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Resumen
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| Caso clínico |
• Una mujer de 32 años, emigrada de Europa del Este, es evaluada debido a dolor epigástrico persistente y distensión abdominal.
• Una evaluación anterior mostró resultados normales del hemograma completo, las pruebas metabólicas y las pruebas serológicas para enfermedad celíaca.
• La prueba serológica para Helicobacter pylori IgG fue positiva.
• Se trató a la paciente con 20 mg de omeprazol, 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina, todos dos veces al día durante 10 días, pero sus síntomas persistieron.
> ¿Qué otras pruebas y tratamiento indicaría para esta paciente?
| El problema clínico |
La infección con Helicobacter pylori es frecuente, habitualmente de por vida y se encuentra en todo el mundo. Estudios sugieren que las tasas de infección varían según la zona geográfica, pero la cantidad de personas infectadas persiste o incluso ha aumentado durante las últimas tres décadas debido al crecimiento de la población y a la reinfección y el recrudecimiento causado por el fracaso de su erradicación.
La baja condición socioeconómica es un factor de riesgo para la infección con H. pylori debido a que se asocia con mayor hacinamiento, que favorece la transmisión intrafamiliar. También se puede producir infección iatrogénica durante las endoscopias.
Aunque la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas, la infección se ha relacionado con varios trastornos, en especial con la úlcera péptica y la dispepsia no ulcerosa.
La evidencia muestra que el tratamiento para erradicar el H. pylori puede disminuir los riesgos de ambos, aunque los datos para la dispepsia no ulcerosa son menos sólidos.
El cáncer gástrico también se ha asociado estrechamente con la presencia de H. pylori. En un estudio realizado en Japón, con una media de seguimiento de 7,8 años, el 2,9% de los pacientes con úlcera péptica, dispepsia o hiperplasia gástrica que tenían infección por H. pylori, sufrieron cáncer gástrico, mientras que no se detectó ningún caso en pacientes con estos trastornos, pero sin infección.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al H. pylori como un carcinógeno grupo 1 que conduce al adenocarcinoma gástrico. Además de Japón, las zonas con aumento de la incidencia de cáncer gástrico atribuible a esta infección incluyen a Medio Oriente, el sudeste de Asia, el Mediterráneo, Europa del este, América Central y Sudamérica.
- Los inmigrantes que crecieron en zonas del mundo con alta incidencia de infección con H. pylori y que ahora viven en los E.E.U.U. o Europa Occidental, también tienen mayor riesgo de cáncer gástrico.
- Otra neoplasia causada por la infección crónica con H. pylori es el linfoma de tejido linfático asociado con la mucosa gástrica (MALToma) — mucho menos frecuente que la úlcera péptica o el adenocarcinoma gástrico.
Otras enfermedades fuera del tubo digestivo también se asociaron con la infección con H. pylori.
- La asociación observada con la enfermedad coronaria probablemente refleja factores de riesgo compartido, como la pobreza y la nutrición subóptima.
- La anemia ferropénica inexplicada y la trombocitopenia inmune se asociaron con la infección con H. pylori. Aunque no se sabe bien la patogénesis, informes de que con el tratamiento de la infección con H. pylori aumentaban los valores de hemoglobina o de plaquetas, respectivamente, sugieren relaciones causales.
| Estrategias y evidencia |
> Pesquisa y diagnóstico
Véanse las indicaciones para la pesquisa y el tratamiento de H. pylori (si la pesquisa es positiva) en el cuadro 1.
El examen histológico directo (invasivo) de la biopsia de mucosa gástrica se emplea para el diagnóstico de infección con H. pylori en pacientes con indicaciones de endoscopia, como dolor epigástrico, adelgazamiento, anemia ferropriva, dispepsia con síntomas de alarma (véase cuadro 1) o en pacientes de 60 años o más. Si la persona proviene de una zona con mayor incidencia de infección y cáncer gástrico, este examen se debe efectuar a menor edad, según las recomendaciones locales (por ej., <35 años en China).
El examen histológico directo también se recomienda en pacientes con empleo prolongado de aspirina o antiinflamatorios no esteroides (AINE), para quienes está indicada la endoscopia. Esto asegura que el tratamiento de la úlcera péptica inducida por AINE no se complique con infección.
La sensibilidad y especificidad de la detección histológica del H. pylori en los tejidos gástricos puede sobrepasar el 95%, siempre y cuando las muestras y la interpretación sean apropiadas. La endoscopia también se emplea para determinar la erradicación de la infección, pero habitualmente se la repite solo cuando las úlceras son persistentes, para confirmar la cicatrización de una úlcera gástrica o tras la extirpación del cáncer gástrico incipiente o el MALToma.
