Medicina personalizada y de precisión | 10 ABR 19

Esófago de Barrett

La medicina de precisión o personalizada es un modelo de atención médica que implica la personalización de las decisiones, los tratamientos, las prácticas o los productos a cada paciente individual. El esófago de Barrett es una enfermedad en la que puede aplicarse este enfoque
Autor: Triadafilopoulos G, Friedland 1. Transl Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep 17;3:67.
Introducción

El esófago de Barrett (EB) es una lesión precursora del adenocarcinoma esofágico (ACE). Su reconocimiento y su enfoque modernos dependen de la precisión diagnóstica, de la valoración del riesgo, de la experiencia técnica y de la consideración de diversas opciones terapéuticas.

La medicina de precisión (MP) es un modelo de atención médica que implica la personalización de las decisiones, los tratamientos, las prácticas o los productos en cada paciente individual.

Para ello, se utilizan diversas herramientas, como los estudios por imágenes y los análisis clínicos o moleculares que permiten seleccionar las terapias óptimas para cada paciente según evaluaciones genéticas, moleculares, celulares o clínicas.

Un enfoque desde este ángulo es esencial para la toma de decisiones, el cual puede dividirse en 4 elementos principales: demográficos, biomoleculares (enfermedades fenotípicas), clínicos (endoscópicos o quirúrgicos) y cuidados de precisión dirigidos por el paciente.

> Cuidados de precisión demográficos

La prevalencia del EB es del 0.4% al 20% en la población general, con una relación hombre/mujer de 2:1. Suele presentarse en adultos de mediana edad o mayores, aunque también puede observarse en los niños.

Su prevalencia es similar en los hispanos y los caucásicos; es menor en los asiáticos, y es infrecuente en la raza negra. Como tiene una agregación familiar, es importante considerar los antecedentes familiares y realizar vigilancia, en especial en los adultos jóvenes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La sensibilidad global de la endoscopía y de la biopsia para la detección del EB es del 80%, pero varía según la longitud de la mucosa comprometida. Aunque la incidencia global del ACE es baja, aumenta con la edad.

En los pacientes con síntomas de ERGE, se descubren lesiones de EB de segmento largo en un 3% a 5% y de segmento corto en un 10% a 15% de los casos. Sin embargo, el 44% de los pacientes con EB no tienen sintomatología; por ello, los programas de rastreo basados solo en los síntomas de reflujo son inadecuados.

Las alteraciones de la motilidad esofágica, la hernia hiatal y la obesidad son factores de riesgo independientes para ERGE, EB y ACE.

El índice del diámetro abdominal ≥ 60 fue un factor de riesgo independiente (odds ratio [OR]: 5.7; intervalo de confianza [IC] 95%: 1.29 a 25.4) y mejor predictor para la presencia de EB que el índice de masa corporal o el índice cintura/cadera.

La hernia hiatal se asocia con un aumento del riesgo de EB, sobre todo de segmento largo (OR: 12.67; IC 95%: 8.33 a 19.25); cuando su tamaño es ≥ 4 cm es un factor predictor de recurrencia o de ACE metacrónico (OR: 3.64; p = 0.023) y su presencia afecta negativamente la eficacia de las terapias ablativas.

Se observó una asociación inversa entre el uso regular de AINE y el riesgo de ACE, tal vez por una reducción del riesgo de progresión a la neoplasia en los pacientes con EB.

La gastrectomía laparoscópica en manga es el procedimiento bariátrico realizado con mayor frecuencia, pero aumenta el riesgo de esofagitis, ERGE, hernia hiatal y EB, y muchas veces determina la conversión en bypass gástrico en Y de Roux. Por lo tanto, la preexistencia de una hernia hiatal grande, ERGE o EB es una contraindicación relativa para la gastrectomía en manga.

> Cuidados de precisión fenotípica

Es frecuente observar esofagitis erosiva, úlceras, estenosis y sangrado gastrointestinal superior en los pacientes con EB de segmento largo (EBSL). La esofagitis erosiva aumenta 5 veces el riesgo de padecer EB; por ello, es esencial su tratamiento para facilitar el reconocimiento endoscópico y la evaluación histológica de la displasia.

También puede encontrarse esofagitis eosinofílica superpuesta con ERGE. Se necesitan biopsias proximales al segmento de EB para establecer el diagnóstico porque no suele ser reconocida endoscópicamente y, en tal caso, las terapias endoscópicas podrían causar una perforación esofágica.

