Un problema frecuente | 21 ABR 19

Infección por Helicobacter pylori

Presentamos un caso clínico, la evidencia que apoya diversas estrategias y las recomendaciones de las guías
Autor/a: Crowe SH N Engl J Med 2019; 380:1158-65
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • La infección por H. pylori es frecuente.
     
  • Se recomienda investigarla en pacientes con úlcera péptica, cáncer gástrico o linfoma de tejido linfático asociado con la mucosa gástrica (MALToma) así como también en pacientes con dispepsia, empleo prolongado de antiinfalmatorios no esteroides (AINE) o aspirina, anemia ferropénica inexplicada y trombocitopenia inmune.
     
  • Las pruebas más comunes son el antígeno del Helicobacter pylori en la materia fecal y la prueba del aliento con urea. Varios tratamientos son posibles, siendo los más empleados el basado sobre la claritromicina y el basado sobre el bismuto.
     
  • Es esencial documentar la erradicación de la infección repitiendo las mismas pruebas diagnósticas un mes después de finalizado el tratamiento. Si es necesario volver a tratar se recomienda evitar el empleo del mismo tratamiento.

 

Caso clínico

Una mujer de 32 años, emigrada de Europa del Este, es evaluada debido a dolor epigástrico persistente y distensión abdominal.

Una evaluación anterior mostró resultados normales del hemograma completo, las pruebas metabólicas y las pruebas serológicas para enfermedad celíaca.

La prueba serológica para Helicobacter pylori IgG fue positiva.

Se trató a la paciente con 20 mg de omeprazol, 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina, todos dos veces al día durante 10 días, pero sus síntomas persistieron.

> ¿Qué otras pruebas y tratamiento indicaría para esta paciente?

El problema clínico

La infección con Helicobacter pylori es frecuente, habitualmente de por vida y se encuentra en todo el mundo. Estudios sugieren que las tasas de infección varían según la zona geográfica, pero la cantidad de personas infectadas persiste o incluso ha aumentado durante las últimas tres décadas debido al crecimiento de la población y a la reinfección y el recrudecimiento causado por el fracaso de su erradicación.

La baja condición socioeconómica es un factor de riesgo para la infección con H. pylori debido a que se asocia con mayor hacinamiento, que favorece la transmisión intrafamiliar. También se puede producir infección iatrogénica durante las endoscopias.

Aunque la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas, la infección se ha relacionado con varios trastornos, en especial con la úlcera péptica y la dispepsia no ulcerosa.

La evidencia muestra que el tratamiento para erradicar el H. pylori puede disminuir los riesgos de ambos, aunque los datos para la dispepsia no ulcerosa son menos sólidos.

El cáncer gástrico también se ha asociado estrechamente con la presencia de H. pylori. En un estudio realizado en Japón, con una media de seguimiento de 7,8 años, el 2,9% de los pacientes con úlcera péptica, dispepsia o hiperplasia gástrica que tenían infección por H. pylori, sufrieron cáncer gástrico, mientras que no se detectó ningún caso en pacientes con estos trastornos, pero sin infección.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al H. pylori como un carcinógeno grupo 1 que conduce al adenocarcinoma gástrico. Además de Japón, las zonas con aumento de la incidencia de cáncer gástrico atribuible a esta infección incluyen a Medio Oriente, el sudeste de Asia, el Mediterráneo, Europa del este, América Central y Sudamérica.

  • Los inmigrantes que crecieron en zonas del mundo con alta incidencia de infección con H. pylori y que ahora viven en los E.E.U.U. o Europa Occidental, también tienen mayor riesgo de cáncer gástrico.
     
  • Otra neoplasia causada por la infección crónica con H. pylori es el linfoma de tejido linfático asociado con la mucosa gástrica (MALToma) — mucho menos frecuente que la úlcera péptica o el adenocarcinoma gástrico.

Otras enfermedades fuera del tubo digestivo también se asociaron con la infección con H. pylori.

  • La asociación observada con la enfermedad coronaria probablemente refleja factores de riesgo compartido, como la pobreza y la nutrición subóptima.
     
  • La anemia ferropénica inexplicada y la trombocitopenia inmune se asociaron con la infección con H. pylori. Aunque no se sabe bien la patogénesis, informes de que con el tratamiento de la infección con H. pylori aumentaban los valores de hemoglobina o de plaquetas, respectivamente, sugieren relaciones causales.
Estrategias y evidencia

Pesquisa y diagnóstico

Véanse las indicaciones para la pesquisa y el tratamiento de H. pylori (si la pesquisa es positiva) en el cuadro 1.

El examen histológico directo (invasivo) de la biopsia de mucosa gástrica se emplea para el diagnóstico de infección con H. pylori en pacientes con indicaciones de endoscopia, como dolor epigástrico, adelgazamiento, anemia ferropriva, dispepsia con síntomas de alarma (véase cuadro 1) o en pacientes de 60 años o más. Si la persona proviene de una zona con mayor incidencia de infección y cáncer gástrico, este examen se debe efectuar a menor edad, según las recomendaciones locales (por ej., <35 años en China).