Las pruebas no invasivas se recomiendan para pacientes en quienes no está indicada la endoscopia pero que tienen trastornos asociados con la infección (por ej. antecedentes de úlcera péptica, anemia ferropénica inexplicada o trombocitopenia inmune) o que se consideran con gran riesgo de infección o complicaciones de la infección (por ej. pacientes con empleo prolongado de AINE o aspirina). (Cuadro 1).
Cuadro 1. Indicaciones para investigar la infección con Helicobacter pylori, según las guías.*
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• Úlcera péptica activa o antecedentes de úlcera péptica, a menos que se haya erradicado el H. pylori • Dispepsia no investigada, con pruebas no invasivas en pacientes <60 años que no tienen síntomas de alarma (por ej. adelgazamiento, dolor abdominal intenso, disfagia, vómitos, hemorragia gastrointestinal y otros. Se recomienda la esófagogastro- duodenoscopia en pacientes ≥60 años si hay síntomas de alarma • Empleo prolongaado de aspirina • Empleo prolongaado de AINE • Anemia ferropénica inexplicada tras una evaluación exhaustiva para otras causas • Finalización del tratamiento para infección documentada con H. pylori a fin de confirmarla erradicación; las pruebas se deben efectuar ≥30 días después de finalizar el tratamiento y siempre que el paciente no esté tomando un inhibidor de la bomba de protones |
* Guías del American College of Gastroenterology (ACG) y el the Maastricht V–Florence Consensus
Las pruebas no invasivas para la infección activa son:
- Prueba de antígenos en la materia fecal.
- Prueba del aliento con urea.
La prueba de antígenos en la materia fecal se emplea para el diagnóstico inicial y para confirmar la erradicación de la infección. La sensibilidad y especificidad de esta prueba son superiores al 92%.
Para la prueba del aliento con urea se administra por vía oral urea marcada con un isótopo de carbón (14C o 13C). Si el if H. pylori está presente, la ureasa bacteriana convierte la urea en anhídrido carbónico, que se registra y se compara con un valor basal. La sensibilidad y especificidad de esta prueba es superior al 95%.
Las guías de 2017 del American College of Gastroenterology (ACG)y el Houston Consensus no recomiendan preferentemente una u otra de estas pruebas, pero ambas señalan que el costo de la prueba de antígenos en las heces es mucho menor.
En cambio, las guías de Maastricht V–Florencia recomiendan la prueba del aliento con urea debido a que su exactitud para detecta la infección es algo mayor. Todas recomiendan confirmar la erradicación por medio de una de estas pruebas (cuadro 1).
A pesar que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no son antimicrobianos eficaces, tienen efectos supresores sobre el H. pylori y por lo tanto se los debe suprimir entre 2 y 4 semanas antes de las pruebas para infección y antes de confirmar la erradicación por cualquier método.
Las pruebas serológicas para H. pylori IgG ya no se recomiendan para diagnosticar la infección en zonas donde la prevalencia es del 30% o menos.
| Tratamiento |
> Utilidad para las enfermedades asociadas
La evidencia que apoya la utilidad del tratamiento de la infección con H. pylori en las enfermedades para las que se recomienda su pesquisa sistemática deriva de estudios aleatorizados y estudios de observación.
Una revisión Cochrane de estudios aleatorizados mostró que el tratamiento para erradicar el H. pylori en pacientes con pruebas positivas para esta infección resultaba en menor incidencia de úlcera duodenal (en 34 estudios) o gástrica (en 12 estudios) que cuando no recibían ningún tratamiento.
En 2013 el gobierno japonés inició un programa para pesquisar y tratar la infección con H. pylori . Un estudio de 2017 informó que tras el inicio del programa, el número de pacientes tratados fue más del doble, (aproximadamente 1,5 millones por año), mientras que el número de muertes por cáncer gástrico fue disminuyendo de 50.000 a 45.000 por año. Otros estudios en Asia (Hong Kong, Corea del sur) mostraron también la utilidad del tratamiento.
- El MALToma (tipo I or II) en etapa temprana se trata eficazmente con antibióticos (ATB) para erradicar la infección con H. pylori.
- El tratamiento en etapas más avanzadas implica cirugía, radioterapia, quimioterapia o la combinación de todas estas intervenciones.
Estudios aleatorizados mostraron que la pesquisa y el tratamiento para la infección con H. pylori en personas que están iniciando o recibiendo tratamiento prolongado con AINE reduce el riesgo de úlcera péptica.
Se recomienda una estrategia similar en personas que reciben aspirina en bajas dosis, ya que datos de observación mostraron que las personas con infección por H. pylori tienen mayor riesgo de hemorragia del tubo digestivo superior que aquellas que no sufren esta infección.