Los pacientes con EB de segmento corto (EBSC) son asintomáticos o tienen una historia más breve y leve de síntomas de ERGE que los pacientes con EBSL. Dado que el riesgo de displasia está directamente relacionado con la extensión del EB, quienes padecen EBSL poseen un riesgo 15 veces mayor de ACE y, por lo tanto, deben recibir tratamientos médicos o quirúrgicos más intensivos para disminuir la secreción ácida y el riesgo de cáncer; además, requieren vigilancia endoscópica.

El diagnóstico de displasia de bajo grado en el EB está limitado por la naturaleza aleatoria del muestreo endoscópico de tejido y por la variabilidad interobservador.

Dado que en el ACE se describió un efecto de campo, un enfoque de patología de sistemas tisulares que cuantifique las anomalías epiteliales y estromales podría superar las limitaciones relacionadas con el muestreo aleatorio en lesiones no displásicas con atipia reactiva o en displasias de bajo grado.

Mediante la cuantificación objetiva de las características celulares y moleculares que preceden a los cambios morfológicos definitivos, podría predecir la progresión del EB y realizar un diagnóstico más temprano de la displasia de bajo grado o del ACE.

> Cuidados de precisión clínica

Si se confirma una displasia de bajo grado, se deben considerar las terapias de erradicación endoscópicas o quirúrgicas. Como modalidades de tratamiento endoscópico se puede aplicar la resección endoscópica sola, casi siempre útil en las lesiones nodulares, o la ablación por radiofrecuencia o la crioterapia en la afectación mucosa. Estos procedimientos frenan la evolución de la displasia de Barrett hacia la displasia de alto grado (en un 25%) y hacia el ACE (en un 7.4%).

Aunque las ablaciones pueden producir estenosis, se resuelven con una dilatación endoscópica, que alivia la disfagia y permite continuar con el tratamiento. Debe realizarse vigilancia endoscópica cada 6 meses durante un año y luego anualmente hasta la reversión a EB no displásico.

El enfoque de la displasia de alto grado y del cáncer intramucoso incluye una inspección endoscópica completa realizada por un endoscopista experto con un endoscopio de alta definición, la estadificación endoscópica y la evaluación histológica seguida de terapia de erradicación endoscópica o esofagectomía.

Se recomienda el tratamiento combinado de resección endoscópica de la displasia visible asociada a ablación del EB en el plano residual para eliminar la metaplasia remanente y reducir el riesgo de displasia metacrónica y de cáncer. Esta metodología tiene una alta tasa de eficacia y buen perfil de efectos adversos. Las lesiones visibles, que pueden ser elevadas y nodulares u ocasionalmente planas, pueden albergar una histología avanzada que cambia el enfoque hacia una esofagectomía.

La técnica de disección submucosa endoscópica permite realizar la resección en bloque de la displasia de alto grado y del cáncer intramucoso de cualquier tamaño; sin embargo, requiere mayor entrenamiento y más tiempo de ejecución. Si bien técnicamente es posible realizar una resección circunferencial completa en bloque en el EBSC o en el EBSL con esta técnica, son comunes las estenosis y se prefiere evitarla.

La terapia de erradicación endoscópica es un tratamiento eficaz y duradero contra el EB y presenta bajas tasas de recurrencia de displasia. La edad avanzada, la extensión del EB y un mayor grado de displasia son predictores de recurrencia de EB displásico, displasia de alto grado y ACE después del tratamiento.

Las guías actuales sobre vigilancia endoscópica luego de una ablación están basadas en evidencia de baja calidad. La tomografía de coherencia óptica y las muestras de tejido de área amplia con análisis computarizado asistido pueden ser promisorias como modalidades complementarias de vigilancia.

Dado que la exposición ácida y la ERGE son elementos claves en el comportamiento biológico del EB, es esencial su tratamiento concomitante, por medios mecánicos o farmacológicos. Como muchos pacientes son asintomáticos, la evaluación clínica no es una medida adecuada de control del reflujo ácido.

Algunas investigaciones observaron que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP), al controlar el pH esofágico, era beneficioso para disminuir la formación de metaplasia, y prevenir la displasia y el cáncer en pacientes con EB, probablemente por reducción de la proliferación celular.

Sugieren implementar el tratamiento con estos fármacos a largo plazo en todos los pacientes con EB, incluso en aquellos sin esofagitis o asintomáticos.

Sin embargo, un estudio en pacientes con diagnóstico de EB (n = 9883) no observó efectos protectores de los IBP contra el cáncer y encontró que su uso prolongado aumentaba el riesgo significativamente (RR: 3.4; IC 95%: 1.1 a 10.5).

