Alternativas al manejo del dolor con opioides en Emergencias

El dolor corresponde al 70% de los motivos de consulta en los Departamentos de Emergencias (DE). Los médicos emergentólogos son responsables del manejo del dolor agudo y de las exacerbaciones del dolor crónico resultantes de un amplio rango de enfermedades y lesiones.

Diversas campañas educacionales han manifestado la necesidad de manejar el problema del dolor y han promovido la aplicación de tratamientos a través de todo el sistema de salud. Este aspecto, asociado al marketing realizado por la industria farmacéutica, ha derivado en abordajes farmacológicos más intensos, lo que provocó un aumento notable en las prescripciones de analgésicos, especialmente de opioides, de modo marcado en Estados Unidos, país que encabeza la lista de prescripciones a nivel mundial.

Sin embargo, la responsabilidad de controlar el dolor debe equilibrarse con el deber de limitar el daño resultante de los analgésicos. En los años recientes, los efectos adversos relacionados con los opioides, que incluyen sobredosis y muerte, han aumentado dramáticamente en Estados Unidos. Con el fin de contrarrestar estos efectos, los médicos emergentólogos han buscado alternativas para ampliar su armamento analgésico con medidas no opioides.

El objetivo del presente estudio fue revisar las tendencias históricas y los enfoques emergentes para la analgesia en los departamentos de emergencias, según la evidencia disponible, con un foco particular en los tratamientos implementados en Estados Unidos y Canadá.

Se realizó una revisión cualitativa de estudios descriptivos pasados y actuales acerca del manejo del dolor en los departamentos de emergencias y se analizaron ensayos clínicos referidos a modalidades de tratamiento del dolor emergentes.

Un estudio prospectivo y multicéntrico de 2007 incluyó 842 pacientes mayores de 8 años que acudieron al DE por dolor moderado o severo. Solo el 32% de las consultas por dolor estuvieron relacionadas con causas traumáticas o lesiones; el resto se debió a causas no traumáticas, como el dolor de cuello, espalda o abdominal, la cefalea, el dolor torácico no cardiaco y las infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. La intensidad media del dolor al arribo fue de 8 puntos (rango de 4 a 10) en una escala de 11 puntos.

Solo se logró una reducción del dolor de 2 o más puntos en el 50% de los pacientes durante su estadía en el DE y tres cuartas partes de los individuos fueron dados de alta con dolor moderado o severo. No obstante, la mayoría de los pacientes expresaron una satisfacción relativamente alta con el tratamiento global del dolor.

El 70% de los pacientes (n = 589) expresaron su deseo de recibir analgésicos; sin embargo, solo se les administró al 80% de ellos (n = 506). Se aplicaron 735 dosis de 24 diferentes analgésicos; la mayoría recibió opiodes (59%).

La lista fue encabezada por morfina (20%), seguida de ibuprofeno (17.3%), combinaciones de hidrocodona con acetaminofén (12.7%) u oxicodona con acetaminofén (11.3%), ketorolac (8.2%), acetaminofén (7.2%), entre otros.

En los últimos tiempos se notó un gran aumento en la prescripción de opioides, que derivó en la cuadriplicación de las ventas, y así también en los efectos relacionados con estos fármacos, que incluyen el abuso, la sobredosis y la muerte.

Los médicos emergentólogos son responsables solamente del 4% de las prescripciones de opioides, precedidos, en orden decreciente, por los odontólogos, los cirujanos, los internistas y los médicos de familia.

Debido al establecimiento de programas y guías para monitorear, limitar y estandarizar la prescripción de opioides, entre el año 2007 y el año 2012 la prescripción por parte de los emergentólogos ha disminuido un 10% y estos médicos han tenido que incorporar alternativas no opioides y opciones multimodales a la práctica para el tratamiento del dolor.

Existe evidencia sólida para emplear ciertas modalidades no opioides en el tratamiento del dolor por motivos comunes que se presentan en el DE; sin embargo, no siempre se aprovechan estas opciones.

En el caso de la cefalea benigna y la migraña aguda existe demostrada eficacia del uso de los fármacos antimigrañosos, como los agonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos.

A pesar de que hace más de 30 años se han publicado guías al respecto, los opioides continúan siendo la primera línea de tratamiento para una gran cantidad de pacientes que acuden a la guardia por este motivo en Estados Unidos y Canadá. Si bien en otros países la prescripción de opioides es menor, las terapias específicas antimigrañosas son poco utilizadas en los DE en todo el mundo.

La aplicación de anestesia regional administrada por el médico emergentólogo es una modalidad bien respaldada por la literatura. El bloqueo nervioso local y regional se emplea cada vez más para una variedad de lesiones y enfermedades dolorosas.

Un ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico realizado en 161 pacientes con fractura de cadera evaluó la respuesta al tratamiento con bloqueo del nervio femoral mediante una inyección única guiado por ecografía realizado por emergentólogo seguido por bloqueo continuo de la fascia ilíaca realizado por anestesista en las primeras 24 horas, en comparación con la administración de monoterapia con opioides.

Si bien en ambos brazos se podían indicar opioides de rescate, se observó que, en el grupo intervención con bloqueo nervioso, los pacientes presentaron menos dolor en el momento y en el postoperatorio, requirieron 1/3 menos de dosis de opioides de rescate y, por lo tanto, tuvieron menos efectos adversos relacionados con estas drogas.