Intervenciones terapéuticas | 21 ABR 19
Pacientes con traumatismos en salas de emergencias
En esta revisión, los autores aportan información sobre el enfoque sobre el dolor en pacientes con traumatismos en el ámbito de las salas de emergencias
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Autor: Ahmadi A, Bazargan-Hejazi S, Mohammadi R y colaboradores J Inj Violence Res. 2016 Jul; 8(2): 89–98
Introducción 

Se estima que para el 2020, los traumatismos sean la tercera causa de fallecimiento y de incapacidad en todas las edades; actualmente son la principal causa de muerte en las personas de 15 a 44 años de edad.

En la sala de emergencias, el dolor es uno de los síntomas más prevalentes, por lo cual su tratamiento apropiado y a tiempo ayuda a una curación más rápida, reduce la respuesta al estrés, acorta la estadía hospitalaria, disminuye costos y las tasas de morbilidad y mortalidad, así como la aparición de dolor crónico. 

Es por ello que los objetivos propuestos por los autores de este estudio de revisión fueron la descripción del tratamiento y de las modalidades terapéuticas para el dolor provocado por traumatismos, y la presentación de abordajes selectivos basados en la evaluación minuciosa de la naturaleza y extensión de las lesiones.  

Métodos 

Mediante una revisión de trabajos publicados en idioma inglés entre 2000 y 2016 identificados en PubMedGoogle scholarWeb of Science, y la base de datos Cochrane, se identificaron más de 3200 estudios con la combinación de palabras clave como tratamiento del dolor agudo, traumatismo, sala de emergencias y lesión.

Entre los hallados se seleccionaron 560 por cumplir con los criterios especificados por los autores, al ser estudios clínicos aleatorizados, revisiones, estudios de casos y controles o de cohortes, directrices y protocolos, sin incluirse trabajos cuya muestra estuviera conformada por pacientes sin traumatismos, si el objetivo no era el tratamiento del dolor o los basados en analgesia o sedación relacionadas con procedimientos. 

Resultados  

Orden recomendado de acciones para el abordaje del dolor traumático 

Ante un dolor agudo, se recomienda la evaluación mediante la regla OPQRST (Onset of the event, Provocation or palliation, Quality of the pain, Region and radiation, Severity, and Time, por sus siglas en inglés), la cual incluye el inicio del dolor, los factores que lo mejoran o empeoran, su calidad, la región involucrada e irradiación, gravedad y duración, junto con la valoración subjetiva por parte del paciente.

El conocimiento y la actitud de los pacientes con respecto a las técnicas para el control del dolor junto con la relación con sus familiares o cuidadores pueden ser factores determinantes para el abordaje exitoso de este. Todos ellos resultan importantes mientras se realiza el interrogatorio inicial durante el ingreso al centro de atención.   

Utilización de escalas de valoración del dolor apropiadas para la edad

Se desarrollaron escalas estandarizadas para la evaluación del dolor agudo según la edad. Algunas de las herramientas más empleadas incluyen la escala basada en la observación como la FLACC (Faces, Legs, Arms, Cry, Consolability; Cara, Piernas, Brazos, Llanto y Capacidad de Consuelo) y la CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) que contempla categorías como el llanto, expresión facial, lenguaje, brazos, piernas y tacto en niños menores de 4 años.

Entre los 4 y 12 años, debe considerarse el uso de escalas visuales con dibujos de caras (Faces Pain Scale o FPS) y la de Wong Baker, mientras que, en mayores de 12 años, se recomiendan las escalas visuales analógicas, las escalas verbales y las numéricas. 

> Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas

Es importante el tratamiento de los síntomas y de la patología vinculada al proceso doloroso, y se recomienda la evaluación y reevaluación del dolor y de su control en forma periódica, con administración de dosis bajas de fármacos intravenosos de acción rápida a intervalos frecuentes hasta lograr el alivio.

