Cuando "el tiempo es oro" | 16 NOV 19

Asistencia inicial del trauma grave

Este artículo presenta los principales adelantos en la asistencia de los pacientes con trauma grave
Autor/a: King DR N Engl J Med 2019;380:763-70
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

La postura decidida y de avanzada acerca de la cirugía de urgencia continúa siendo el principio rector en el tratamiento inicial de los traumatismos graves.

Algunas intervenciones son mecánicas (torniquetes), otras son farmacológicas (tratamiento antifibrinolítico) y otras exigen nuevas maneras de pensar (cirugía temprana de control de daños).

Desde el primer momento de la lesión, el objetivo debe ser lograr la detención quirúrgica de la hemorragia.

La cirugía de reducción de daños es una estrategia técnica que prioriza la detención de la hemorragia, deja la cavidad abdominal con un cierre temporario y posterga todas las demás maniobras y reconstrucciones quirúrgicas para operaciones ulteriores.

La mayoría de las muertes debidas a hemorragia masiva se producen dentro de los 30 minutos de ocurrida la lesión por lo tanto las intervenciones deben ser inmediatas.

Los pacientes normotensos no deben recibir reanimación con líquidos.

En pacientes hipotensos se debe esperar hasta que la presión sistólica se aproxime a 80 mm Hg.

Los hemoderivados, especialmente cuando se efectúa una transfusión masiva, se deben emplear en todas las instituciones que reciben pacientes con traumatismos.

La reanimación con balón endovascular aórtico (REBOA por las siglas del inglés) es una técnica que está surgiendo rápidamente para detener la hemorragia intracavitaria infradiafragmática no comprimible.

 

Introducción

Hipócrates escribió, “El que desea ser cirujano debería ir a la guerra”. Es lamentable que el rápido progreso en la asistencia de los traumatismos con frecuencia esté fuertemente vinculado con los conflictos armados. William Mayo, muchos siglos después afirmó, “La medicina es la única vencedora en la guerra.”

Las lesiones provocadas por la guerra a menudo generaron innovaciones en la asistencia de los traumatismos y en la creatividad quirúrgica .Otras evolucionaron a través del camino natural de la revisión externa por expertos, la publicación y aceptación por los colegas. Investigar sobre el tratamiento de las lesiones graves es muy difícil y las innovaciones con frecuencia son impulsadas por la necesidad más que por el método científico.

Sin embargo, las tasas actuales de supervivencia tras un traumatismo grave son las más altas de toda la historia de la medicina y las mejoras recientes en la asistencia médica son atribuibles en parte a las casi dos décadas de guerra contra el terrorismo.

En los Estados Unidos los traumatismos siguen siendo la causa principal de muerte entre las personas de 1-44 años, destacando así que no son solo un problema propio de las guerras.

Este artículo repasa los principales adelantos en la asistencia de los pacientes con traumatismos graves. Practicar la mejor medicina basada en la evidencia para la atención de los traumatismos a menudo exige decisiones imperfectas basadas sobre información incompleta y en evolución. La postura decidida y de avanzada acerca de la cirugía de urgencia continúa siendo el principio rector.

Torniquetes

Al inicio de la guerra contra el terrorismo, la tasa de muerte por desangramiento de loa miembros y heridas a nivel de las articulaciones era altísima, a pesar de un informe de 1996 sobre medicina militar donde los autores reconocían la necesidad de emplear torniquetes en terreno para las hemorragias potencialmente mortales de las extremidades. Los torniquetes improvisados fueron frecuentes, aunque muy ineficaces.

Los militares reconocieron la necesidad de un mejor control de la hemorragia de los miembros en el lugar de la lesión y los dispositivos comerciales para detener el desangramiento de los miembros se volvieron comunes en el campo de batalla, junto con la capacitación universal sobre cómo usarlos. Estos cambios redujeron mucho las muertes por desangramiento de las extremidades.

En guerras anteriores los torniquetes cayeron en el descrédito debido al retraso en la evacuación y la pérdida consiguiente de los miembros debido a isquemia. En cambio en los conflictos actuales los tiempos de evacuación son mucho más cortos y esta complicación es rara. También aparecieron vendajes hemostáticos tópicos para evitar el desangramiento de los miembros y articulaciones.

Al regreso de los soldados del frente, los torniquetes comerciales, junto con la capacitación adecuada para su empleo, se popularizaron para las heridas comunes, estimuladas en parte por incidentes con muertes múltiples. Estos episodios terribles alertaron sobre la necesidad de detener rápidamente la hemorragia de las extremidades.

Los datos disponibles indican que todos los servicios de urgencia deberían adoptar esta estrategia intensiva para mitigar la hemorragia en el lugar de la lesión. Una vez aplicado, el torniquete debe seguir ajustado hasta que sea seguro quitarlo para evaluar al paciente en un hospital con capacidad quirúrgica.

Tratamiento antifibrinolítico

Aunque la coagulopatía de los traumatismos no se conoce por completo, se sabe que uno de sus componentes es la hiperfibrinólisis maligna. La fibrinólisis es un proceso intravascular normal que mantiene el equilibrio apropiado con la trombosis.

