Guía actualizada 2019 de la ACG | 20 ABR 19

Diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn en adultos

El manejo de la enfermedad de Crohn ha evolucionado sustancialmente desde que se emitió la última guía de ACG en 2009 lo que justifica esta puesta al día
Autor/a: Lauren Feld, MD; Laura R. Glick, BA; Adam S. Cifu, MD Fuente: JAMA. Published online April 10, 2019. doi:10.1001/jama.2019.3684 Diagnosis and Management of Crohn Disease
  • Título de la guía Guía clínica de ACG: Manejo de la enfermedad de Crohn en adultos
  • Fecha de lanzamiento 27 de marzo de 2018.
  • Versión anterior febrero 2009
  • Desarrollador del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG)
  • Fuente de financiamiento ACG
  • Población objetivo Pacientes adultos con enfermedad de Crohn

Recomendaciones principales

  • Debe considerarse la calprotectina fecal para ayudar a diferenciar la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal del síndrome del intestino irritable (recomendación fuerte; nivel moderado de evidencia).
     
  • La mesalamina oral no debe usarse para tratar a pacientes con enfermedad de Crohn activa (recomendación fuerte; nivel de evidencia moderado).
     
  • Se deben usar agentes antitumorales del factor de necrosis (TNF) (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) para tratar la enfermedad de Crohn que es resistente al tratamiento con corticosteroides o que requiere una terapia con esteroides en curso (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
     
  • La terapia de combinación de infliximab con inmunomoduladores (tiopurinas) es más efectiva que el tratamiento con inmunomoduladores solos o con infliximab solo en pacientes que no han recibido estos agentes en el pasado (recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
     
  • Para pacientes con enfermedad de Crohn activa moderada a severa y evidencia objetiva de enfermedad activa, se debe considerar que la terapia anti-integrina (con vedolizumab) con o sin un inmunomodulador induce la remisión (recomendación fuerte; alto nivel de evidencia).

Resumen del problema clínico

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal.

La incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn está aumentando en todo el mundo y dará como resultado un aumento en el número de médicos de atención primaria que brindarán atención a los pacientes con esta afección. También hay nuevas herramientas de diagnóstico, una mejor comprensión de los factores que modifican la actividad de la enfermedad y nuevas terapias disponibles para los médicos tratantes.

Características de las fuentes de la guía

Esta guía fue desarrollada y financiada por el ACG.1 El ACG comisionó un grupo de trabajo de 6 gastroenterólogos certificados por la junta con experiencia en el diagnóstico y manejo de la enfermedad de Crohn en adultos, 5 de los cuales revelaron posibles conflictos de interés, que no impidieron la participación en el proceso de escritura.

Las búsquedas bibliográficas utilizadas para respaldar la guía se limitaron a ensayos clínicos primarios, metanálisis, revisiones sistemáticas y guías anteriores. Se utilizó un enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se discutieron las limitaciones de la investigación disponible y se incorporaron a la fuerza de la recomendación.

Evidencias

Esta guía tiene 60 recomendaciones clasificadas basadas en datos de ensayos clínicos y 53 declaraciones de resumen (siempre que no haya datos de ensayos disponibles). Las recomendaciones cubiertas en esta sinopsis fueron elegidas por su amplia relevancia clínica.

La guía sugiere que la calprotectina fecal es útil para diagnosticar la enfermedad de Crohn en pacientes en los que se están considerando tanto la enfermedad inflamatoria del intestino como el síndrome del intestino irritable. Un metaanálisis reciente informó una sensibilidad combinada de calprotectina fecal del 93% (IC 95%, 0,85% -0,97%) y una especificidad del 96% (IC 95%, 0,79% -0,99%) 2.

Las pautas sugieren que la mesalamina oral no debe usarse para tratar a pacientes con enfermedad de Crohn activa debido a la falta de evidencia empírica que respalde su eficacia.

Un metaanálisis de 2011 de 4 ensayos clínicos aleatorios no demostró un beneficio de la mesalamina sobre el placebo (riesgo relativo [RR], 0.91; IC 95%, 0.77-1.06). Los autores de las guías tampoco recomiendan el uso de mesalamina como tratamiento a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn, ya que no se ha demostrado que sea efectivo para el mantenimiento de la remisión.

Esta guía recomienda el uso de agentes anti-TNF para tratar la enfermedad de Crohn resistente a los corticosteroides.

Un metanálisis de 9 estudios encontró que el infliximab mantiene la remisión clínica (RR, 2.50; IC 95%, 1.64-3.80) y conduce a una respuesta clínica (RR, 1.66; IC 95%, 1.00-2.76) en pacientes con una respuesta a la terapia de inducción con infliximab frente a aquellos que no recibieron infliximab.

De manera similar, el metanálisis encontró que el adalimumab y el certolizumab también mantienen la remisión clínica en pacientes que habían respondido a estas terapias (RR, 2,86 [IC del 95%, 2,01-4,02] y 1,68 [IC del 95%, 1,30-2,16], respectivamente).

 

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