Este abordaje permite determinar los requerimientos basales de agentes analgésicos previo al inicio de fármacos con acción prolongada o con analgesia controlada por el propio paciente. Las técnicas multimodales, que incluyen el empleo de dos o más agentes con diferentes mecanismos de acción y administrados por la misma vía o por una distinta, también puede aportar un grado adecuado de analgesia.  

Durante la fase inicial de emergencia, el uso de fármacos por vía sistémica representa el eje del tratamiento, ya que la titulación intravenosa de dosis bajas de opioides permite su ajuste según la variabilidad individual. Las vías intramuscular o subcutánea para el empleo de estos agentes, por lo general, no es tan efectiva y puede ser inadecuada en presencia de hipovolemia. En esta etapa, no se recomienda el empleo de opiáceos de acción prolongada.

La selección del analgésico debe basarse en el puntaje de la evaluación efectuada y en la Escalera del Dolor de la OMS; en la actualidad existe un consenso mundial que promueve su empleo para el tratamiento médico del dolor asociado con enfermedades graves, inclusive del vinculado a heridas, explican.

Es habitual que los pacientes con traumatismos manifiesten dolor grave, de entre 7 y 10 puntos sobre una escala de 10. Si este dolor persiste o se incrementa, se indican opiáceos potentes por vía intravenosa.

Fármacos utilizados con mayor frecuencia 

La potencia del fentanilo respecto de la morfina por vía oral es de 150, aunque es peligroso en pacientes con asma o con cardiopatías ya que puede provocar hipotensión inducida por la liberación de histamina, y debe evitarse en quienes recibieron inhibidores de la mono-amino-oxidasa en los 14 días previos.

Ya que la aplicación de parches se vinculó con fallecimientos debido a la liberación sostenida del principio activo una vez retirado el parche por mejoría del dolor, que puede provocar deterioro respiratorio, por lo cual diversas autoridades recomiendan evitarlo ya que no ofrece ventajas sobre otros opioides.  

La metadona es otro opioide sintético potente cuyo efecto analgésico, ante casos de dolor agudo, dura entre 4 y 6 horas, y es utilizado como alternativa a la morfina para el tratamiento del dolor nociceptivo grave, ante reacciones adversas como alergia, abuso de morfina y en la insuficiencia renal por acumulación del metabolito activo, morfina 6 glucurónido. No se recomienda emplearlo por vía subcutánea o intraespinal.  

La morfina, un potente agonista de los receptores µ, representa el tratamiento de primera elección en el dolor nociceptivo grave, aunque al utilizarla en dosis elevadas, puede intensificar el dolor. Por ello, en estos casos se recomienda la titulación de la dosis según el efecto y el grado de dolor, o administrarla en intervalos de 6 a 8 horas o más prolongados, desaconsejándose el régimen de dosis fijas cuando se la administra por vía parenteral.  

El tramadol se utiliza en dolores agudos y crónicos moderadamente severos. Su estructura química está relacionada con la morfina y codeína, por lo cual debería evitarse en pacientes con antecedentes de adicciones o con riesgo de abuso de sustancias y en quienes tienen diagnóstico de epilepsia. También deben tomarse precauciones en ancianos o en pacientes con enfermedades renales o hepáticas.  

La petidina tiene propiedades agonistas sobre los receptores µ y efectos anticolinérgicos; su uso crónico no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal o hepática debido a efectos secundarios como irritabilidad, temblores y nerviosismo. En dosis que provocan analgesia, tiene efectos antitusivos, es más emética y provoca menor constipación que la morfina. No debe emplearse por vía subcutánea al ser una solución irritante.  

La codeína es una prodroga que se metaboliza a morfina, utilizada con frecuencia luego de cirugías menores y para el tratamiento del traumatismo agudo, aunque raramente se la emplea como único analgésico debido a sus principales efectos colaterales, constipación y náuseas.  

Los antiinflamatorios no esteroideos se emplean con frecuencia para el tratamiento del dolor y se los divide en cuatro categorías según su toxicidad y efectos secundarios, explican. Las drogas con escasa toxicidad al emplearse en dosis bajas incluyen al celecoxib y rofecoxib; el diclofenac y el ibuprofeno tienen una toxicidad gastrointestinal baja, a diferencia del ketoprofeno y del ketorolac, que presentan toxicidades intermedias y altas, respectivamente. 

