Dolor lumbar crónico en la atención primaria
| Introducción |
El dolor lumbar crónico es un problema frecuente en la atención primaria. Es más probable que los pacientes con dolor lumbar crónico visiten al médico de familia que a otros especialistas. Esta patología tiene un enorme impacto económico y se estima que sus costos anuales son de entre U$S 12.2 y U$S 90.6 mil millones.
| Evaluación |
Durante la evaluación inicial se debe tratar de clasificar a los pacientes con dolor lumbar crónico en: dolor lumbar no específico, dolor de espalda asociado con radiculopatía o estenosis espinal, dolor de espalda referido de origen no espinal o dolor de espalda asociado con otra causa espinal específica.
En los pacientes con dolor de espalda asociado con radiculopatía, estenosis espinal u otra causa espinal específica, la resonancia nuclear magnética (RMN) o la tomografía computada (TC) permiten establecer el diagnóstico y guiar el tratamiento.
Dentro de los antecedentes médicos debe indagarse acerca de enfermedades como la osteoporosis,la artrosis y el cáncer, así como de fiebres sin explicación, pérdida de peso, rigidez matutina, síntomas ginecológicos y patologías urinarias y gastrointestinales.
El examen físico debe incluir la elevación de la pierna recta y un examen neuromuscular específico. La prueba de la elevación de pierna positiva sugiere hernia de disco lumbar. Probar los reflejos tendinosos profundos, la fuerza y la sensación puede ayudar a identificar raíces nerviosas involucradas.
Cuando las señales indican la posibilidad de una enfermedad subyacente grave se debe realizar el análisis de sangre; el análisis de orina es útil ante la presunción de infecciones urinarias.
Otros marcadores, como los niveles de calcio o de fosfatasa alcaliana, permiten identificar ciertos trastornos como la enfermedad de Paget.
Las imágenes tienen utilidad limitada debido a que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico presentan hallazgos no específicos en estos estudios y a menudo los pacientes asintomáticos presentan hallazgos anormales.
El diagnóstico inicial por imágenes con RMN o TC se recomienda únicamente para los pacientes con señales de enfermedad grave o progresión rápida o síntomas radiculares que no se resuelven de manera espontánea después de 6 semanas.
En los pacientes con dolor no específico sin señales de enfermedad grave las radiografías lumbares deben ser pospuestas al menos uno o dos meses.
Los aspectos psicosociales tienen un papel importante en el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico. Según un estudio, los pacientes con dolor lumbar crónico que tienen problemas psicosociales no responden bien a los tratamientos.
Los “yellow flags” son factores de riesgo psicosociales para la discapacidad a largo plazo. La evaluación de los problemas psicosociales y los “yellow flags” permiten identificar a los pacientes con pronóstico malo.
| Tratamiento |
Con el paso del tiempo los objetivos del tratamiento del dolor lumbar crónico a menudo cambian. El paciente suele tener expectativas poco realistas sobre el tratamiento y existe una brecha grande entre lo que el paciente desea y lo que el tratamiento puede ofrecerle. Documentar los objetivos y las expectativas y revisarlos en las visitas de seguimiento puede ser útil.
Los pacientes deben recibir información acerca de las opciones de auto-cuidado eficaces y se les debe advertir que permanezcan activos. La evaluación de la respuesta a la terapia debe centrarse en las mejoras en el dolor, el estado anímico y la función.
El tratamiento debe comenzarse con la dosis máxima recomendada de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el paracetamol, acompañados por medicaciones complementarias.
En ciertos casos las terapias no farmacológicas son eficaces y pueden sumarse al programa de tratamiento en cualquier momento. En aquellos con discapacidades funcionales graves, síntomas radiculares o dolor refractario, las inyecciones epidurales de esteroides o la evaluación quirúrgica serían opciones razonables.
El fármaco de primera elección es el acetaminofeno debido a su perfil de seguridad. Si bien los AINE proveen analgesia similar, tienen efectos adversos importantes. En los casos en los que una clase de AINE falle, se debe medicar con otra clase antes de abandonar todos los AINE.
Las medicaciones complementarias como el tramadol y los opiodes, entre otros pueden ser beneficiosos en algunos pacientes que no responden a los AINE. El tramadol es un analgésico con acción opioide débil e inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalelina, y que según estudios provocaría mejoras a corto plazo en lo referido al dolor y la función, pero faltan datos a largo plazo.
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