Datos de estudios aleatorizados mostraron aumento de la hemoglobina tras la erradicación del H. pylori. No obstante, un estudio retrospectivo reciente no mostró asociación entre la anemia ferropénica inexplicada y la infección con H. pylori en poblaciones de pacientes ancianos que no tenían úlcera péptica o hemorragia digestiva alta significativa.
> Pautas terapéuticas
Las guías del ACG apoyan el empleo de cualquiera de los siete tratamientos antimicrobianos enumerados en el cuadro 2 como tratamiento de primera línea. Recomiendan tener en cuenta si el paciente tuvo exposición previa a ATB macrólidos (claritromicina, azitromicina y eritromicina) y si es alérgico a la penicilina.
| El tratamiento con claritromicina combinado con amoxicilina y un IBP está primero entre las recomendaciones del ACG para pacientes sin antecedentes de antibioticoterapia para la infección y también lo recomienda el Maastricht V–Florence Consensus. |
Como la resistencia a claritromicina aumentó en muchas partes del mundo el tratamiento basado sobre el bismuto también se emplea con frecuencia. Los candidatos apropiados son personas que han estado expuestas a un macrólido, son alérgicas a la penicilina o ambas cosas; el triple tratamiento basado sobre claritromicina también se puede emplear en estos pacientes si se reemplaza la amoxicilina por metronidazol. En pacientes con exposición a los macrólidos y alergia a la penicilina, el tratamiento basado sobre el bismuto es prácticamente la única opción. (cuadro 2).
Cuadro 2. Pautas terapéuticas para H pylori basadas en la evidencia.
| Tipo de tratamiento | Componentes | Duración (días) | Comentarios |
| Triple tratamiento basado en claritromicina ** | IBP, claritromicina y amoxicilina (2 x día para todos los ATB) | 14 | Recomendado a menos que el paciente sea resistente o alérgico a alguno de los ATB |
| Cuádruple tratamiento basado en bismuto (Pylera **) | IBP, bismuto, tetraciclina y nitroimidazol (4 x día para todos los ATB) | 10-14 | Recomendado cuando el paciente tiene valores altos de resistencia a la claritromicina, o antecedentes de empleo de macrólidos. |
| Tratamiento asociado | IBP, claritromicina, amoxicilina y nitroimidazol (1 x día para todos los ATB) | 10-14 | Inadecuado en pacientes con altos niveles de resistencia a la claritromicina o alergia a la ampicilina |
| Tratamiento secuencial | IBP y amoxicilina, seguido de IBP, claritromicina y nitroimidazol (2 x día para todos los ATB) | 7 luego 7 | Inadecuado en pacientes con altos niveles de resistencia a la claritromicina o alergia a la ampicilina |
| Tratamiento híbrido | IBP y amoxicilina, luego IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol (2 x día para todos los ATB) | 7, luego 7 | Inadecuado en pacientes con altos niveles de resistencia a la claritromicina o alergia a la ampicilina |
| Tratamiento triple basado en levofloxacina | IBP, levofloxacina (1 x día) y amoxicilina (2 x día) | 10-14 | Inadecuado en pacientes con alergia a la ampicilina |
| Tratamiento basado en terapia secuencial con fluoroquinolona | IBP y amoxicilina, luego IBP, levofloxacina y nitroimidazol (2 x día para todos los ATB) | 5-7 luego 5-7 | Problemas con adherencia al tratamiento, Inadecuado en pacientes con alergia a la ampicilina |
Los IBP se deben administrar dos veces al día en las siete recomendaciones terapéuticas de primera línea y la dosis recomendadas son las siguientes: omeprazol, 20 mg; esomeprazol, 20 mg o 40 mg; lansoprazol, 30 mg; dexlansoprazol, 30 mg o 60 mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg.
Las dosis recomendadas para los otros fármacos son: claritromicina, 500 mg; amoxicilina, 1 g; bismuto, 120 a 300 mg; tetraciclina, 500 mg; nitroimidazol,500 mg; metronidazol, 500 mg y levofloxacina, 500 mg.
† Los efectos adversos de todos los ATB son candidiasis, infección con Clostridium y reacciones alérgicas. Los efectos adversos especiales para algunos componentes del tratamiento son: para claritromicina, gusto anormal en la boca; para metronidazol, síntomas gastrointestinales, gusto metálico, efectos neurológicos (infrecuentes), posible reacción tipo disulfiram en pacientes que toman alcohol (si se lo emplea repetidamente o por tiempo prolongado) y acumulación en los huesos y dientes del feto cuando se los administra a mujeres embarazadas; para levofloxacina, síntomas gastrointestinales, efectos tóxicos en el sistema nervioso central (Advertencia “de caja negra” de la Food and Drug Administration [FDA] sobre los riesgos de delirio, trastornos de la memoria, desorientación, agitación, y trastornos de la atención), tendinitis y rotura tendinosa y prolongación del intervalo QT (y este fármaco se debe evitar en personas con miastenia gravis).
