Evaluación y manejo del dolor | 06 MAY 19
Las lesiones del pie y el tobillo
En el presente estudio se analizan las lesiones del pie y el tobillo, sus respectivas evaluaciones y tratamientos en el departamento de emergencia
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Autor: Wedmore I, Young S, Franklin J Emerg Med Clin North Am. 2015 May;33(2):363-96
El pie y el tobillo

Las lesiones del pie y del tobillo son una causa frecuente de visita al departamento de emergencia (DE).

El pie

El pie es un componente clave para la función de soporte del peso humano. En las consultas del pie para llegar al diagnóstico preciso determinar el mecanismo exacto de la lesión es un factor clave. Además, se debe interrogar acerca de lesiones o síntomas en todas las áreas a lo largo de la extremidad inferior.

El examen físico completo de cualquier consulta del pie es un proceso de 6 pasos: la inspección, la palpación, el rango de movilidad, la fuerza, la función neurovascular y las pruebas especiales, como la prueba de estrés en la parte media del pie.

Las Ottawa Foot Rules tienen una sensibilidad de casi el 100% para determinar el valor de las radiografías simples en el diagnóstico de las fracturas, esta requiere 4 pasos al momento de la lesión y en la presentación y no tener sensibilidad sobre el navicular o la cabeza del quinto metatarsiano para evitar las radiografías.

La implementación de estas reglas reduce el número de radiografías solicitadas en un 30% a 40%. Si se solicita una radiografía simple, se debe obtener una vista soportando peso siempre que sea posible ya que esta ayuda a evaluar lesiones ligamentosas.

Las variantes normales frecuentes en las radiografías de pie incluyen el navicular accesorio, os peroneum y os trigonum. La tomografía computarizada (TC) debe ser considerada en caso de presunción clínica de fractura del astrágalo, el calcáneo o el navicular y en presencia de radiografía simple normal.

Lesiones del retropié

La característica anatómica única del astrágalo (un área pequeña muy para el aporte vascular arterial) predispone a este a la no unión y a la necrosis avascular. Las fracturas del cuello talar representan la mitad de las lesiones talares principales; estas se observan mejor en la radiografía con la proyección de Canale.

Las fracturas del proceso lateral, si bien eran poco frecuentes, están asociadas con el snowboarding y frecuentemente son mal diagnosticadas como esguinces de tobillo. El examen físico puede demostrar sensibilidad sobre el proceso lateral.

Las dislocaciones talares y peritalares cerradas son extremadamente raras y requieren reducción de emergencia; la mayoría de estas lesiones son abiertas y requieren reducción quirúrgica. El tratamiento de todas las fracturas del astrágalo incluye la inmovilización, el uso de muletas y la consulta urgente con el especialista.

El calcáneo es el hueso tarsal que se fractura con mayor frecuencia y su fractura suele coexistir con lesiones vertebrales. El diagnóstico de la fractura comienza con radiografías estándares del calcáneo, que incluyen la medición del ángulo de Böhler, que debe medir entre 25 y 40 grados.

Según estudios, el ángulo de Böhler menor a 25º tendría una sensibilidad y especificidad de 100% y 82%, respectivamente, para las fracturas del calcáneo.

Después de identificar la fractura, debe considerarse la TC para descartar compromiso intra-articular, estas tienen peor diagnóstico que las fracturas extra-articulares y requieren intervención quirúrgica.

El tratamiento de las fracturas calcáneas incluyen la evaluación detallada de lesiones asociadas, la consulta ortopédica, la inmovilización, el uso de muletas y debe considerarse el síndrome compartimental del pie en todos los casos antes del alta, ya que tiene una frecuencia de 10%.

Lesiones de la parte media del pie

Las fracturas del hueso navicular pueden ser traumáticas o por estrés. Las traumáticas pueden provocar la avulsión, la tuberosidad o las fracturas del cuerpo del tarso navicular. La TC es el estudio de imagen de elección para la lesión navicular traumática.

Las fracturas naviculares por estrés tienen mayor riesgo de unión retardada o no unión y el estudio de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN). El tratamiento de las lesiones naviculares incluye la inmovilización, el uso de muletas, el seguimiento con el especialista y en caso de desplazamiento, dislocación asociada o fractura abierta, atención urgente en el DE.