Por lo tanto, en ausencia de síntomas de ERGE o de esofagitis, el uso de altas dosis de IBP y el papel de la monitorización ambulatoria del pH para guiar esa terapia son temas de investigación.

Luego del tratamiento con radiofrecuencia, continuar con una exposición ácida es un factor independiente asociado con la erradicación ineficaz de la metaplasia. Un estudio que comparó el tratamiento posterior a la ablación por radiofrecuencia con IBP diarios o con fundoplicatura de Nissen laparoscópica observó una recurrencia de EB en el grupo de IBP del 20% y, en el grupo quirúrgico, del 9.1% a los 2 años de seguimiento.

Una revisión sistemática de bases de datos encontró que, si bien la cirugía antirreflujo mejora la calidad de vida de los pacientes con ERGE, no hay pruebas suficientes para recomendarla sobre el tratamiento médico para la reducción del riesgo de cáncer y se necesita, además, vigilancia endoscópica continua.

La esofagectomía es el enfoque terapéutico inicial en los pacientes con lesiones T1N0M0 y algunas T2N0M0. El cáncer invasor submucoso superficial bien diferenciado (T1bSM1) sin invasión linfovascular presenta un riesgo muy bajo de metástasis linfáticas y puede ser tratado con eficacia mediante una resección endoscópica en bloque o una disección endoscópica submucosa.

Los tumores T1b con invasión submucosa profunda o invasión linfovascular o histología pobremente diferenciada deben tratarse con esofagectomía.

La quimiorradioterapia inicial en lugar de la esofagectomía suele sugerirse para los pacientes con tumores de la unión esofagogástrica o del esófago torácico o que involucran el espesor total de la mucosa con enfermedad nodal o sin ella, y para pacientes seleccionados con T4a con invasión local que puede resecarse en bloque y que no tiene evidencia de metástasis a distancia.

El EB recurrente o el ACE luego de una esofagectomía curativa no son infrecuentes y representan una enfermedad metacrónica. Por lo tanto, luego de esta cirugía, siempre debe realizarse la vigilancia endoscópica.

> Cuidados de precisión dirigidos por el paciente

El impacto real del EB sobre la expectativa de vida es debatible y se duda de la rentabilidad de la vigilancia endoscópica a largo plazo. Un estudio informó que en el EB ≥ 2 cm el riesgo relativo (RR) de displasia de alto grado o ACE era 8 veces mayor, con una tasa de incidencia anual (IR) de 1.2% en comparación con los que tenían EB < 2 cm (IR: 0.14%); por lo tanto, limitar la vigilancia a los pacientes con EB ≥ 2 cm o con displasia y considerar otras comorbilidades que impacten en la longevidad podría mejorar la relación costo-eficacia.

La adhesión al tratamiento es fundamental para el seguimiento longitudinal del EB y es un factor protector independiente para la progresión a ACE (OR: 0.51; IC 95%: 0.37 a 0.67). Sin embargo, la adhesión  a los hábitos de vida saludable y a las guías de vigilancia suele ser baja.

Los puntajes de calidad de vida de los pacientes con EB son significativamente menores que en la población general, pero similares a los de los pacientes con ERGE. Los valores más bajos se relacionan con el dolor, las molestias, el sueño y la dependencia de fármacos o tratamientos.

La ansiedad y otros factores psicológicos subyacentes pueden influir en la percepción del riesgo de cáncer, el cual, por lo general, está sobreestimado. Conversar con los pacientes sobre los riesgos de la enfermedad e involucrarlos en la toma de decisiones compartidas puede ayudar a reducir la angustia psicológica.

Conclusiones

 • Si bien se han logrado avances significativos en la detección y el tratamiento  del EB, aún quedan numerosos desafíos para identificar a los pacientes con esta enfermedad y detectar la displasia y el cáncer temprano.

 • El conocimiento de los factores de riesgo para EB y de la progresión a la displasia puede ayudar a adaptar un enfoque de MP con una detección y una vigilancia más intensivas dirigidas a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse con ello.

 • Es necesario asesorar adecuadamente a los pacientes sobre las funciones de la supresión ácida, los efectos de los medicamentos como los IBP y los AINE, y la incidencia de progresión a displasia y cáncer.

 • Una vez identificada la displasia en el EB, se debe implementar el tratamiento según la estadificación y considerar la vigilancia continua, dado que la recurrencia no es infrecuente.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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