Los efectos adversos del empelo prolongado de los IBP son aumento del riesgo de infección con C. difficile, colitis microscópica, nefropatía, neumonía, demencia, gastritis atrófica y malabsorción del hierro, magnesio, calcio y vitamina B12.
‡ Este tratamiento fue aprobado por la FDA.
> Estrategias para abordar la resistencia a los antimicrobianos
Las guías de los E.E.U.U. sugirieron que los tratamientos que contienen claritromicina no se empleen cuando el nivel de resistencia a la misma es más del 25%, pero no hay datos ampliamente aplicables para informar sobre las características locales de la resistencia.
Un metaanálisis reciente de 178 estudios, con más de 66.000 cepas de todas las regiones de la OMS, evaluó la prevalencia y las tendencias de la resistencia del H. pylori a los ATB recetados con mayor frecuencia.
Las tasas de resistencia primaria y secundaria a claritromicina, metronidazol y levofloxacina fueron del 15% o más en todas las regiones, excepto para la resistencia primaria a claritromicina en las Américas (10%) y en el sudeste asiático (10%) y la resistencia primaria a levofloxacina en Europa (11%).
La prevalencia de resistencia primaria combinada a claritromicina y metronidazol fue del 19% en la zona oriental del Mediterráneo, pero fue menos del 10% en otras zonas. La resistencia primaria a amoxicilina y tetraciclina fue inferior al 15% en todas las regiones.
Las tasas de resistencia a los ATB fueron heterogéneas en los diferentes países y aparentemente la resistencia fue aumentando con el tiempo. Para todos los ATB, se hallaron asociaciones significativas entre el fracaso del tratamiento de erradicación y la resistencia detectada antes del tratamiento.
Un estudio de observación reciente mostró que solo en el 35% de los pacientes tratados por infección con H. pylori se efectuaron pruebas de seguimiento para confirmar la erradicación del H. pylori y que muchos pacientes que no respondieron al tratamiento habían vuelto a recibir la misma medicación.
Es esencial efectuar pruebas para comprobar la erradicación del H. pylori tras finalizar el tratamiento y emplear otra medicación cuando se comprueba que no se logró la erradicación.
En un estudio aleatorizado se mostró que la rifabutina era un tratamiento de rescate eficaz en pacientes con fracaso terapéutico que tenían infección con H. pylori resistente tanto a metronidazol como a claritromicina.
> Áreas de incertidumbre
Hacen falta datos para idear estrategias que mejoren el cumplimiento terapéutico de la politerapia necesaria para la erradicación. Algunos datos sugieren que los probióticos pueden disminuir la incidencia y la gravedad de los efectos colaterales de la antibioticoterapia.
Son necesarios más datos de estudios de observación sobre el tratamiento de la infección con H. pylori en zonas con gran prevalencia de infección y aumento de la incidencia de cáncer gástrico. Esta información podría ayudar a evaluar mejor los efectos del tratamiento de erradicación sobre el riesgo de cáncer gástrico.
| Guías |
Todas las recomendaciones de este artículo coinciden con las guías de ACG para la evaluación y tratamiento de la infección con H. pylori. Una recomendación importante de las guías de 2017 fue que todas las personas infectadas deben ser tratadas y después estudiadas nuevamente a fin de asegurarse del éxito de la erradicación.
Aunque las recomendaciones de otras guías generalmente son similares, varían algo debido a las diferencias regionales en la disponibilidad de los fármacos, la resistencia a los ATB y las tasas de cáncer gástrico.
| Conclusiones y recomendaciones |
La paciente descrita al comienzo recibió el diagnostico de infección con H. pylori, sobre la base de las pruebas serológicas de IgG. Hubieran sido preferibles pruebas más específicas, como el antígeno en la materia fecal o la prueba del aliento con urea a fin de determinar si tenía infección activa. Recibió inicialmente un tratamiento basado sobre claritromicina, que no mejoró sus síntomas.
Debido a su costo y facilidad, el autor recomendaría la prueba del antígeno en materia fecal para confirmar la presencia de infección activa y el fracaso del tratamiento basado sobre claritromicina. Si los resultados son positivos, estaría indicado un tratamiento diferente.
El fracaso del tratamiento inicial con claritromicina no es sorprendente, ya que la paciente proviene de Europa del este, zona que tiene un nivel de resistencia a claritromicina del 15% al 40%.
El tratamiento recomendable sería el tratamiento cuádruple basado sobre el bismuto durante 10 a 14 días, con una prueba ulterior efectuada 4 semanas después de la finalización del tratamiento (incluyendo el empleo de un IBP) a fin de confirmar la erradicación.
Resumen y comentario o objetivo: Dr. Ricardo Ferreira