Las fracturas cuboides frecuentemente están asociadas con fracturas del talón, el calcáneo o la región tarsometatarsal, y ocurren por caídas de altura o aplastamiento. La lesión por compresión del cuboides está asociada con la práctica de equitación. Estas fracturas deben ser tratadas con entablillado, uso de muletas y discutidas con el especialista.

Las lesiones de la articulación Lisfranc se presentan con dolor importante e imposibilidad de soportar peso. La exanimación demostrará sensibilidad a la palpación alrededor de la parte media del pie y dolor con la prueba de estrés de la parte media del pie.

Para el diagnóstico por imágenes son esenciales las vistas soportando peso y el hallazgo radiográfico más consistente de lesión del Lisfranc es el mal alineamiento de los bordes mediales del segundo metatarsal y el cuneiforme medial. La TC pude ser útil para evaluar la gravedad o el compromiso articular de la fractura.

Los esguinces moderados deben ser tratados de forma conservadora, pero en algunos casos las lesiones de la Lisfranc requieren reducción quirúrgica y fijación.

Las lesiones de la Lisfranc deben ser inmovilizadas, no deben soportar peso y un especialista debe realizar el seguimiento de estas. En casos de desplazamiento, dislocación asociada o evidencia de síndrome compartimental es necesaria la intervención de emergencia.

El antepié

Las fracturas metatarsianas traumáticas son las fracturas del pie más frecuentes; a veces al examen es difícil delimitar la ubicación de la lesión. En caso de inflamación tensa, dolor desproporcionado a los hallazgos del examen y síntomas importantes con el movimiento pasivo de los dedos se debe sospechar de síndrome compartimental.

Los desplazamientos mayores a 4 mm o los ángulos de más de 10º requieren reducción y en casos de desplazamiento o angulación de la fractura del primer metatarsiano siempre es necesaria la intervención.

Las fracturas metatarsianas deben ser inmovilizadas y no deben soportar peso, después deben ser controladas por el especialista de pie dentro de los 3 a 5 días. Cualquier evidencia de desplazamiento significativo de la fractura, síndrome compartimental o fractura abierta necesita consulta de emergencia.

El pie plano, el metatarsiano flexionado dorsal/plantar y los músculos gastrocnemios tensos predisponen al individuo a las fracturas metatarsianas por estrés. El examen físico demuestra inflamación, sensibilidad a la palpación y dolor al caminar.

Este tipo de fracturas son tratadas corrigiendo o modificando la actividad ofensiva y protegiendo al metatarsiano. Los antiinflamatorios no esteroides deben utilizarse con precaución, debido al uso controvertido en las fracturas por estrés. El seguimiento lo debe realizar un especialista.

Las fracturas del quinto metatarsiano se separan en fracturas por avulsión de la tuberosidad, fracturas diafisiarias proximales (fractura de Jones) y fracturas por estrés de la diáfisis.

Las fracturas por avulsión de la tuberosidad no desplazadas pueden ser tratadas de manera sintomática, y en casos de desplazamientos mayores a 3 mm o una separación de más de 2 mm sobre la superficie articular del cuboides se deriva a un especialista.

De lo contrario, estos pacientes deben utilizar un zapato de suela dura o bota para caminar y en casos más graves usar muletas. Las fracturas diafisiarias proximales agudas tienen un mayor riesgo de no unión o unión retardada y son tratadas mediante inmovilización, el uso de muletas y la derivación al especialista para control.

Las fracturas por estrés de la diáfisis, si bien son poco frecuentes, son propensas a la unión retardada o la no unión. Radiográficamente se diferencian de las fracturas agudas por la presencia del engrosamiento cortical alrededor del sitio de fractura. Estas son tratadas mediante la inmovilización, el uso de muletas y la derivación al especialista.

En las lesiones de las falanges el examen físico debe enfocarse en la evidencia de una fractura abierta, deformidad o hematoma subungueal.

En caso de angulación o deformidad es necesaria la reducción. Estas lesiones son tratadas con entablillado, los hematomas subungueales deben ser evacuados si tienen menos de 48 horas de evolución y son sintomáticos, y no siempre es necesario remover la uña.

Estos pacientes deben utilizar un calzado de suela dura si manifiestan dolor al caminar, de lo contrario se recomienda usar calzado cerrado. La profilaxis con antibióticos en el caso de fracturas abiertas depende de la contaminación de la herida y las comorbilidades.

