámico, como se documenta claramente en el estudio CRASH-2. Están en curso otras investigaciones para evaluar el uso terapéutico de las formas concentradas de fibrinógeno, como el crioprecipitado y el concentrado de fibrinógeno. Es importante reconocer que estos estudios se han realizado en trauma y pueden ser que no se apliquen a otros cuadros clínicos de hemorragia grave.

Las anormalidades de la coagulación en pacientes con sangrado varicoso en pacientes con cirrosis no han sido estudiadas suficientemente, y en estos pacientes agudos es poco probable que los cambios en las presiones vasculares por la terapia "agresiva" de fluidos sean beneficiosos.

Los cambios hemostáticos característicos del embarazo hacen que el manejo de la hemorragia posparto deba considerarse en forma diferente del trauma.

Hay alteraciones que llevan a un estado protrombótico, con aumento de las concentraciones circulantes de todos los factores de la coagulación (excepto el factor XI), y especialmente el fibrinógeno, el factor de von Willebrand y el Factor VIII, que se reflejan en los resultados de los análisis de laboratorio y los análisis hemostáticos viscoelásticos (AHV) de sangre total.

Limitaciones diagnósticas en la hemostasia

La guía de la British Society of Haematology (BSH) propone que después de las transfusiones iniciales de plasma fresco congelado (y glóbulos rojos), el manejo adicional de la transfusión debe estar basado en los resultados de las pruebas convencionales de laboratorio (TP, tiempo parcial de tromboplplastina[ATTP], fibrinógeno).

Existen muchas limitaciones generales a la hora de documentar la anormalidad de estas pruebas. Por otra parte, solo proporcionan una evaluación muy limitada del estado hemostático.

En primer lugar, estas pruebas miden el tiempo necesario para que se forme el coágulo, lo cual ocurre cuando solo ha producido el 5% de la generación total de trombina.

En segundo lugar, reflejan solo los factores procoagulantes y no se ven afectadas por los niveles de anticoagulantes naturales.

En tercer lugar, son insensibles a los niveles modestos pero clínicamente potencialmente relevantes de otros factores, aunque la prueba más utilizada, el TP, es sensible a las reducciones del factor VII, sin importancia funcional.

 

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