El examen histológico directo también se recomienda en pacientes con empleo prolongado de aspirina o antiinflamatorios no esteroides (AINE), para quienes está indicada la endoscopia. Esto asegura que el tratamiento de la úlcera péptica inducida por AINE no se complique con infección.

La sensibilidad y especificidad de la detección histológica del H. pylori en los tejidos gástricos puede sobrepasar el 95%, siempre y cuando las muestras y la interpretación sean apropiadas. La endoscopia también se emplea para determinar la erradicación de la infección, pero habitualmente se la repite solo cuando las úlceras son persistentes, para confirmar la cicatrización de una úlcera gástrica o tras la extirpación del cáncer gástrico incipiente o el MALToma.

Las pruebas no invasivas se recomiendan para pacientes en quienes no está indicada la endoscopia pero que tienen trastornos asociados con la infección (por ej. antecedentes de úlcera péptica, anemia ferropénica inexplicada o trombocitopenia inmune) o que se consideran con gran riesgo de infección o complicaciones de la infección (por ej. pacientes con empleo prolongado de AINE o aspirina). (Cuadro 1).

Cuadro 1. Indicaciones para investigar la infección con Helicobacter pylori, según las guías.*

 • Úlcera péptica activa o antecedentes de úlcera péptica, a menos que se haya erradicado el H. pylori

 • Linfoma de tejido linfático asociado con la mucosa gástrica (MALToma) de escasa malignidad o antecedentes de resección endoscópica de cáncer gástrico incipiente

 • Dispepsia no investigada, con pruebas no invasivas en pacientes <60 años que no tienen síntomas de alarma (por ej. adelgazamiento, dolor abdominal intenso, disfagia, vómitos, hemorragia gastrointestinal y otros. Se recomienda la esófagogastro- duodenoscopia en pacientes ≥60 años si hay síntomas de alarma

 • Empleo prolongaado de aspirina

 • Empleo prolongaado de AINE

 • Anemia ferropénica inexplicada tras una evaluación exhaustiva para otras causas

 • Trombocitopenia inmune en adultos

 • Finalización del tratamiento para infección documentada con H. pylori a fin de confirmarla erradicación; las pruebas se deben efectuar ≥30 días después de finalizar el tratamiento y siempre que el paciente no esté tomando un inhibidor de la bomba de protones

* Guías del American College of Gastroenterology (ACG) y el the Maastricht V–Florence Consensus

Las pruebas no invasivas para la infección activa son:

  • Prueba de antígenos en la materia fecal.
  • Prueba del aliento con urea.

La prueba de antígenos en la materia fecal se emplea para el diagnóstico inicial y para confirmar la erradicación de la infección. La sensibilidad y especificidad de esta prueba son superiores al 92%.

Para la prueba del aliento con urea se administra por vía oral urea marcada con un isótopo de carbón (14C o 13C). Si el if H. pylori está presente, la ureasa bacteriana convierte la urea en anhídrido carbónico, que se registra y se compara con un valor basal. La sensibilidad y especificidad de esta prueba es superior al 95%.

Las guías de 2017 del American College of Gastroenterology (ACG)y el Houston Consensus no recomiendan preferentemente una u otra de estas pruebas, pero ambas señalan que el costo de la prueba de antígenos en las heces es mucho menor.

En cambio, las guías de Maastricht V–Florencia recomiendan la prueba del aliento con urea debido a que su exactitud para detecta la infección es algo mayor. Todas recomiendan confirmar la erradicación por medio de una de estas pruebas (cuadro 1).

A pesar que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no son antimicrobianos eficaces, tienen efectos supresores sobre el H. pylori y por lo tanto se los debe suprimir entre 2 y 4 semanas antes de las pruebas para infección y antes de confirmar la erradicación por cualquier método.

Las pruebas serológicas para H. pylori IgG ya no se recomiendan para diagnosticar la infección en zonas donde la prevalencia es del 30% o menos.

Tratamiento

> Utilidad para las enfermedades asociadas

La evidencia que apoya la utilidad del tratamiento de la infección con H. pylori en las enfermedades para las que se recomienda su pesquisa sistemática deriva de estudios aleatorizados y estudios de observación.

Una revisión Cochrane de estudios aleatorizados mostró que el tratamiento para erradicar el H. pylori en pacientes con pruebas positivas para esta infección resultaba en menor incidencia de úlcera duodenal (en 34 estudios) o gástrica (en 12 estudios) que cuando no recibían ningún tratamiento.

En 2013 el gobierno japonés inició un programa para pesquisar y tratar la infección con H. pylori . Un estudio de 2017 informó que tras el inicio del programa, el número de pacientes tratados fue más del doble, (aproximadamente 1,5 millones por año), mientras que el número de muertes por cáncer gástrico fue disminuyendo de 50.000 a 45.000 por año. Otros estudios en Asia (Hong Kong, Corea del sur) mostraron también la utilidad del tratamiento.

  • El MALToma (tipo I or II) en etapa temprana se trata eficazmente con antibióticos (ATB) para erradicar la infección con H. pylori.
     
  • El tratamiento en etapas más avanzadas implica cirugía, radioterapia, quimioterapia o la combinación de todas estas intervenciones.
 

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