Las fracturas del dedo del pie abiertas que no comprometan la falange distal deben ser derivadas al especialista. Las fracturas del dedo del pie importantes deben ser referidas al especialista.

Las dislocaciones de los dedos del pie cerradas que no involucren la primera articulación metotarsofalangeal de manera usual se reducen con tracción longitudinal. Mientras que las dislocaciones abiertas de los dedos del pie requieren consulta con especialista. Las dislocaciones de la primera articulación metatarsofalangeal pueden ser complicadas, suelen ser en su mayoría dorsales y, a menudo, requieren reducción quirúrgica.

El tobillo

Las lesiones del tobillo son una de las lesiones deportivas más frecuentes de la extremidades más frecuentes en el DE. Si bien en su mayoría son benignas, más del 20% de estas lesiones podrían tener una morbilidad asociada prolongada.

El tobillo está compuesto por la tibia, el peroné y el astrágalo, con 3 grupos de ligamentos estabilizadores ubicados de manera lateral, medial y anteroposterior. Dentro de estos, el ligamento talofibular anterior (LTFA) es el que se lesiona con mayor frecuencia. Los ligamentos mediales son 20% a 50% más fuertes que los laterales.

Los antecedentes deben determinar el tipo y el alcance de la lesión, es necesario preguntar acerca del mecanismo de la lesión, la posición del pie y el tobillo durante la lesión, si se escuchó algún sonido al momento de la lesión, los antecedentes previos de lesión del tobillo, la presencia de dolores asociados y el grado de función después del evento.

El examen físico incluye la inspección, el rango de movilidad y la palpación. Es necesario evaluar la articulación por arriba y abajo, así como palpar el peroné en toda su extensión.

Las pruebas ligamentosas específicas no deben realizarse hasta examinar las radiografías o en caso de haber considerado estas innecesarias. Inicialmente estas pruebas pueden ser difíciles de realizar y deben repetirse una vez que el dolor y la inflamación se hayan resuelto.

La prueba del cajón anterior evalúa la integridad del LTFA; la subluxación de 2 mm o más comparada con el lado opuesto o el “signo de succión” indica lesión importante del LTFA. La inclinación talar evalúa la integridad del LTFA y el ligamento calcáneofibular (LCF); es particularmente dolorosa en la lesión aguda.

La prueba de compresión prueba la integridad de los ligamentos sindesmóticos; el dolor en el tobillo indica una lesión de estos ligamentos y tiene una especifidad elevada para la lesión sindesmótica. La prueba de Thompson analiza la integridad del tendón de Aquiles, una prueba positiva indica la ausencia de flexión plantar y ruptura del tendón de Aquiles.

Las Ottawa Ankle Rules  (OAR) limitan las radiografías innecesarias, según estas las imágenes deben ser obtenidas en los pacientes que no pueden caminar más de 4 pasos después de la lesión y en aquellos con sensibilidad ósea en la punta de o a lo largo del borde posterior de los 6 cm distales de los maléolos, la base del quinto metatarsiano o el navicular.

La OAR negativa no significa ausencia de fractura, sino sugiere que no están presentes fracturas de importancia clínica que requieren inmovilización prolongada, enyesado o fijación quirúrgica. Las vistas de estrés del tobillo permiten evaluar la inestabilidad importante o la lesión sindesmótica.

El ultrasonido permite reducir significativamente las imágenes innecesarias sin perder una fractura de importancia clínica comparado con el uso del OAR y permite evaluar otras lesiones de los tejidos blandos. La TC y la RMN tienen utilidad limitada en el DE.

Las clasificaciones más usadas en las fracturas del tobillo son la de Lauge-Hansen (L-H) y la de Danis-Weber (D-W). Los 4 mecanismos del sistema L-H son: supinación-aducción, supinación- rotación externa, pronación-aducción y pronaciónrotación lateral. A su vez cada mecanismo es clasificado por el grado de fuerza aplicada. Con frecuencia, es preferido el sistema D-W, que tiene 3 tipos de fracturas definidas sobre la base de su localización en el peroné.

El tratamiento de las fracturas del tobillo incluye la evaluación del estado neurovascular del pie y la reducción inmediata de las fracturas con compromiso neurovascular o las fracturas-dislocaciones; la obtención de las radiografías no debe retrasar la reducción. Debe intentar obtenerse una reducción completa.

