Tratamiento del síndrome del intestino irritable
| Introducción |
Los trastornos funcionales del intestino (TFI) se clasifican según los criterios de Roma IV en: síndrome del intestino irritable (SII), estreñimiento funcional, diarrea funcional, distensión abdominal funcional y TIF inespecíficos.
Además, se incluye en los TFI el estreñimiento inducido por los opioides. Sin embargo, los TFI se superponen entre sí y suelen cambian de uno a otro con el tiempo.
El SII es uno de los TFI más prevalentes en el mundo y está asociado con otras comorbilidades y síntomas. Este trastorno reduce la calidad de vida de los pacientes y aumenta el riesgo de ser sometido a procedimientos invasivos.
En la actualidad, los tratamientos eficaces son limitados y la mayoría se circunscriben a los síntomas individuales de la enfermedad. Se cree que los TFI se deben a interacciones intestino-cerebro alteradas con anormalidades ubicadas en diferentes sitios a lo largo del eje intestino-cerebro y cada una de ellas representa un objetivo de tratamiento potencial.
Las particularidades de estos trastornos complican el diseño de alternativas de tratamiento distintas y explican la aparición de opciones de tratamiento para diferentes TFI.
La presente revisión se enfoca en las opciones de tratamiento nuevas y emergentes contra el SII y, en parte, otros TFI.
| Terapias actuales contra el SII y los TFI |
Las terapias de primera elección contra los TFI apuntan al síntoma predominante y puntualmente a un síntoma. La loperamida se recomienda para el SII con predominio de diarrea, pero la evidencia es limitada. Este agente parece mejorar la consistencia de las deposiciones, reducir la frecuencia de éstas y disminuir la gravedad de la urgencia. Sin embargo, no tendría efecto sobre otros síntomas del SII.
Para los pacientes con SII con predominio de estreñimiento, se recomienda aumentar el consumo de fibra en la dieta, particularmente de fibra soluble. Los laxantes osmóticos son la terapia de elección para los pacientes con estreñimiento crónico.
En los pacientes con SII con predominio de dolor, los antiespasmódicos se utilizan con frecuencia como primera opción terapéutica, pero sus efectos adversos limitan su utilidad. El aceite de menta parece tener efectos positivos y, según algunos estudios, sería superior al placebo para el alivio de los síntomas.
Los antidepresivos se utilizan como segunda opción terapéutica contra el SII y diversos estudios apoyan su eficacia. Los efectos periféricos y centrales de los moduladores del sistema nervioso explican los efectos beneficiosos de éstos sobre los síntomas en el SII y otros TFI. Además, ciertas intervenciones psicológicas son eficaces en los pacientes con síntomas compatibles con TFI.
| Terapias nuevas contra el SII y otros TFI |
Entre los tratamientos se encuentran las modificaciones en la dieta y la comida saludable. Actualmente se sugiere evaluar y modificar el consumo de alcohol, cafeína, grasa, comida picante y alimentos que producen gas; enfocarse en el tamaño de la comida y el número de comidas por día, y evaluar la posibilidad de intolerancia a ciertos alimentos.
Si estas recomendaciones no logran controlar el síntoma, se sugiere reducir el consumo de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés). Si bien algunos estudios indican que la dieta baja en FODMAP debe ser a corto plazo, otros sugieren una dieta adaptada a largo plazo.
Sin embargo, las dietas bajas en FODMAP se asocian con cambios desfavorables en la composición de la microbiota intestinal, por lo que se utilizan en combinación con probióticos para preservarla. En los pacientes en los que se descarta la enfermedad celíaca, una forma de controlar los síntomas del SII es eliminar el gluten de la dieta.
Los antibióticos no absorbibles se utilizan en los pacientes con SII con composición anormal de la microbiota. Entre éstos, la neomicina demostró resultados positivos, pero su uso estuvo limitado debido a los efectos adversos. La rifaximina está asociada con bajo riesgo de resistencia bacteriana y tendría efectos favorables en los pacientes con SII al modular el perfil alterado de la microbiota intestinal.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que influye positivamente sobre los mecanismos fisiopatológicos vinculados al SII. Este antibiótico está aprobado para el tratamiento del SII con predominio de diarrea.
En el SII y otros TFI en los cuales las interacciones intestino-cerebro se consideren de importancia principal, los probióticos parecen ser eficaces, aunque los resultados de los estudios no son concluyentes. Los prebióticos y los simbióticos también parecen tener efectos beneficiosos para el SII a pesar de que la escasa evidencia.
El trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de diversos trastornos gastrointestinales muestra resultados prometedores, en particular cuando hay infección, aunque es necesario continuar este tipo de estudios.
Según un ensayo, el AST-120, un absorbente intestinal, sería eficaz y seguro en el SII, con efectos beneficiosos pero de duración limitada.
| Agentes que actúan sobre la secreción |
Entre los antagonistas de la guanilato-ciclasa C se encuentran la linaclotida y la plecanatida, ambas aprobadas para el tratamiento de estreñimiento crónico y del SII con predominio de estreñimiento. La diarrea es el efecto adverso más frecuente de la linaclotida y sería dependiente de la dosis.
La lubiprostona parecería eficaz para el tratamiento del SII con predominio de estreñimiento y está aprobada en los Estados Unidos para el tratamiento de éste, así como del estreñimiento crónico, pero no está disponible en toda Europa. Las náuseas y la diarrea son sus efectos adversos más frecuentes y, si bien son transitorios, provocan la interrupción del tratamiento en algunos pacientes.
El tenapanor aliviaría los síntomas en el SII con predominio de estreñimiento, según algunos estudios.
| SII con predominio de diarrea: movilidad y sensación |
La eluxadolina fue creada para el tratamiento del SII con predominio de diarrea y según los estudios sería eficaz, pero está contraindicada después de la colecistectomía y en los pacientes alcohólicos. Está aprobada en los Estados Unidos y en Europa para el tratamiento del SII con predominio de diarrea.
Entre los antagonistas de la 5 hidroxitriptamina 3 (5HT-3), el alosetrón parecería ser eficaz, aunque está asociado con colitis isquémica y estreñimiento grave.
El ramosetrón demostró ser eficaz y el ondansetrón muestra resultados prometedores, pero son necesarios estudios más amplios que confirmen los efectos de este medicamento en el SII con predominio de diarrea.
El ibodutant no obtuvo resultados concluyentes; según un ensayo sería superior al placebo, pero otros estudios no pudieron confirmar su eficacia.
El LX1031 es un inhibidor de la triptófano hidroxilasa-1 que aliviaría los síntomas en los pacientes con SII con predominio de diarrea.
La asimadolina demostró no ser superior al placebo en casos de SII, aunque tendría efectos beneficiosos en algunos pacientes.
| Antiespasmódicos nuevos |
La solifenacina mejoraría la gravedad de los síntomas en los pacientes con SII, aunque no se han realizado ensayos controlados con placebo con este fármaco. La tiropramida aliviaría el dolor abdominal y la incomodidad de manera tan eficaz como el bromuro de otilonio.
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