Asimismo, puede agregarse al esquema analgésico fármacos adyuvantes, como los antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos, sedantes, corticoides y relajantes musculares.

Vías de administración

Debido a que la mayoría de los pacientes con traumatismos no deben recibir nada por vía oral, la vía intravenosa es la más utilizada. Otras vías incluyen la subcutánea, intramuscular, rectal, transdermal, bucal, sublingual, intratecal, epidural, inhalatoria y la analgesia controlada por el propio paciente.

Sin embargo, explican, ya que la tasa de absorción por vía subcutánea depende del flujo sanguíneo local, no resulta de elección debido a la posibilidad de una circulación periférica deficiente y, además, algunos fármacos son irritantes al administrarlos por esta vía, como petidina y metadona, entre otros. 

La vía rectal puede emplearse en pacientes con pérdida del conocimiento, dificultades para deglutir, cuando no pueden recibir nada por vía oral o ante náuseas y vómitos, aunque puede incrementar el riesgo de sepsis en presencia de neutropenia. 

El fentanilo, buprenorfina y la mezcla eutéctica de anestésicos locales pueden administrarse por vía trasdérmica, aunque debe tenerse en cuenta la concentración del fármaco remanente en la piel ya que puede continuar liberándose aun después de la remoción de, por ejemplo, los parches con fentanilo.

Los agentes utilizados por vía intratecal se depositan en el espacio subaracnoideo, mientras que, con la vía epidural, ejercen su efecto en el espacio epidural y ambas rutas de administración son empleadas para el alivio del dolor provocado por traumatismos. El gas más utilizado por vía inhalatoria contiene una mezcla de oxígeno y de óxido nitroso al 50% v/v.  

La analgesia regional administrada mediante un catéter braquial o epidural debe considerarse para cualquier paciente con traumatismos, comentan, ya que tiene la posibilidad de reducir el empleo de narcóticos sistémicos y facilitar la movilización temprana.

Este tipo de analgesia fue vinculada con niveles elevados de satisfacción en pacientes seleccionados sometidos a cirugías mayores toracoabdominales y ortopédicas y es posible, mencionan, que ocurra lo mismo en quienes sufren traumatismos. Sin embargo, las técnicas regionales resultan poco prácticas cuando existen heridas abiertas, fracturas o lesiones múltiples. 

Intervenciones psicológicas

La disponibilidad de consejeros familiares, legales o financieros tiene un gran beneficio debido a los problemas que pueden surgir en estos ámbitos, y no debe pasarse por alto el síndrome del estrés postraumático, por lo cual resulta apropiada la derivación a un especialista ante su sospecha, ya que puede impedir la recuperación.  

Tratamiento analgésico posterior a la etapa aguda

Cuando existe una lesión en un nervio sensitivo principal, puede aparecer dolor neuropático, el cual es frecuente luego de amputaciones traumáticas o ante compromiso de la médula espinal.

El tratamiento de primera elección es la gabapentina en dosis iniciales de 200 mg administrados tres veces por día, con incrementos diarios hasta 1900 a 3600 mg, y si el dolor persiste puede indicarse analgesia o anestesia regional.  

Por lo general, si bien puede provocar dolor a corto plazo, a mayor movilidad luego de una lesión traumática, el riesgo de complicaciones pulmonares, trombosis venosa y úlceras por decúbito es menor, al igual que el requerimiento de analgésicos a largo plazo.  

Conclusión 

El suministro de una analgesia adecuada en pacientes con traumatismos es un componente fundamental que requiere la evaluación adecuada según la edad, el conocimiento de los fármacos disponibles y de sus efectos secundarios y de la relación entre los beneficios y riesgos de su administración, la reevaluación frecuente del tratamiento y del dolor y la identificación de las barreras. 

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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