Las fracturas abiertas requieren consulta ortopédica de emergencia al igual que los desplazamientos importantes, inestables o las fracturas que involucren la superficie intra-articular; las fracturas sin desplazamiento estables deben ser entablilladas o enyesadas con seguimiento ambulatorio, y las fracturas por avulsión de menos de 3 mm pueden ser tratadas como esguinces.

Las fracturas laterales del maléolo son las fracturas más frecuentes del tobillo y la estabilidad de estas depende de su localización. Las fracturas estables pueden ser entablilladas o enyesadas y derivadas a consulta ambulatoria con especialista. Las fracturas en la articulación tibiotalar sin ruptura ligamentosa pueden sanar sin fijación quirúrgica.

Las fracturas mediales del maléolo con frecuencia se observan junto con otras fracturas, pero en caso de estar aisladas son tratadas con inmovilización y seguimiento ambulatorio si no están desplazadas. Las fracturas posteriores del maléolo casi siempre tienen otras lesiones asociadas y estos pacientes deben recibir consulta ortopédica en el DE.

El tratamiento de las fracturas bimaleolares es controvertido, pero es posible reducir estas fracturas. Las fracturas trimaleolares requieren siempre reducción abierta y fijación interna.

En las fracturas del pilón tibial la tibia y el peroné están frecuentemente fragmentados. Este tipo de fracturas requiere consulta ortopédica en el DE debido al compromiso articular. Con frecuencia estas son fracturas abiertas y están asociadas con morbilidad a largo plazo. Las fracturas del domo talar son las fracturas condrales más frecuentes.

Estas fracturas son a menudo pasadas por alto y se presentan más tarde como “un esguince de tobillo que no se curó”. Estos pacientes deben ser referidos para evaluación ambulatoria para realizar estudios imagenológicos más profundos. Generalmente, el tratamiento de estas fracturas es conservador.

La fractura de Maissonneuve representa 1 de cada 20 fracturas de tobillo. En esta fractura el examen físico completo y particularmente del peroné proximal es muy importante. La mayoría de estas fracturas requieren reducción abierta con fijación interna debido a la inestabilidad.

Las lesiones ligamentosas son extremadamente frecuentes en el DE y, en su mayoría, son lesiones del ligamento lateral. El mecanismo más frecuente es la inversión del pie. Los esguinces del tobillo suelen sanar bien y se estima que el 20% al 40% de estas progresan a inestabilidad crónica del tobillo.

Todos los esguinces son tratados con reposo, hielo, compresión y elevación; esta terapia RICE (por sus siglas en inglés) es considerada estándar. Los antiinflamatorios no esteroides también son utilizados, el uso de muletas depende del grado de la lesión y los síntomas del paciente.

Los esguinces laterales grado I son tratados de manera funcional y los de grado II requieren seguimiento del especialista. Mientras que el tratamiento de los grado III es controvertido, algunos apoyan el abordaje quirúrgico mientras que otros recomiendan terapia no quirúrgica inicialmente. Los esguinces mediales son poco frecuentes y su tratamiento es similar a los esguinces laterales.

Las lesiones sindesmóticas representan del 20% al 25% de las lesiones del tobillo. Están asociadas con discapacidad prolongada y una probabilidad mucho mayor de dolor crónico e inestabilidad. La prueba de compresión positiva en ausencia de fractura del peroné tiene una especificidad elevada para la lesión sindesmótica. El tobillo debe ser entablillado hasta que el paciente reciba una consulta ambulatoria con el especialista.

La mejor prueba clínica para evaluar la ruptura del tendón de Aquiles es la prueba de Thompson. En caso de dudas el ultrasonido o la RMN pueden facilitar el diagnóstico. La terapia óptima todavía es controvertida, el tobillo debe ser entablillado y el paciente derivado al especialista.

Las lesiones del tendón peróneo con frecuencia se diagnostican de manera errónea como esguinces de tobillo. El examen físico demuestra sensibilidad a lo largo del borde posterior del maléolo lateral y ocasionalmente se puede palpar el tendón dislocado. Estas lesiones se evalúan con ultrasonido y el tratamiento es controvertido. En el DE esta lesión se entablilla y el paciente es referido al especialista.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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