Tras una lesión grave, en algunos pacientes se desarrolla un estado hiperfibrinolítico, donde el trombo es lisado endógenamente con mayor rapidez de la que se puede formar. Esta alteración puede agravar la hemorragia y contribuir a la muerte.

El ácido tranexámico, un fármaco antifibrinolítico, se empleó durante décadas para mitigar la hemorragia posparto. Sin embargo, su utilidad para tratar o prevenir la hiperfibrinólisis en pacientes con traumatismos se reconoció recién pocos años atrás.

El tratamiento con ácido tranexámico es sencillo y su efecto es considerable si se lo da como está indicado en los pacientes con lesiones más graves. (1 g administrado como bolo intravenoso durante 10 minutos, seguido por la infusión de 1 g intravenoso durante 8 horas, administrando la primera dosis dentro de las 3 horas posteriores al traumatismo).

Por estos motivos el ácido tranexámico se adoptó como tratamiento en el campo de batalla y está ganando aceptación en los E.E.U.U. Cuanto antes después del traumatismo se administre el tratamiento, mayor será su utilidad con respecto a las tasas de mortalidad. Se debe ser cuidadoso, sin embargo, ya que la administración de ácido tranexámico más de 3 horas después del traumatismo puede aumentar el riesgo de muerte.

El empleo de este fármaco también se debería incorporar a los programas de transfusión masiva. No se hallaron problemas atribuidos a su adopción universal como intervención inicial para pacientes con sospecha de hemorragia grave.

Aunque no es directamente una intervención antifibrinolítica, la administración de plasma durante el traslado al hospital mejora la coagulación y disminuye la mortalidad global.

Hipotensión permisiva

Los pacientes normotensos no deben recibir reanimación con líquidos

Hace un siglo, Walter Cannon afirmó que las fuentes de hemorragia que son inaccesibles o que no se pueden detener no se deben tratar con líquidos intravenosos hasta el momento de la cirugía. Llevó otros 76 años validar esto científicamente en un estudio cuidadoso. Es de lamentar que la estrategia de esperar para la reanimación con líquidos hasta lograr detener la hemorragia se haya difundido lentamente.

Durante la mayor parte del siglo XX, permitir que los pacientes con traumatismos continuaran hipotensos hasta la intervención quirúrgica violaba un principio importante de la reanimación con soluciones de cristaloides. La práctica frecuente de administrar 2 litros de cristaloides en pacientes con traumatismo e hipotensión empeora la coagulopatía y la acidosis y se la debe abandonar.

Los pacientes normotensos no deben recibir reanimación con líquidos, mientras que para esta reanimación en pacientes hipotensos se debe esperar hasta que la presión sistólica se aproxime a 80 mm Hg. En ese momento se deben administrar con cuidado bolos de pequeño volumen de sangre o plasma (250 a 500 ml) a fin de mantener la presión sistólica entre 80 y 90 mm Hg.

Las guerras en Medio Oriente favorecieron el empleo y la aceptación de la hipotensión permisiva. Este enfoque, además de seguro, puede ser muy beneficioso para los pacientes con lesiones penetrantes o romas.

No se sabe cuáles son los límites seguros de la hipotensión permisiva, pero la administración de un gran volumen de líquidos intravenosos antes de la detención quirúrgica de la hemorragia es peligrosa y no se debe efectuar.

Cirugía de reducción de daños

La cirugía de reducción de daños es una estrategia técnica para detener la hemorragia masiva.

Este enfoque prioriza la detención de la hemorragia y la reducción de la contaminación en la intervención quirúrgica inicial e implica dejar la cavidad abdominal con un cierre temporario y postergar todas las demás maniobras y reconstrucciones quirúrgicas para operaciones ulteriores.

A veces llamada “cirugía en varios tiempos”, esta intervención favorece la supervivencia en pacientes con las más graves lesiones y las mayores hemorragias. Algunos pacientes deben ser sometidos a operaciones sucesivas durante varios días a fin de evitar el traumatismo de una operación prolongada que implica una amplia hemorragia.

Entre cada operación el paciente estará en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se lo trata con atención a la reanimación, la resolución de la acidosis, el mantenimiento de la normotermia y la eliminación de la coagulopatía, habitualmente con el empleo de sedación y respiración asistida.

En las operaciones ulteriores se efectúa la reconstrucción quirúrgica definitiva según la tolerancia fisiológica del paciente y se cierra el abdomen en cuanto se completa la reconstrucción. Esta estrategia ha sido adoptada por centros traumatológicos de numerosos países, incluidos aquellos con recursos médicos adecuados.

En la actualidad se la considera la norma asistencial para los pacientes con las más graves lesiones sometidas a cirugía debido a hemorragia masiva. Su empleo atenúa directamente el círculo vicioso de hipotermia, acidosis y coagulopatía.

La operación siguiente se efectuará dentro de las 24 horas de finalizada la primera y cada operación ulterior se deberá efectuar dentro de las 24 horas de la anterior a fin de mejorar las posibilidades de cierre fascial primario. Los intentos quirúrgicos de cierre fascial primario se deben efectuar diariamente, ya que el examen físico no puede pronosticar cuando cerrará la fascia.

 

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